王海燕

（蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心，安徽 蕪湖 241000）

新醫(yī)改“蕪湖模式”中醫(yī)藥分開工作啟示

王海燕

（蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心，安徽 蕪湖 241000）

目的 為新醫(yī)改“蕪湖模式”的可持續(xù)發(fā)展提供參考。方法 客觀闡述“蕪湖模式”五年來的工作實(shí)踐和成效。結(jié)果 新醫(yī)改“蕪湖模式”對公立醫(yī)院改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制起到了積極的促進(jìn)作用，也為患者帶來了實(shí)實(shí)在在的利益。結(jié)論 但改革工作仍需要各方支持和努力，才能向前推進(jìn)。

新醫(yī)改；蕪湖模式；醫(yī)藥分開；藥品零差率

2007年，蕪湖市在全國率先以醫(yī)藥分開為突破口，創(chuàng)建了“蕪湖模式”的醫(yī)改之路；2011年10月，又順利在公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零加成，成為全國唯一的一座率先在公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率的城市。

1 醫(yī)藥分開工作情況

1.1 醫(yī)藥分開的第一階段（2007年12月至2011年7月）

2007年底，蕪湖市啟動(dòng)醫(yī)藥分開改革。從2008年起，成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，市屬8家醫(yī)院藥劑科及人員整建制劃歸藥管中心管理，成為其下設(shè)的藥品調(diào)配中心，負(fù)責(zé)藥品的統(tǒng)一采購和銷售；同時(shí)將市屬8家公立醫(yī)院藥品銷售加成比例由原來的15%下降為10%；加成收入采用“收支兩條線”方式進(jìn)入財(cái)政專戶；年終根據(jù)考核結(jié)果，通過以獎(jiǎng)代補(bǔ)的形式，全額用于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

此階段改革著重在體制上破除以藥補(bǔ)醫(yī)，在制度設(shè)計(jì)上，突出了機(jī)構(gòu)、人員和利益三者完全分開，通過實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開、藥品統(tǒng)一采購和配送，切斷“醫(yī)院”和“藥品”之間的利益鏈。

1.2 醫(yī)藥分開的第二階段（2011年8月起到目前）

蕪湖市在第一階段醫(yī)藥分開的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地實(shí)施藥品零差率銷售，通過重構(gòu)藥品購銷體系、重塑公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、將市屬八家公立醫(yī)院的藥劑科重新劃歸醫(yī)院管理等核心問題，啟動(dòng)了蕪湖的第二階段“醫(yī)藥分開”改革，將改革引向深入。

1.2.1 藥劑科回歸醫(yī)院管理。2011年9月，為了順應(yīng)醫(yī)院藥事管理工作的需要，提升藥事服務(wù)水平，將藥劑科劃歸醫(yī)院管理，這不是一次簡單回歸，而是對醫(yī)藥分開客觀規(guī)律認(rèn)識上的升華。醫(yī)院臨床藥劑事業(yè)得到發(fā)展，藥劑人員的職稱晉升、績效考核、收入分配等問題在醫(yī)院管理中都能得到妥善解決，人員積極性得到更好的提高，強(qiáng)化了藥劑人員為臨床一線從事藥事服務(wù)的職責(zé)。

