胡正雄 張 浩 陳 斌 曾 隱 張智文 羅廷虎 羅亞剛 畢 銳 侯建剛

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南個(gè)舊 661000

隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷致上肢肢體完全離斷的病例不斷出現(xiàn)，其中復(fù)雜性完全離斷上肢常伴有廣泛的血管、神經(jīng)、肌肉肌腱及皮膚軟組織等嚴(yán)重?fù)p傷，臨床處理比較棘手，手術(shù)難度大。為探討復(fù)雜性完全離斷上肢再植的適應(yīng)證、技術(shù)改進(jìn)方法和功能康復(fù)措施，2009年10月—2012年4月對(duì)該院21例復(fù)雜性完全離斷上肢運(yùn)用創(chuàng)傷顯微外科技術(shù)，快速有效的清創(chuàng)、簡(jiǎn)單有效的骨折復(fù)位固定及血管神經(jīng)顯微修復(fù)處理，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的復(fù)雜性完全離斷上肢患者21例。其中，男18例，女3例；年齡12～46歲，平均33歲；絞扎傷5例，刀砍傷7例，電鋸傷1例，車禍卡壓傷8例。傷情程度均為完全離斷，創(chuàng)面不整齊，污染較重，伴有廣泛血管神經(jīng)肌腱損傷。離斷部位：肘關(guān)節(jié)平面及以上7例，前臂9例，腕關(guān)節(jié)平面4例，斷掌1例。合并傷：顱腦外傷3例，胸部外傷5例，失血性休克11例。缺血時(shí)間在0.5～8 h 以內(nèi)者19例，在8 h 以上者2例，平均4.6 h。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后，一組醫(yī)生積極補(bǔ)液、抗炎、對(duì)癥治療和處理合并傷，對(duì)伴有休克者積極抗休克治療，對(duì)伴有其他外科情況者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理；另一組醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)室對(duì)患者離斷肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行清創(chuàng)處理，切除一切失活組織，解剖出需吻接的血管、神經(jīng)、肌腱并進(jìn)行標(biāo)記，先在肉眼直視下操作1 遍，然后再使用顯微鏡進(jìn)行處理，清創(chuàng)標(biāo)記完畢后，低溫環(huán)境下保存。患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉成功后，我們對(duì)完全離斷肢體近端用同樣方法進(jìn)行清創(chuàng)，標(biāo)記出需吻接的血管、神經(jīng)、肌腱。確保創(chuàng)面清創(chuàng)徹底后，先行離斷肢體骨折復(fù)位固定，對(duì)組織缺損較大者行一定長(zhǎng)度短縮截骨，采用快速、簡(jiǎn)單、有效固定骨骼，對(duì)斷掌、腕關(guān)節(jié)離斷者行交叉克氏針固定；對(duì)上臂離斷者用鋼板螺釘固定；對(duì)前臂離斷者采用外固定支架固定或鋼板螺釘固定。然后縫合血管床的肌肉組織后立即吻合血管，血管長(zhǎng)度缺損較大者取同側(cè)大隱靜脈移植,應(yīng)用無損傷血管縫合線在顯微鏡下先吻合一條動(dòng)脈及靜脈，放松血管夾讓肢體恢復(fù)供血，然后再縫合第二組血管，保持動(dòng)靜脈比例為1∶2。保證肢體遠(yuǎn)端供血通暢后再縫合肌腱、神經(jīng)及其它軟組織，對(duì)神經(jīng)缺損的病例行腓腸皮神經(jīng)移植修復(fù)，對(duì)伴有皮膚缺損者采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣或肌肉覆蓋血管神經(jīng)。吻合血管時(shí)均采用兩定點(diǎn)縫合法，使用9-0、10-0 無損傷線縫合?？p合神經(jīng)時(shí)采用8-0、9-0 無損傷線間斷縫合神經(jīng)外膜。對(duì)缺血時(shí)間超過8 h 的2例上臂完全離斷患者術(shù)中行深筋膜切開減壓，預(yù)防術(shù)后腫脹和肌肉攣縮。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗炎、抗痙攣藥物，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后5～9 d 進(jìn)行肢體局部按摩消腫和手指被動(dòng)功能活動(dòng)，2次/d，輔以中頻、激光等物理治療，改善再植肢體的血液循環(huán)、減輕腫脹、防止術(shù)后肌腱粘連。術(shù)后10～14 d 開始以主動(dòng)鍛煉為主，4次/d。對(duì)肌腱粘連嚴(yán)重的病例二期進(jìn)行松解術(shù)處理。

