王如彪 張宏斌 宋明安 劉云華 譚于建 謝文軍 龔翠碧 陳 波

（重慶市忠縣人民醫(yī)院骨科，重慶 404300）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折38例療效分析

王如彪 張宏斌 宋明安 劉云華 譚于建 謝文軍 龔翠碧 陳 波

（重慶市忠縣人民醫(yī)院骨科，重慶 404300）

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折治療方面的臨床療效和并發(fā)癥分析。方法 為將我科2010年3月至2013年5月間確診的38例由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎椎體壓縮骨折的患者為研究對(duì)象，所有患者均采用的治療方式為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，在一段時(shí)間的相應(yīng)治療和恢復(fù)后，觀察患者治療前后的康復(fù)效果、實(shí)際臨床的影像學(xué)的變化以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察患者在接受治療后其VAS評(píng)分與術(shù)前相比都有顯著的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在我科胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的治療中，其收到的臨床治療效果令人滿意，可以作為一種有效的治療手段用以提高患者該類損傷的臨床治愈率。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；壓縮骨折；胸腰椎

隨著我國(guó)日趨明顯的人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升[1]，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic verterbral compressi-onfracture，OVCF)明顯增多。我院在2010年3月引進(jìn)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，至2013年5月共治療患者38例，均取得良好療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共38例，46個(gè)椎體，均為骨質(zhì)疏松性新鮮壓縮骨折，年齡58～85歲；單節(jié)段壓縮骨折36例，兩節(jié)段壓縮骨折5例，胸10椎體2例，胸11椎體5例，胸l2椎體13例，腰l椎體15例，腰2椎體7例，腰3椎體4例。一度壓縮21例，二度壓縮23例，三度壓縮2例。MRI示檢查提示為新鮮骨折且均無(wú)神經(jīng)癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后囑患者先仰臥，用沙墊墊墊于腰背部以撐開復(fù)位壓縮傷椎，并囑患者訓(xùn)練俯臥位，所有入院患者患者均于術(shù)前常規(guī)拍攝胸椎或腰椎正側(cè)位x線片、CT及MRI檢查[2]并結(jié)合臨床查體確定傷椎節(jié)段及責(zé)任傷椎。并于術(shù)前即開始抗骨質(zhì)疏松治療：口服骨化三醇膠囊；口服鈣爾奇；肌內(nèi)注射鮭魚降鈣素；靜脈注射骨肽。

1.3 手術(shù)方法

患者由于術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)中全部取俯臥位，麻醉全部用局部麻醉便于觀察術(shù)中有無(wú)神經(jīng)損傷情況。在C型臂X線光機(jī)的透視下，用克氏針在體表交叉定位傷椎椎弓根體表投影并用記號(hào)筆標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。1%利多卡因10mL局部浸潤(rùn)麻醉。待麻醉生效后先用尖刀在體表記號(hào)切開直徑0.5cm小切口，以PVP專用穿刺針經(jīng)皮穿刺至傷椎椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，穿刺針與矢狀面成約15°角。在正側(cè)位雙向透視下用帶芯穿刺針經(jīng)椎弓根刺入椎體，此時(shí)側(cè)位透視顯示穿刺針尖抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖不應(yīng)超出椎弓根投影的內(nèi)側(cè)邊緣，即針尖應(yīng)位于椎弓棍透影“牛眼征”內(nèi)[3]。逐漸經(jīng)推弓根錘入穿刺針至傷椎椎體中央。C臂機(jī)透視確定進(jìn)針位置無(wú)誤后，沿穿刺針置入工作通道。將與鋇劑混合好的PMMA骨水泥吸入數(shù)支l.5mL加壓注射器，在透視嚴(yán)密監(jiān)視下緩慢注入骨水泥。如發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏或注射過程中患者血壓突然變化等情況則立即終止注射。注射完成后輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針待骨水泥初步固化后拔針。術(shù)后C型臂X線光機(jī)透視觀察傷椎椎體骨水泥分布情況，若骨水泥過度偏向術(shù)側(cè)分別，則需再在對(duì)側(cè)椎弓根穿刺以同樣方法注入骨水泥。總注射量椎體空腔內(nèi)注入低黏度骨水泥，3～7mL，平均4.5mL[4]。術(shù)畢觀察20min平臥返回病房。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)治療全身骨質(zhì)疏松，1～2d后囑患者佩戴支具下地活動(dòng)。

