王 健(綜述)，俞 松(審校)

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 小兒矯形外科，貴州 遵義 563099)

兒童股骨頭缺血壞死的治療進展

王 健(綜述)，俞 松(審校)

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 小兒矯形外科，貴州 遵義 563099)

股骨頭壞死；兒童；髖關節(jié)疾病

兒童股骨頭缺血性壞死又稱為Legg-Cavle-Perthes病(簡稱Perthes病)，由 Legg(美國)、Calve(法國)、Perthes(德國)3位學者在1910 年相繼報道，是發(fā)生在兒童股骨頭局部的自愈性、自限性疾病。該病發(fā)病高峰為3～10歲, 4～8歲最常見，單側發(fā)病較多，男女發(fā)病比約為4∶1，是兒童較常見和重要的髖關節(jié)疾病。

雖然現(xiàn)在距發(fā)現(xiàn)Perthes病已有100多年的歷史，但對該病的真正病因尚不完全清楚, 研究認為可能與以下幾種因素有關：①血管發(fā)育異常及體位、外傷造成股骨頭血運障礙。②血液黏度的增高引起血管栓塞導致股骨頭缺血。③髖關節(jié)周圍病變可使關節(jié)腔內壓力增高，并影響股骨頭的血供。④股骨頭過度生長使自身受壓而引起缺血。⑤內分泌異常：有研究表明Perthes病患兒的生長介素A與同年齡的正常兒童相比，明顯下降[1]。甲狀腺素紊亂與此病也有一定的關系，股骨頭骨骺受累程度與血漿甲狀腺素水平成正相關[2]。⑥糖皮質激素及其受體：既往研究表明，長期使用糖皮質激素(GC)能夠引起成人的股骨頭缺血壞死。但是，GC是否能夠引起Perthes病，目前尚無定論。有研究認為GC可能在Perthes病病理發(fā)生過程中發(fā)揮作用，糖皮質激素與糖皮質激素受體結合，有可能導致Perthes病的發(fā)生、發(fā)展[3]。⑦其他Barker[4]研究發(fā)現(xiàn)該病與患兒的生活環(huán)境有關，同時也有研究表明Perthes病具有遺傳性。

臨床工作中對Perthes病有眾多的治療方法，但是由于對該病的病因、病理變化認識尚不完全，使得治療效果不太令人滿意。根據(jù)近年來文獻資料,現(xiàn)就其治療方法綜述如下。

1 非手術治療

1.1 無特殊治療 對于部分患兒，可暫不予處理，定期隨訪即可，如患兒髖部疼痛明顯，可口服抗炎藥物鎮(zhèn)痛，髖關節(jié)制動可減輕對髖關節(jié)的刺激從而減輕癥狀[5]。

1.2 保守治療 一般認為，保守治療適用于Catterall I～II型、Salter-Thompon A型、Herring A型以及發(fā)病年齡小于6歲的患兒[6]。目前常用的有臥床休息、牽引制動、石膏固定、支具矯正等方法治療。臥床休息及牽引制動可減輕髖關節(jié)的機械性刺激。支具矯正需將下肢外展40°～45°，內旋10°～15°或無內旋，支具不固定膝關節(jié)與踝關節(jié)，使患兒能夠借助拐杖行走，可使髖、膝關節(jié)自主活動，這不僅能夠使股骨頭包容均勻，壓力平衡，促進股骨頭生長發(fā)育及塑形，而且可促進關節(jié)滑液流動，確?；ぜ败浌堑臓I養(yǎng)，減少退行性病變的發(fā)生。支具治療期間每5個月左右復查一次，如發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，應停止支具治療，換用其他方法。支具治療簡便、安全，療效尚可，不足之處是治療時間較長。

1.3 中藥治療 中醫(yī)治療上主要以活血化瘀，補益肝腎為主。許多學者已研究證實中醫(yī)藥對Perthes病有良好的治療作用。林喬齡等[7]從1990年至2005年用成骨通絡丸配合皮牽引治療69例患兒，隨訪時間平均2年1個月，優(yōu)良率達94.87%。黃俊卿[8]采用壯元生骨丸為主配合牽引及手法推拿治療Perthes病180例患兒，取得較好的效果。李偉強等[9]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質與患兒的病情關系密切，認為Perthes病患兒體質分型主要以血瘀質及氣虛質為主，不同病理分型的患兒體質分型不同，這為患兒早期進行個體化治療提高中藥療效開拓了思路。然而中藥治療Perthes病的確切機制目前現(xiàn)尚不清楚，可待進一步探索研究。