2 結(jié)果

該組21例中，1例術(shù)后發(fā)生血管危象致肢體壞死，其余20例再植肢體順利成活，其中1例采用一期愈合，患者上臂離斷的病例術(shù)后發(fā)生拇、中指部分壞死，成活率95.2%。二期通過游離植皮覆蓋創(chuàng)面4例，游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面2例，7例行肌腱松解術(shù)。經(jīng)過6個(gè)月～2年隨訪，患者成活肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能均有一定恢復(fù)。說明術(shù)前全面評(píng)估手術(shù)條件，術(shù)中穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征，減少肢體缺血時(shí)間，采用復(fù)雜性完全離斷上肢再植術(shù)，術(shù)后妥善處理等措施能取得較好的臨床療效。該組功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]：優(yōu)11例，良6例，差3例，優(yōu)良率85.0%。

3 討論

復(fù)雜性完全離斷上肢再植手術(shù)是顯微外科的常見手術(shù)之一。不可控制的局部性感染、不可恢復(fù)性的肢體血液循環(huán)障礙是造成手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。近年臨床報(bào)告數(shù)據(jù)顯示復(fù)雜性完全離斷上肢的截肢率高達(dá)65%[2]。在搶救生命的同時(shí)如何提高肢體成活率，減少并發(fā)癥是顯微外科值得深入探討的話題。所以，行復(fù)雜性完全離斷上肢再植手術(shù)前須全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)后及肢體功能恢復(fù)狀況。

3.1 評(píng)估手術(shù)條件

該組21例患者均為高能量機(jī)械性損傷，傷口創(chuàng)面大，受傷機(jī)制復(fù)雜多樣，伴有不同程度的多發(fā)傷，生命體征不穩(wěn)定。須進(jìn)行系統(tǒng)性體格檢查，了解患者生命體征狀況及全身重要器官有無損傷和損傷程度。評(píng)估術(shù)前缺血時(shí)間、局部傷口血管挫傷程度，軟組織挫傷的大小、程度，肢體縮短狀況。血管大段挫傷以及大腿局部挫傷指征從嚴(yán)，避免大量毒素吸收引起敗血癥。其次，須把握手術(shù)再植時(shí)機(jī)，張巍等[3]報(bào)道復(fù)雜性完全離斷上肢缺血時(shí)間＜6 h 的截肢率為6.5%，＞6 h 的截肢率為35%。該組術(shù)前平均缺血時(shí)間4.6 h，與上述條件大致適應(yīng)。

3.2 穩(wěn)定生命體征，減少肢體缺血時(shí)間

該組患者斷肢創(chuàng)面復(fù)雜多樣，確保生命安全前提下行復(fù)雜性完全離斷上肢再植手術(shù)，建立多條靜脈通道，糾正休克，改善全身血液循環(huán)狀況。補(bǔ)充血容量，避免使用升壓藥物，防止出現(xiàn)外周血管收縮所致吻合口不暢。

徹底清創(chuàng)，控制感染。感染不僅引起傷口愈合障礙，也可致使再植肢體血流供應(yīng)障礙，回流受阻。該組1例采用一期縫合，致使傷口感染誘發(fā)上臂離斷的病例術(shù)后發(fā)生拇、中指部分壞死。徹底清創(chuàng)有助于控制感染，促進(jìn)肢體再植成功和肢體功能恢復(fù)。

3.3 術(shù)后處理

復(fù)雜性肢體完全斷離存在多發(fā)傷，術(shù)前缺血時(shí)間較長(zhǎng)。局部性軟組織挫傷，患者術(shù)后容易產(chǎn)生毒素吸收癥狀，損傷心、肝、脾、肺、腎等重要器官。肢體出現(xiàn)不可逆性血液供應(yīng)障礙時(shí)應(yīng)果斷截肢[4]。合并內(nèi)出血患者須及時(shí)使用抗凝藥穩(wěn)定出血癥狀。嚴(yán)重創(chuàng)傷可誘使機(jī)體免疫力下降，局部傷口感染幾率增大，傷口一期縫合體液滲出多，須及時(shí)換藥[5]。注意術(shù)后外源性傷口感染，重點(diǎn)觀察末梢血運(yùn)狀況，包括再植肢體的皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象。該組1例術(shù)后早期發(fā)生血管危象，于第8 天截除再植肢體，術(shù)后傷口愈合，預(yù)后恢復(fù)良好。

機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后，患者精神緊張、出血、疼痛等因素作用，容易誘使纖維蛋白應(yīng)激性升高，干擾血凝系統(tǒng)和抗血凝系統(tǒng)平衡，出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，增加復(fù)雜性完全離斷上肢再植手術(shù)失敗率[6-7]。因此，建議對(duì)復(fù)雜性完全離斷上肢再植手術(shù)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，但通過該組實(shí)踐研究證明，認(rèn)真評(píng)估手術(shù)條件，迅速穩(wěn)定生命體征，則施行復(fù)雜性完全離斷上肢再植手術(shù)是安全的。

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