陳 衛(wèi)

（河南省駐馬店第一人民醫(yī)院 心胸外科，河南 駐馬店 463000）

食管癌經(jīng)由左胸頸入路食管床胃-食管頸部吻合術(shù)的臨床研究

陳 衛(wèi)

（河南省駐馬店第一人民醫(yī)院 心胸外科，河南 駐馬店 463000）

目的 研究食管癌經(jīng)由左胸頸入路食管床胃-食管頸部吻合術(shù)的臨床療效。方法 為我院2011年5月至2013年1月確診并收治的食管癌患者實(shí)施以胃經(jīng)食管床、主動(dòng)脈弓后上提至頸部進(jìn)行胃-食管吻合的食管癌根治術(shù)。結(jié)果 本次研究所有患者均手術(shù)成功，手術(shù)過程中死亡病例，術(shù)后經(jīng)胃鏡檢查無癌灶殘留病例，未發(fā)生并發(fā)癥且康復(fù)出院者47人。8名發(fā)生并發(fā)癥的患者中，2人為急性呼吸道梗阻、1人胃排空功能障礙、2人為乳糜胸、2人發(fā)生頸部吻合口瘺、1人發(fā)生急性呼吸衰竭并實(shí)施無創(chuàng)通氣治療，均在未進(jìn)行2次手術(shù)的前提下單純應(yīng)用內(nèi)科治療而最終康復(fù)出院。結(jié)論 食管癌經(jīng)由左胸頸入路食管床胃-食管頸部吻合術(shù)其臨床療效確切，且其術(shù)后發(fā)生反流性食管炎、胸內(nèi)吻合口瘺的幾率均非常小，故極大地改善了食管癌患者的生活質(zhì)量，值得推廣臨床。

食管癌；胃-食管頸吻合術(shù)；外科

當(dāng)前，食管癌的外科治療方案已經(jīng)十分成熟，而可遴選的外科術(shù)式花樣繁多。而最常用的術(shù)式有二，一是經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)食管-胃弓上吻合術(shù)、二是頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)[2]。不同的術(shù)式針對(duì)不同的病灶情況和不同的解剖學(xué)環(huán)境有著不同的應(yīng)用優(yōu)勢。我院近年來深化外科術(shù)式改革，開展了食管癌根治術(shù)的外科術(shù)式遴選專項(xiàng)研究，以胃經(jīng)食管床、主動(dòng)脈弓后上提至頸部進(jìn)行胃-食管吻合的食管癌根治術(shù)，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例樣本均為我院2011年5月至2013年1月確診并收治的食管癌患者，所有患者均經(jīng)由胃鏡活檢及病理學(xué)檢查確診，合計(jì)55人。其中男29人、女26人、年齡在34～76歲之間，平均（51.6 ±8.3）歲。按照癌灶生長位置劃分，4人系上段食管腫瘤、31人系中段食管腫瘤、20人系下段食管腫瘤。按照病理學(xué)（TNM）分期劃分，8人系Ⅰ期、14人為Ⅱa期、17人即Ⅱb期、11人系Ⅲ期、5人為Ⅳ期。按照癌灶性質(zhì)劃分，49人系鱗狀細(xì)胞癌、4人為腺癌、1人系小細(xì)胞未分化癌。

1.2 研究方法

切口選取左胸后外側(cè)第六肋間為入路點(diǎn)而進(jìn)入胸腔，首先將食管無論其正?；虿∽兙鶎?shí)施游離，同時(shí)掃清所有可見食管淋巴結(jié)，鎖定食管癌灶后，于瘤體下緣6cn出切斷賁門、且將賁門殘端鎖閉。而后將弓上三角胸膜切開，開放左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣以抻出食管。而后，實(shí)施牽引標(biāo)記線縫合于胃底最高點(diǎn)大、小彎側(cè)，將胃上提越過食管床及主動(dòng)脈弓后并置于頸部。預(yù)處理完畢后即實(shí)施胃-食管吻合術(shù)，首先選定胃漿肌層和食管吻合口后壁，縫合其左中右接口，每口1針。而后遴選待吻合口中點(diǎn)，在其并排牽引線間作胃吻合口切開，把胃底圓形胃壁組織切除，胃底吻合口口徑應(yīng)比食管殘端略大，對(duì)后壁和前壁兩側(cè)實(shí)施間斷內(nèi)翻縫合，應(yīng)用外翻縫合前壁中央，于腔外進(jìn)行縫線打結(jié)。而后進(jìn)行2cm深度的吻合口包埋于前壁食管層與胃漿肌層間。末了為了把胃體略微上提，弓上三角胸膜處再進(jìn)行3針縫合以連接胃壁發(fā)揮上提作用，這樣吻合口張力可大大削弱。部分患者則通過縫合弓下胃壁及與縱隔結(jié)締組織來減輕吻合口張力。

2 結(jié) 果

本次研究所有患者均手術(shù)成功，手術(shù)過程中死亡病例，術(shù)后經(jīng)胃鏡檢查無癌灶殘留病例，未發(fā)生并發(fā)癥且康復(fù)出院者47人。8名發(fā)生并發(fā)癥的患者中，2人為急性呼吸道梗阻、1人胃排空功能障礙、2人為乳糜胸、2人發(fā)生頸部吻合口瘺、1人發(fā)生急性呼吸衰竭并實(shí)施無創(chuàng)通氣治療，均在未進(jìn)行2次手術(shù)的前提下單純應(yīng)用內(nèi)科治療而最終康復(fù)出院。

