郭 靈

（樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂山 614000）

應(yīng)用血府逐瘀湯加味治療危急重癥三則

郭 靈

（樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂山 614000）

血府逐瘀湯；危急重癥；療效

劉方柏為樂山市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國第5批、四川省第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，躬身中醫(yī)臨床50余年，長期致力于疑難病證的臨床證治研究，對危急重癥的辯治具有獨(dú)特的理論見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他運(yùn)用血府逐瘀湯加味治療數(shù)例危急重癥患者，匠心獨(dú)運(yùn)，屢獲奇效。現(xiàn)將筆者隨師學(xué)習(xí)期間體會較深的病例3則報道如下。

1 晚期肝癌伴熱瀉吐咳

患者男性，55歲。半年前發(fā)現(xiàn)腹痛，反復(fù)治療痛不止。3個月前行CT等相關(guān)檢查，診斷為肝癌，隨即住入某市三乙綜合醫(yī)院進(jìn)行化療。近月來開始持續(xù)發(fā)熱，體溫一直波動在38～40℃，肝區(qū)疼痛，口苦，納呆，腹脹，大便黑而稀溏，西醫(yī)治療無效。邀師診治。見患者臥床懶動，神疲倦怠，上腹疼痛，發(fā)熱，肝肋下4橫指，可觸及其表面之結(jié)節(jié)。脈弦細(xì)而數(shù)，舌體胖大，質(zhì)暗，兩側(cè)有瘀斑，舌底顯著瘀滯。綜合分析認(rèn)為系瘀血蘊(yùn)毒為患，予血瘀逐瘀湯加味：當(dāng)歸12g、生地黃30g、桃仁10g、紅花10g、枳殼12g、川牛膝12g、川芎12g、柴胡10g、赤芍12g、桔梗10g、西洋參12g、鱉甲30g、土鱉蟲10g、莪術(shù)10g、茯苓20g，2劑，水煎，每日1劑。二診述服藥后體溫漸復(fù)常，精神好轉(zhuǎn)，大便已不黑，肝區(qū)疼痛減輕，舌胖大腫脹減，晦暗色亦略減，脈弦。續(xù)上方加山楂10g皂角刺30g。三診因化療致嘔吐不止，予橘皮竹茄湯加味：陳皮10g、竹茹10g、茯苓15g、薏苡仁30g、半夏10g、甘草10g、生姜12g、砂仁10g、藿梗12g、白豆蔻10g、天龍10g、穿山甲10g、白花蛇舌草30g，2劑，水煎，日1劑。四診述服藥后嘔吐止，自覺尚適，停藥休息幾日。后出現(xiàn)腹瀉水樣物，日五六次，大便化驗(yàn)為真菌感染，輸液服西藥不效。予理中湯合胃苓湯加味：炒白術(shù)10g、蒼術(shù)10g、陳皮10g、炙甘草10g、豬苓10g、茯苓12g、澤瀉30g、厚樸30g、干姜10g、白參10g、粟殼6g、烏梅10g、石榴皮15g、肉豆蔻10g，3劑，水煎，日1劑。五診腹瀉止，而又出現(xiàn)劇烈咳嗽，干咳無痰，咳時遺尿，X線攝片為右下肺炎，高熱又起，體溫持續(xù)在39.5～40℃。用初診方去莪術(shù)，加百部15g、馬兜鈴10g、竹瀝100mL（兌服）、2劑，水煎，日1劑。六診述藥后咳止，體溫降至37.5℃，脈數(shù)，舌已不胖大，質(zhì)暗及瘀斑基本消失。遂改用參苓白術(shù)散加天龍、白花蛇舌草、鱉甲、莪術(shù)善后鞏固治療?；颊邎?jiān)持服用本方，偶有發(fā)熱時服初診方。其間曾復(fù)查B超：肝左右5.2～6cm不規(guī)則稍強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。 一直精神較佳，面色紅潤，且能騎自行車郊游。以較好的生存質(zhì)量延續(xù)兩年多（后因不當(dāng)治療繼發(fā)感染而亡）。

該病例系晚期肝癌，醫(yī)界公認(rèn)療效差，生存期短，而且同時伴高熱吐瀉咳，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命安全。它是癌癥病情發(fā)展的表現(xiàn)，同時易導(dǎo)致病情迅速惡化，急需迅速救治。老師以其深厚的中醫(yī)功底和敢于面對危急重癥的勇氣和精神，緊握辨證法寶，不被“不治之癥”所禁錮，不停留于“高熱”之表象，深入研究病情：積聚腫塊疼痛，大便下黑，舌質(zhì)晦暗，舌體瘀斑，均表明瘀血為患。王清任說：“既是血塊，當(dāng)發(fā)燒，要知血府血瘀必先燒?！惫势涓邿崮艘蝠鲅穑钇漯鰟t熱可退。因而該方加味治療后燒速退，療效奇佳。后在治療過程中曾高熱再起，經(jīng)用血府逐瘀湯加味治療后熱再退，這進(jìn)一步證明了瘀血發(fā)熱辨證之準(zhǔn)確。

2 重證黃疸

患者男性，18歲。深度黃疸，肝區(qū)疼痛1個月。2個月前開始腹瀉、腹鳴、腹痛、納差，于當(dāng)?shù)刂委?，癥略減而遇冷復(fù)作。如此反復(fù)不斷，遷延至1個月前出現(xiàn)黃疸，肝區(qū)疼痛，并逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中西醫(yī)治療不效，轉(zhuǎn)診于師。肝功能：總膽紅素350.7 μmol/L，直接膽紅素214.0 μmol/L，間接膽紅素136.7 μmol/L，球蛋白41.1g/L，白、球蛋白比0.9∶1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶685.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶546.4 U/L。B超：肝大，脾大，腹腔中量積液。