1.2.2 確定取消以藥補(bǔ)醫(yī)，藥品實(shí)現(xiàn)零差率銷售實(shí)現(xiàn)形式。通過反復(fù)討論和深入研究，蕪湖市按照“政府主導(dǎo)、量價(jià)掛鉤、招采合一、遴選配送、市場運(yùn)作”的工作思路，通過招標(biāo)產(chǎn)生藥品供應(yīng)鏈增值服務(wù)費(fèi)，用于補(bǔ)償醫(yī)院因取消藥品加成減少的合法收入，促使醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售。一是修訂《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄》，由藥事專家委員會(huì)確定各醫(yī)院上報(bào)要求增補(bǔ)或淘汰的藥品品種。二是制定遴選藥品配送企業(yè)方案，決定面向全國邀選藥品配送企業(yè)3家，候選配送企業(yè)2家，企業(yè)負(fù)責(zé)我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配送，同時(shí)按藥品銷售總金額讓利10%～20%給蕪湖市政府。三是遴選藥品配送企業(yè)。2011年8月，由市政府招標(biāo)采購代理處通過邀請招標(biāo)確定配送企業(yè)，最終確定九州通醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司、上海醫(yī)藥分銷控股有限公司、國藥控股股份有限公司為中標(biāo)配送企業(yè)。三家配送企業(yè)均承諾按藥品銷售總額的20%讓利給蕪湖市政府，用于彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成減少的合法收入。四是簽訂配送合同。為確保臨床用藥，由蕪湖市藥管中心與3家中標(biāo)的藥品配送企業(yè)簽訂《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購配送合同》，合同對配送藥品的質(zhì)量、時(shí)間、范圍等做出了明確規(guī)定，對合同雙方應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行約定，特別是對違約責(zé)任和處罰都有明確的規(guī)定。五是為從制度上防范突發(fā)情況可能出現(xiàn)的藥品采購配送的斷檔問題，制定應(yīng)急采購預(yù)案，保證藥品供應(yīng)。以上措施確保了藥品零差率順利實(shí)施，滿足臨床用藥需求，又反制了配送企業(yè)通過調(diào)換藥品目錄，抬高配送藥品價(jià)格的可能。

1.2.3 確定實(shí)行藥品實(shí)施零差率銷售的補(bǔ)償思路。采取“一升一降一增一兜底”的補(bǔ)償思路，增加醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性?！耙簧笔侵高m當(dāng)提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；“一降”是指降低部分大型設(shè)備檢查的費(fèi)用；“一增”即增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)；“一兜底”明確各項(xiàng)補(bǔ)助不足以彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成所減少的收入時(shí)，由財(cái)政負(fù)責(zé)兜底。

1.2.4 重構(gòu)現(xiàn)代化的藥品物流管理體系。2011年10月，啟動(dòng)藥品供應(yīng)鏈信息系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建藥品采購供應(yīng)和管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、配送商和藥管中心的互聯(lián)互通，通過對藥品流通流程再造，藥管中心實(shí)現(xiàn)了對藥品采購、配送和使用情況的全程監(jiān)管，同時(shí)實(shí)現(xiàn)條碼管理、網(wǎng)上結(jié)算、自動(dòng)補(bǔ)貨等，減少配送企業(yè)的運(yùn)營成本，提高資金使用效率。

1.2.5 強(qiáng)化臨床藥品監(jiān)管，建立合理用藥評估制度。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用的管理，保證零差率藥品的合理規(guī)范使用，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以質(zhì)養(yǎng)醫(yī)”的良性發(fā)展軌道轉(zhuǎn)變，制定了《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方處方點(diǎn)評管理制度》。組建臨床藥物合理應(yīng)用專家技術(shù)隊(duì)伍，開展合理用藥監(jiān)管工作，建立處方評價(jià)結(jié)果公示制度，修正醫(yī)生不良處方行為，促進(jìn)臨床合理用藥。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。積極開展抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評和抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和評估，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用，保障患者用藥的適宜性。

3 “蕪湖模式”改革成效和意義

3.1 “蕪湖模式”的醫(yī)藥分開改革成效

3.1.1 藥品價(jià)格平穩(wěn)下降，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。自醫(yī)藥分開以來，藥品經(jīng)歷了最初的5%價(jià)格下調(diào)、2009年蕪湖市招標(biāo)降價(jià)約20%、2011年10月藥品零加成銷售讓利共三次價(jià)格下降，已累計(jì)減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)3.82億元。其中，零差率實(shí)施后至2012年9月底，市屬8家公立醫(yī)院藥品銷售總額達(dá)4.46億元，取消藥品加成直接為百姓讓利6489萬元；執(zhí)行蕪湖市獨(dú)立藥品招標(biāo)結(jié)果，讓利百姓8912萬元；兩項(xiàng)合計(jì)，共讓利15400萬元。藥品供應(yīng)鏈增值服務(wù)費(fèi)為8713萬元。醫(yī)藥分開初步切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈，壓低了虛高的藥價(jià)，形成市場競爭機(jī)制。