1.4 高壓氧治療 高壓氧治療Perthes 病可能是通過以下幾個方面：①高壓氧可明顯促進毛細血管新生和骨質形成。②可提高血氧張力，增加氧含量，改善缺血組織的氧供。③可使吞噬細胞的活力增強，加快壞死骨組織的清除。此法療程必須充分，通常需要連續(xù)治療2～3個月，個別由激素引發(fā)的處于急性進展期的患兒治療時間可能更長，嚴格限制患肢負重也是治療成敗的重要因素[10]。吳生康等[11]在11年中對38例Perthes 病患兒采用單純高壓氧療法治療，目前治愈23例。夏榮剛等[12]以不負重高壓氧(250 kPa)連續(xù)面罩吸氧治療35例Perthes病患兒，平均治療169次，隨訪平均6年4個月，優(yōu)良率達85.7%，療效滿意。高壓氧治療Perthes病安全、無創(chuàng)傷，而應用于該病的報道并不多，效果尚需觀察。

1.5 西藥治療 近來越來越多的學者提出靜脈應用雙磷酸鹽治療 Perthes病。雙磷酸鹽類藥物的作用可能是通過各種直接或間接途徑對破骨細胞產生強大的抑制作用，使骨吸收受到抑制，進而可使股骨頭壞死的進程減慢。范猛等[13]研究發(fā)現(xiàn)唑來膦酸不但可使破骨細胞和成骨細胞的活動以及血管新生受到抑制，而且可保存骨量及股骨頭的形態(tài)，在一定程度上可預防股骨頭壞死塌陷。Little等[14]對股骨頭缺血性壞死的大鼠模型靜脈應用唑來膦酸，發(fā)現(xiàn)股骨頭骨密度明顯增加，股骨頭的形狀也有所改善。認為將這些結果轉化到 Perthes病患兒可能意味著畸形的股骨頭被修復并可減少手術干預。Fanord等[15]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)雙磷酸鹽修飾后的納米金不僅能夠抑制破骨細胞的增殖和活動而且可誘導破骨細胞凋亡，從而減慢股骨頭缺血性壞死的進程。Munns 等[16]研究發(fā)現(xiàn)兒童靜脈應用帕米膦酸，能提高骨強度及改善運動功能，但治療過程可抑制骨轉換，長期應用有可能增高骨脆性。因此，他們建議在兒童期應用帕米膦酸應謹慎。

目前對應用雙磷酸鹽類藥物治療Perthes病的療效、副作用等尚缺乏有力的證據(jù)，還需要對其做進一步研究。

2 手術治療

普遍認為手術治療主要適用于有臨床危象征( 髖關節(jié)疼痛、功能受限)、Catterall II～III 期以上、Herring C型、髖關節(jié)半脫位、年齡大于 6歲的患兒。包括包容手術與非包容手術，目前手術指征及手術方法選擇還存在異議，但治療觀點可概括為以下四類：①改善股骨頭的血液循環(huán)。②增加股骨頭的包容。③降低關節(jié)和骨內壓。④減少股骨頭的壓迫。

2.1 非包容手術 主要包括以下四種術式：①開窗減壓術。②血管植入術。③滑膜切除術。④帶肌蒂、血管蒂骨瓣移植術。近來關節(jié)鏡技術和介入治療的發(fā)展為微創(chuàng)治療提供了新的參考。

2.1.1 開窗減壓術 多為經(jīng)股骨頸開窗減壓，清除原有死骨并原位行自體骨移植治療Perthes 病。此種方法解決了單純減壓不能夠徹底清除死骨的問題而且降低了開窗減壓處骨折發(fā)生的可能性。馬達等[17]對29例患兒行經(jīng)開窗減壓術, 隨訪8～64個月，療效滿意。

2.1.2 血管植入術 血管植入術是在股骨頭頸交界處鉆孔，將血管植入，從而增加頭骺的血運。然而有學者研究發(fā)現(xiàn)血管植入術并不能有效增加頭骺的血液供給，因該手術部位主要在骨骺板的股骨頸側，由于骺板血運屏障的阻礙及股骨頭骺血運不相通，因此頭骺血運并沒有增加[18]。