刻診：雙目及全身極重黃染，面深黃無華，神疲懶語，肝區(qū)疼痛，腹時痛，腹脹，嘔，納呆，大便稀，溲深黃。脈弦緩，舌苔薄黃。

診為黃疸。用血府逐瘀湯加味：當(dāng)歸尾12g、生地黃15g、柴胡10g、川芎10g、川牛膝10g、桃仁10g、紅花10g、枳殼10g、赤芍12g、桔梗10g、水蛭10g、海金沙30g、雞內(nèi)金12g、茵陳15g、大黃10g、梔子10g。6劑。水煎，每日服1劑。三診黃疸大退，肝區(qū)及腹部疼痛全止。精神轉(zhuǎn)好，食欲增。上方去大黃，梔子，加炒白術(shù)12g、灸甘草10g。四診服完上方10劑，黃疸基本退凈；除神疲外已無不適。查肝功：總膽紅素55.1μmol/L，直接膽紅素25.2μmol/L，間接膽紅素29.9 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常值。B超：肝稍大，脾大，腹腔積液消失。后用柴芍六君子湯加味善后調(diào)理，經(jīng)復(fù)查肝功，全部恢復(fù)正常。

本案之重證黃疸經(jīng)用血府逐瘀湯從瘀論治，療效頗佳?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》第一條對黃疸發(fā)病機(jī)制有這樣的概括：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！碧谱诤Ｖ督饏T要略淺注補(bǔ)正》中說：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀?！辈ⅫS疸的病機(jī)概括為“脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃?！弊屑?xì)研究上述經(jīng)典條文，結(jié)合臨床實(shí)踐，老師提出：瘀為血病，黃因瘀發(fā)，黃之愈深則瘀必愈甚。瘀甚之證，唯宜逐之。

活血化瘀方藥眾多，為何獨(dú)選血府逐瘀湯加味治療本案呢？這基于老師對“血府”及血府逐瘀湯深刻而獨(dú)特的領(lǐng)悟?！端貑枴っ}要精微論》曰：“脈者，血之府也?！泵}既為血之府，那么人體臟腑、四肢、皮毛、骨肉無處不有脈的循行，則“血府”為病并不僅止于某部。而血府逐瘀湯由調(diào)氣之代表方四逆散和活血之代表方桃紅四物湯為基礎(chǔ)構(gòu)建，從調(diào)理氣血根本入手，故可通治全身各部因氣血瘀滯而致的多種疾病。

3 屢切屢生的前列腺增生

患者男性，74歲，小便不暢13年，滴瀝而出8年。61歲時開始小便淋漓，余瀝不盡。8年前開始小便點(diǎn)滴而出，在某醫(yī)院診為前列腺增生。因排尿嚴(yán)重困難，行電切手術(shù)，切下新生物50g。切后感小便爽利。分別在2年、5年及5年零4個月痼疾復(fù)發(fā)，又行3次電切術(shù)。4次切除物均經(jīng)活檢，確認(rèn)為“增生物”?；颊唠m屢經(jīng)手術(shù)，仍覺尿后火熱隱痛，腰骶脹痛，每于小便時均需蹲下方可排出。遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。察面色微暗，神情消沉，尿后莖中火熱隱痛，腰骶脹痛。舌質(zhì)微暗，苔黃而緊貼舌面，脈滑數(shù)。

診為癃閉，系氣滯血瘀，膀胱不利。擬血府逐瘀湯加味：當(dāng)歸尾12g、生地黃30g、桃仁10g、紅花10g、枳殼12g、川芎10g、穿山甲珠10g（沖）、川牛膝10g、柴胡10g、赤芍10g、桔梗10g、甘草10g、皂角刺30g、白芥子10g、敗醬草30g，2劑，水煎，日1劑。二診尿后火熱感及腰骶痛均大減。小便有時尚需蹲下方可排出。續(xù)上方3劑。三診尿后火熱感及腰骶脹痛消失。唯夜半排尿需蹲下方出，白日排尿通暢，面及舌質(zhì)黯色已消退，舌苔尚黃厚。上方加地龍，并將桔梗加至15g。四診晝夜排尿正常，無不適。予上方加王不留行10g、莪術(shù)10g鞏固治療。

本例患者證系癃閉，早期失于治療，病情發(fā)展為癃的重癥階段。雖經(jīng)多次反復(fù)手術(shù)，但屢切屢生。接連的手術(shù)必然導(dǎo)致血瘀。反復(fù)發(fā)作致心情抑郁不可避免產(chǎn)生氣滯，氣滯復(fù)加重血瘀，血瘀而致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而復(fù)促其壅肉贅生。其面舌俱黯即是瘀血之明證。故用從整體調(diào)理氣血之血府逐瘀湯加穿山甲、皂角刺、白芥子、敗醬草獲奇效。方中穿山甲祛瘀通經(jīng)散結(jié)，皂角刺透達(dá)軟堅(jiān)消散，白芥子祛痰利氣散結(jié)，尤其是敗醬草一藥，《大明本草》謂“治赤眼、障膜、胬肉、耳亭耳、血?dú)庑母雇矗起鼋Y(jié)”。具破散瘀結(jié)之功，更有抑制機(jī)體肉狀物異常增生的作用。所加四味藥緊扣本病病機(jī)，明顯提高血府逐湯之散瘀結(jié)之功，在本病治療中功不可沒。

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1671-8194（2013）34-0225-02