蘇 芳

廣西省南寧市第三人民醫(yī)院，廣西南寧 530003

產(chǎn)婦分娩時經(jīng)常會出現(xiàn)持續(xù)性以及難以忍受的疼痛，此種疼痛不僅使產(chǎn)婦感到煩躁以及痛苦，而且對分娩過程中的胎兒造成不利影響。因此，在產(chǎn)婦分娩時實施鎮(zhèn)痛措施是十分重要的。目前，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）是公認為鎮(zhèn)痛效果最好的麻醉，在我國得到了廣泛應用。下面就對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生機制、對母體以及胎兒的影響；腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯的操作方法、用藥選擇以及用藥方法、對產(chǎn)程以及宮縮的影響、產(chǎn)生的不良反應以及在妊娠高血壓疾病孕婦分娩中的應用前景進行綜述?，F(xiàn)報道如下。

1 分娩疼痛產(chǎn)生機制

分娩疼痛產(chǎn)生的機制比較復雜，不同的產(chǎn)程階段的疼痛具有不同的特點：①第一產(chǎn)程的疼痛主要來自子宮體的規(guī)律性收縮以及子宮下段的擴張。當處于潛伏期時，子宮壓力較小，子宮收縮強度小，疼痛通過T10～T12節(jié)段傳入脊髓。一旦進入到活躍期，官腔內(nèi)壓力升高，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，子宮壁血管一時性閉塞，使組織缺血缺氧，近半數(shù)的產(chǎn)婦疼痛以腰部為主，有時放射到髂部和骶部，當宮頸擴張至7～8 cm時[1]，疼痛最為劇烈。②第二產(chǎn)程的疼痛主要來源于陰道、會陰的膨脹以及子宮的持續(xù)性收縮。由陰部神經(jīng)傳入S2～S4脊髓節(jié)段，此時的疼痛可以定位為銳痛。③第三產(chǎn)程的疼痛相對于前兩產(chǎn)程而言，得到了顯著減輕。

2 分娩疼痛對母體以及胎兒的影響分析

①心血管系統(tǒng)的孕婦心排血量對活動的反應與未孕婦女相比，較為明顯。這主要是因為心排血量以及收縮壓的升高會增加心臟負荷，患有心臟病或者原發(fā)性高血壓、重度貧血的產(chǎn)婦，就會導致病情的進一步惡化，從而影響自身健康；②呼吸系統(tǒng)孕婦在分娩時產(chǎn)生的疼痛可能會導致過度通氣，降低血液中動脈血二氧化碳分壓；若孕婦有低碳酸血癥，分娩疼痛就會導致短暫的慢通氣，降低血液中動脈血氧分壓，當動脈血氧分壓值＜70 mmHg時[2]，胎兒的動脈血氧值也會降低，胎兒就會面臨生命危險。③其他方面的分娩疼痛也會誘發(fā)神經(jīng)興奮，從而母體的新陳代謝以及氧氣消耗量，降低胃腸動力等。都會對母體帶來一定的副作用，影響產(chǎn)程的進展。

產(chǎn)婦在分娩過程中，周期性的子宮收縮達到高峰時，會減少間歇性絨毛間血流量，從而導致胎盤氣體交換量減少；加上分娩帶來的疼痛，致使產(chǎn)婦過度換氣，降低母體血紅蛋白攜氧量，胎盤氣體交換量在此基礎上更加減少。另外，母體分娩中消耗過多的體力，就會出現(xiàn)代謝性酸中毒現(xiàn)象，這些因素都會危機胎兒生命。

3 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的操作方法

腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）的操作方法主要有兩種，分別為單間隙法以及兩間隙法。目前最為流行的是采用單間隙法中的針套針法，其操作方法為：首先產(chǎn)程進入活躍期時，建立液體通路，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位；然后，選擇L3～L4或L4～L5脊椎間隙，采用17～18 號Tuohy 針行硬膜外腔穿刺[3]；隨后，在確定針尖已經(jīng)在硬膜外腔后采用25 號Sprotte 針通過Tuohy 針腔行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；確認有清澈的腦脊液流出后，注入局部麻醉藥；最后，退出腰麻針。

4 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的用藥選擇

4.1 局部麻醉藥

局部麻醉藥物對于減輕身體疼痛有著顯著的效果，尤其是對于第一產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程的孕婦。現(xiàn)有的局部麻醉藥主要有羅哌卡因和布比卡因，羅哌卡因的脂溶性低于布比卡因，是第一個人工合成的純單一s型映相體的局麻藥，對心血管產(chǎn)生的不良反應明顯低于布比卡因[4]。在臨床中，羅哌卡因的藥理性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用較低，同時阻滯時間長，對子宮血流沒有明顯的影響，加上麻醉效果好，因此，在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應用前景比布比卡因好。

4.2 阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥

阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥具有鎮(zhèn)痛時間長以及不會發(fā)生低血壓等現(xiàn)象，在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程中得到廣泛應用。由于在第二產(chǎn)程中，單獨鎮(zhèn)痛效果不佳，因此，采用局麻藥聯(lián)合阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥已經(jīng)成為腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯的主要方法。將兩種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用能夠彌補單用阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛不強的缺點，同時也能夠減少局麻藥的用量，對產(chǎn)婦身體的不良反應小。已經(jīng)國外學者已經(jīng)證實了這一觀點[5]，將脂容性阿片類藥(芬太尼)和水溶性阿片類藥嗎啡及局麻藥聯(lián)合使用，明顯的延長了陣痛時間，同時不良反應也較小。

4.3 其他藥物

α2受體激動劑可樂定，其鞘內(nèi)給藥無呼吸抑制于運動神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮對母兒無不可逆的不良影響，但低血壓發(fā)生較多。于局麻藥和阿片類藥物符合運用時能延長鎮(zhèn)痛時間。咪達唑侖用于鞘內(nèi)可起到協(xié)同作用，其安全性和優(yōu)越性有待進一步證實。