3 討 論

在西方胸外科領(lǐng)域，食管癌微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)十分成熟，而我國由于醫(yī)療條件、醫(yī)療科技及醫(yī)資力量的限制，內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式尚未成為主流普及的術(shù)式。不過，術(shù)式技巧及創(chuàng)傷相對(duì)較小的經(jīng)由左胸頸入路食管床胃-食管頸部吻合術(shù)在國內(nèi)的普及則非常廣泛。而本次研究即應(yīng)用該術(shù)式進(jìn)行食管癌治療，效果明顯。

3.1 食管次全切除術(shù)在食管癌的應(yīng)用價(jià)值：食管次全切除術(shù)在臨床上可徹底全面清除癌灶，實(shí)施食管-胃頸部吻合后，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率極低。而臨床上，原則上食管癌患者一經(jīng)確診均應(yīng)實(shí)施食管次全切除頸部吻合術(shù)[2]，理由如下：①食管上皮不典型增生在臨床上即被認(rèn)為是癌前病變，而已確診食管癌者其整個(gè)食管上均有潛在的食管上皮不典型增生，若不切除徹底，殘余食管有極高風(fēng)險(xiǎn)在未來因殘余的上皮細(xì)胞不典型增生繼續(xù)發(fā)展而形成癌灶。②食管癌其病灶多分散而并無解剖位置的連續(xù)性，僅對(duì)癌灶外觀顯著的食管進(jìn)行切除，有極高風(fēng)險(xiǎn)遺漏剩余看似無恙食管內(nèi)潛伏的原位癌。③使切緣癌殘留率降至最低。④該術(shù)式上提胃至頸部進(jìn)行吻合，路徑通常，且胃體下十二指腸可提供充足的牽拉長度，故實(shí)施吻合術(shù)不會(huì)加重胃張力負(fù)擔(dān)，即使發(fā)生吻合口瘺，臨床干預(yù)方式也便捷迅速，一般無生命危險(xiǎn)。

3.2 本次研究術(shù)式的臨床優(yōu)勢：臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國胸外科食管癌治療取左側(cè)入胸者居多[3]。本次研究切除了整個(gè)胸段的食管，并且上提胃越過食管床至左頸，而后實(shí)施胃-食管頸吻合。該術(shù)式其臨床優(yōu)勢：①若進(jìn)行傳統(tǒng)胸內(nèi)吻合，一旦發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺，患者有生命危險(xiǎn)，且不得不再次開刀，增加患者痛苦。而在頸部進(jìn)行吻合，就算是吻合口瘺出現(xiàn)，也只需勤換輔料即可完成臨床干預(yù)，避免二次手術(shù)，且患者無生命危險(xiǎn)。②食管切除長度廣泛，極大地降低了癌灶“跳躍式生長”所造成的殘留率。③本術(shù)式自胸廓入口起便將沿途所有淋巴結(jié)充分清除，極大地降低了癌灶轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生存率保障極大。④提至頸部的胃體受到了主動(dòng)脈弓波動(dòng)時(shí)的極其規(guī)律的機(jī)械閘機(jī)樣阻擋，故其抗反流作用極強(qiáng)，避免患者術(shù)后發(fā)生胃反流。

3.3 本次研究術(shù)式的弱勢：①比胸內(nèi)吻合術(shù)操作難度大、手術(shù)耗時(shí)久、整體創(chuàng)傷稍大。但本弱勢可以靠臨床醫(yī)師技術(shù)的熟練精湛來彌補(bǔ)。②本術(shù)式對(duì)呼吸功能有負(fù)面影響大。首先，在頸部實(shí)施吻合時(shí)會(huì)多肺臟造成擠壓，引發(fā)肺萎陷，有一定幾率誘發(fā)肺挫傷、肺泡水腫及肺微血管栓塞，破壞部分肺組織；其次，手術(shù)完成后胃比較于食管而言占位體積更大，打亂了正常生理通氣/血流比例，打破肺下部與肺上部通氣-血流量平衡；再次，頸部吻合比胸內(nèi)吻合術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)傷及耗時(shí)均大，而將胃固定至主動(dòng)脈弓上方時(shí)，機(jī)體可產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，基礎(chǔ)代謝率上升，加重全是供氧負(fù)擔(dān)，再加上肺擠壓時(shí)功能降低所致的攝氧減少，故人體很容易缺氧，事實(shí)上，本術(shù)式患者在術(shù)后其呼吸癥狀顯著高于胸內(nèi)吻合術(shù)患者，因此，患者在術(shù)后應(yīng)給予積極的持續(xù)吸氧，避免低氧血癥的發(fā)生，同時(shí)也為患者呼吸系統(tǒng)在今后適應(yīng)軀干內(nèi)腔的新解剖結(jié)構(gòu)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 張?jiān)频?80例中上段食管癌手術(shù)治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2011, 9(12):104-105.

[2] 馮剛,叢偉,陳凡.采用管狀胃經(jīng)食管床行食管胃胸膜頂器械吻合78例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(2):234-235.

[3] 牛四明.老年食管癌患者外科手術(shù)治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011, 6(10):118-119.

R735.1

B

1671-8194（2013）34-0193-02