2.1.3 滑膜切除術 在1981年由邸建德最早報道，認為該術式可增加股骨頭的血運，同時可加快壞死組織的吸收。然而有學者發(fā)現(xiàn)切除髖關節(jié)滑膜后實驗動物的股骨頭血運并未增加，并且關節(jié)軟骨出現(xiàn)了退行性改變。符氣禎等[18]采取不同的手術方式對134例(137髖)股骨頭無菌性壞死進行治療，結果顯示單純滑膜切除組療效最差，并有2例患兒出現(xiàn)髖關節(jié)內翻位骨性強直。認為該手術方式除不能有效促進股骨頭的修復外，還可能增加關節(jié)損傷，甚至出現(xiàn)強直。

2.1.4 關節(jié)鏡手術 特點是與傳統(tǒng)手術相比其操作方便快捷、手術視野清晰、出血少、損傷小、瘢痕小。朱明等[19]于2005至2009年對39例病情處于Ⅰ、Ⅱ期的Perthes病患兒進行關節(jié)鏡下髖關節(jié)減壓、部分滑膜切除治療，隨訪7個月至2年，優(yōu)良率達 82.05%，療效滿意。為臨床治療Perthes病開辟了一條新途徑。

2.1.5 介入治療 是一種微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、安全、有效、并發(fā)癥少等特點，其原理是通過特殊導管將溶栓、擴管等藥物直接注入股骨頭供血動脈內，疏通微血管，改善股骨頭血供，增加側支循環(huán)，從而加速死骨吸收及新骨再生[20]。陳輝等[21]對26例患兒采取介入治療后，患兒疼痛癥狀明顯減輕和減輕者24例，14例跛行明顯改善，髖關節(jié)運動功能已恢復，療效滿意。治療過程需注意操作方法及用藥方式，如過分超選擇插管不當或是選擇高濃度造影劑，均極易損傷血管壁，進而使股骨頭的血供減少，從而影響手術效果。

2.1.6 帶肌蒂、帶血管蒂骨瓣移植術 該手術通過清除死骨，降低關節(jié)腔內壓力，重建股骨頭血運并在壞死區(qū)域植入大量的成骨效應細胞，進而加速新骨形成。張繼東等[22]采用帶旋股外側血管升支髂骨膜植入治療Perthes病患兒26例，隨訪1.5年以上，優(yōu)良率達92.3 %。此類手術目的是想增加頭骺的血供,但目前Perthes病的病因尚不完全清楚，是頭骺的供血不足或是脈血回流受阻引起,還是其他原因仍需進一步研究，在此情況下采取這種手術方式值得探討。

2.2 包容手術 主要針對病情處于Herring C 型、Salter B 型、Catterall III～IV 型，發(fā)病年齡大于 8 歲以及有臨床危象的患兒。常用手術方式有股骨上端內翻截骨術、Chiari骨盆截骨術、Salter骨盆截骨術等。各種術式目的都是為了獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容[23]。

2.2.1 內翻截骨術 常用手術方式有股骨上端內翻截骨術，此外可同時應用旋轉截骨術。手術目的是通過截骨增加股骨頭在髖臼內的包容。該術式優(yōu)點在于截骨在關節(jié)外進行，不影響原有關節(jié)功能，同時截骨后周圍血管增生，有利于頭骺的修復。不足之處是截骨后患兒肢體出現(xiàn)暫時性不等長，隨患兒的生長頸干角會有所變小，如果術中損害骺板或是過度內翻截骨在發(fā)育過程中未能得到自行矯正，則患兒可能出現(xiàn)永久性患肢短縮，也可能同時出現(xiàn)暫時性或是永久性髖外展乏力。李貴求[24]對40例患兒進行股骨上段內翻截骨術，隨訪時間平均7年，優(yōu)良率達87.5%，效果滿意，認為截骨角度以18度左右為佳。Beer等[25]對43 例Perthes病患兒行股骨近端截骨術治療， 36 例獲得了滿意的效果。而Castaeda 等[26]回顧性分析了121例Perthes病患兒，將股骨內翻截骨術(73例)與非手術治療(48例)進行比較，結果發(fā)現(xiàn)兩種治療方法無顯著差異，認為股骨近端截骨術治療并不能顯著改善結局，主要是手術加重了患肢短縮引起的跛行。

目前雖然大多數(shù)學者認為該手術方式是非常好的治療方法，但在如何確定需要內翻的角度以及如何判斷股骨近端內翻截骨術對具體的患兒是否有效等方面仍存在問題，需進一步研究。