3.1.2 擠壓藥品灰色利潤空間，糾正行業(yè)不正之風(fēng)。蕪湖的第一次藥改，部分地切斷了藥品供應(yīng)商與醫(yī)院的利益鏈。而第二次藥改，以取消以藥補(bǔ)醫(yī)，實(shí)施藥品零差率銷售。供應(yīng)商承諾讓利20%增值服務(wù)費(fèi)正是通過擠壓藥品供應(yīng)鏈條中的灰色利潤，通過壓縮虛高的藥品價(jià)格，產(chǎn)生的利潤空間，部分地切斷了藥品供應(yīng)商與醫(yī)生的利益鏈條，既保護(hù)醫(yī)生，也保持醫(yī)生隊(duì)伍的純潔。

3.1.3 藥品使用更加合理規(guī)范，群眾滿意度不斷提高。藥品零加成銷售，促進(jìn)了醫(yī)療理性回歸，通過處方點(diǎn)評監(jiān)測，大處方現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，在2011年的全國抗菌藥物的臨床應(yīng)用的檢查中，我市兩家公立醫(yī)院受到衛(wèi)生部專家組的充分肯定。病人的滿意度明顯上升，由試點(diǎn)前95.8%上升到97.9%。

3.1.4 人均藥品費(fèi)用及藥占比均呈大幅度下降。實(shí)施醫(yī)藥分開后，人均藥品費(fèi)用五年來逐步減少，如：2012年1～9月，與2011年同期相比，市屬8家公立醫(yī)院就診人次和業(yè)務(wù)收入分別增長了19.99%和26.69 %，門診的人均藥品費(fèi)用由2011年的81.97元略增至83.75元，基本持平，但門診藥占比由50.2%下降至49.4%?；颊咦≡壕钨M(fèi)用從2011年的6778.5元增至今年的7114.8元，而住院人均藥品費(fèi)用由2011年的人均2378.5元下降至2012年的2259.4元，下降5%。2012年1～9月藥占比為34.36%，與去年同期37.18%相比，下降2.82%。遠(yuǎn)低于全國的平均水平（41.8%）。

3.2 “蕪湖模式”的醫(yī)藥分開對醫(yī)改的意義

“蕪湖模式”的醫(yī)藥分開改革意義在于突破了公立醫(yī)院改革啟動(dòng)必須財(cái)政投入在先的理念。一方面通過擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的灰色利潤空間，另一方面通過整合市場資源的規(guī)模效益及藥品現(xiàn)代化的供應(yīng)鏈管理節(jié)約成本，共同產(chǎn)生的藥品供應(yīng)鏈增值服務(wù)費(fèi)，用于補(bǔ)償醫(yī)院取消藥品加成而減少的合法收入。在目前政府投入不能一步到位的情況下可做為一種過渡的改革措施，用以補(bǔ)償公立醫(yī)院因?qū)嵤┧幤方祪r(jià)而造成的收入減少，破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，醫(yī)院在提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、凈化醫(yī)療市場，促進(jìn)合理用藥的同時(shí)，也部分減輕了政府投入負(fù)擔(dān)，使得患者、醫(yī)院、政府均受益。

4 結(jié) 語

“蕪湖模式”的醫(yī)改是以醫(yī)藥分開為突破口，為重點(diǎn)工作之一，同時(shí)，醫(yī)改是一項(xiàng)全面的系統(tǒng)的改革，醫(yī)院集團(tuán)化管理、有激勵(lì)的人事制度改革、醫(yī)保配套政策調(diào)整、醫(yī)用耗材的集中統(tǒng)一采購管理、現(xiàn)代信息化管理的金醫(yī)工程等，都是醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，共同形成了“蕪湖模式”。醫(yī)改之路任重道遠(yuǎn)，只有齊頭并進(jìn)，才能達(dá)到減輕群眾負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)療發(fā)展的和諧局面。

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1671-8194（2013）34-0288-02