5 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯對產(chǎn)程以及宮縮的影響

5.1 第一產(chǎn)程

使用分娩鎮(zhèn)痛能使疼痛明顯減輕，夠保證產(chǎn)婦充分的休息和進食，為第二產(chǎn)程的分娩蓄積精力。Chen 等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)在第一產(chǎn)程早期應用分娩鎮(zhèn)痛，第一、二產(chǎn)程持續(xù)時間和分娩方式、Apgar 評分、嬰兒血氣分析等指標與未應用分娩鎮(zhèn)痛者無明顯差異；單祥英等認為在潛伏期即開始使用藥物分娩鎮(zhèn)痛，宮頸擴張加速，第一產(chǎn)程明顯縮短。

5.2 第二產(chǎn)程

當宮口開8～9 cm時關閉鎮(zhèn)痛泵，保持第二產(chǎn)程無鎮(zhèn)痛狀態(tài)，宮縮時產(chǎn)婦能積極主動屏氣用力，第二產(chǎn)程顯著縮短。雖然第二產(chǎn)程在無鎮(zhèn)痛狀態(tài)，但仍能保持產(chǎn)道松弛，可滿足陰道助產(chǎn)要求。嚴重的產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷減少?？梢姷谝划a(chǎn)程恰當使用藥物分娩鎮(zhèn)痛，將更利于胎兒的安全性和產(chǎn)婦分娩舒適性的要求。如第一產(chǎn)程未及時停藥，因藥物分娩鎮(zhèn)痛對神經(jīng)的阻滯作用，在一定程度上可使胎位異常率增高，第二產(chǎn)程延長。

5.3 第三、四產(chǎn)程

研究顯示，應用藥物性分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)后2 h 內(nèi)出血量，產(chǎn)后首次自主排尿和肛門排氣時間均與未行藥物分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦差異無統(tǒng)計學意義，新生兒的Apgar 評分及15 min、2 h NAcs 評估及吸吮力與未行藥物分娩鎮(zhèn)痛分娩的新生兒差異無統(tǒng)計學意義。產(chǎn)婦乳汁分泌主要由于垂體泌乳素、糖皮質(zhì)激素、雌激素等對乳腺細胞上泌乳素受體的作用[7]。而泌乳素分泌主要與哺乳有關，哺乳刺激泌乳素分泌增加。應用藥物分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中能得到休息，產(chǎn)后能有精力進行母嬰喂養(yǎng)。因此分娩鎮(zhèn)痛有利于提高母乳喂養(yǎng)成功率。

6 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的副作用

①引起低血壓。產(chǎn)生低血壓的主要原因為交感神經(jīng)滯導致血管擴張以及低血壓綜合征等，對其副作用應讓孕婦取左側(cè)臥位，加快輸液量，若有必要可以采用血管收縮藥物，例如：甲氧胺、麻黃堿等；②引起頭痛。據(jù)相關文獻報道，腰麻針的直徑越小，頭痛的發(fā)生率越高。與傳統(tǒng)的腰麻針相比，頭痛發(fā)生率明顯降低；③抑制呼吸。是最為嚴重的并發(fā)癥，鞘內(nèi)注射芬太尼所導致的呼吸抑制往往較為迅速，其發(fā)生率約為0.01%～0.1%[8]，因此，因此任何接受CSEA 的患者在蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物后，均需監(jiān)測其呼吸功能20 mim 以上；④引起胎心減慢。最近國外學者報道[9]，鞘內(nèi)注射10 μg 舒芬太尼約有15%的孕婦發(fā)生胎心減慢現(xiàn)象，這種現(xiàn)象往往會自我調(diào)整，并不伴隨著母體血壓下降。引起胎心減慢的主要原因為：交感神經(jīng)阻滯以及疼痛減輕都能夠降低血壓，從而發(fā)生胎心減慢；另外一方面，使用麻醉之后，母體疼痛減輕，母體血中的茶酚胺就會突然下降，從而增加子宮張力，加大宮腔內(nèi)的壓力，致使胎心減慢。因此，對于此種現(xiàn)象，在使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯之后，必須嚴密監(jiān)視胎心變化情況；⑤其他副作用。產(chǎn)婦會出現(xiàn)惡心、嘔吐以及皮膚瘙癢等癥狀，針對此種癥狀，需要對癥處理，癥狀會消失。一般情況下，不會影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。

7 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯在妊娠高血壓疾病孕婦分娩中的應用前景

目前尚缺乏大樣本的研究，但有部分研究表明[10]，CSEA 應用于妊娠合并心臟疾病孕婦分娩，可以降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]原因如下：①通過交感神經(jīng)阻滯、疼痛的減輕，抑制小血管痙攣，引起血管擴張，降低產(chǎn)時子癇的發(fā)生率；②同時血管擴張使得回心血量降低，收縮壓下降，心臟負荷減輕。而冠狀動脈擴張增加心肌的血液供應，心收縮力增強。從而降低妊娠合并心臟疾病的孕婦分娩過程中發(fā)生心衰及嚴重心律失常的風險。

綜上所述，在分娩鎮(zhèn)痛中使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯時，應時刻檢測孕婦的血壓、呼吸以及胎兒的心律情況，隨時了解產(chǎn)婦的宮縮狀態(tài)，密切關注產(chǎn)婦的不良反應以及產(chǎn)程進展，將不良反應降低到最低。由于國內(nèi)技術(shù)以及人們觀念的制約，分娩鎮(zhèn)痛的開展是一個漫長的過程，其中存在的問題還需要進一步的完善。

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