2.2.2 Chiari骨盆截骨術 通過內移截骨改變股骨頭的外側覆蓋，使病變股骨頭全部容納在髖臼內，這樣不僅有利于壞死部位股骨頭修復磨造，而且可使半脫位股骨頭盡量恢復同心圓關系[27]。該術式適于年齡較大、骨骺突出指數(shù) >20%、頭臼不對稱并伴髖關節(jié)明顯疼痛以及股骨頭畸形嚴重的患兒。較多的學者發(fā)現(xiàn)采用Chiari骨盆截骨術術后存在新的髖臼不夠光滑平整、髖臼的弧度不滿意和下肢短縮等問題。王西迅等[28]對19例19髖晚期Perthes 病患兒采用改良Chiari骨盆截骨術進行治療，隨訪療效滿意，改良 Chiari 骨盆截骨術不僅可以增加股骨頭的包容，改善髖關節(jié)功能，而且可以延長患肢，治療和預防患肢短縮。易申德等[29]通過對 83 例患兒進行治療，發(fā)現(xiàn)改良 Chiari 骨盆截骨術療效優(yōu)于其他治療組。改良術式除在增加頭骺覆蓋率，恢復股骨頭骺形狀及頭臼同心圓關系方面取得較好的效果外,在避免發(fā)生扁平髖及短縮髖方面效果也較為理想。

2.2.3 Salter骨盆截骨術 其原理是通過對髂骨的旋轉截骨改變髖臼窩的方向，增加對股骨頭前外側的覆蓋，改善股骨頭的包容。赫榮國等[30]對16例采用Salter骨盆截骨治療Perthes病患兒進行追蹤觀察，其中12例平均隨訪時間10年3個月，效果滿意，認為該術式不但可使股骨頭獲得良好的塑形及恢復與其髖臼匹配關系,而且可避免術后早期骨性關節(jié)炎的發(fā)生。許益文等[31]認為單純采用Salter骨盆截骨對于年齡>6歲、恥骨聯(lián)合活動性差、股骨頭需要更好覆蓋面的患兒治療較為困難，其治療組通過采用三聯(lián)截骨治療兒童Perthes病獲得較好的優(yōu)良效果(86.2%)。

2.2.4 其他 Kim等[32]采用股骨外翻截骨治療25例(25髖)患兒，平均隨訪時間6年3個月，所有患兒股骨頭形狀均有所改善，認為外翻截骨可使處于碎裂期的畸形的股骨頭更好的適應髖臼。Sarassa 等[33]、Javid 等[34]認為對年齡較大、股骨頭變形嚴重者，可采用Salter 截骨與股骨近端內翻截骨聯(lián)合手術治療，聯(lián)合手術可使各自的優(yōu)點得到充分發(fā)揮、缺點受到最大限制。Pecquery等[35]對21例患兒采用髖臼擴大成形術治療，認為與股骨近端截骨術、骨盆截骨術同樣有效，但髖臼擴大成形術術后并發(fā)癥少，同時該術式不改變股骨、骨盆的自身結構和外形，對后期的關節(jié)置換術影響也小。Vukasinovic 等[36]、Wenger 等[37]采用骨盆三聯(lián)截骨術治療Perthes 病，也取得了滿意的效果。

目前包容手術方式眾多，但尚沒有一種最好的治療Perthes 病的方法。合適的治療方案應根據(jù)患兒的年齡、X 線表現(xiàn)等制定。無論選擇何種包容術式，若出現(xiàn)反復疼痛發(fā)作或關節(jié)活動功能喪失，必須立即采取有效措施并重新對包容進行評估。

3 展望

對于Perthes 病的治療，無論采取何種治療方式均無法避免髖關節(jié)功能出現(xiàn)障礙。因此明確致病因素并積極采取相應的治療措施是目前亟需解決的問題。近期研究表明死亡受體通路可能在兒童股骨頭缺血壞死的凋亡過程中發(fā)揮主要調控作用，雖然目前尚無明確定論，但仍值得關注。

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貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對象專項資金(NO:黔科合人字(2011)31) 。

俞松，男，博士，教授，碩士生導師，研究方向：小兒血管瘤，E-mail:yusongabc@126.com。

R726.8

A

1000-2715(2013)05-0495-05

[收稿2013-07-06;修回2013-08-10]

(編輯：王福軍)