2 結(jié) 果

術(shù)后1周VAS評(píng)分：（1.52±0.31）分，ODI（24±2.1）分，與術(shù)前相比均有明顯改善(P＜0.01)。手術(shù)操作時(shí)間短，約（20±50）min。13例患者術(shù)后即感疼痛即刻消失，術(shù)后1d即可在腰背支具保護(hù)下床活動(dòng)，21例術(shù)后3～4d疼痛緩解下床活動(dòng)，4例疼痛感持續(xù)至術(shù)后2周才下床活動(dòng)，并遺留不同程度腰骶部放射性疼痛。

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，療效明顯，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，減少了以往此類患者需長(zhǎng)期臥床休息，有可能導(dǎo)致的肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞等致命性并發(fā)癥，改善了老年人的生活質(zhì)量[5]。其目的在于骨水泥注入椎體后能夠即刻加固椎體結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎體高度、耐壓力和強(qiáng)度，可以顯著預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷[6]、即刻止痛，效果確切。骨水泥在椎體內(nèi)凝固時(shí)產(chǎn)生的熱量和骨水泥毒性使骨折椎體周圍末梢神經(jīng)變性，從而達(dá)到止痛作用，更重要的是注入的骨水泥凝固很大程度上增加傷椎椎體強(qiáng)度，即刻重建脊柱穩(wěn)定性，使患者能早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。因此這種方法即刻緩解疼痛，并使患者得到迅速康復(fù)，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有良好的適應(yīng)癥和突出的治療優(yōu)勢(shì)。所有患者術(shù)前應(yīng)對(duì)患者行嚴(yán)格的查體，特別是傷椎棘突叩痛應(yīng)與輔助檢查所定傷椎相吻合；均應(yīng)行MRI檢查以明確明確是新鮮骨折或陳舊性骨折，當(dāng)多個(gè)新鮮骨折和陳舊骨折在X線光片上同時(shí)存在時(shí)MRI能提示準(zhǔn)確的傷椎位置，對(duì)于選擇手術(shù)節(jié)段十分重要；傷椎CT檢查明確椎體后緣有無(wú)骨折線對(duì)于防止骨水泥向椎管滲漏特別重要。術(shù)中一般于術(shù)前椎弓根體表投影標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，穿刺針應(yīng)與人體矢狀面成15°角（外展角）；在正側(cè)位雙向透視下用帶芯穿刺針經(jīng)椎弓根入路刺入椎體，特別強(qiáng)調(diào)側(cè)位透視顯示穿刺針尖抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖不應(yīng)超出椎弓根投影的內(nèi)側(cè)邊緣，即針尖應(yīng)位于椎弓棍透影“牛眼征”內(nèi)，否則有穿破椎弓根內(nèi)緣進(jìn)入椎管的危險(xiǎn)，隨后將針尖穿至椎體后1/3處，并沿穿刺針置入工作通道于椎體后1/3處。將骨水泥注入器通過工作通道置于椎體前中1/3處開始緩慢推注骨水泥。多項(xiàng)研究表明PVP的止痛效果與注入骨水泥有關(guān)，但與注入的量關(guān)系無(wú)正相關(guān)，適量但彌散均勻的骨水泥即可獲得穩(wěn)定的椎體及良好的臨床療效；注射量與增強(qiáng)椎體強(qiáng)度呈正相關(guān)，但也增加骨水泥滲漏和鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；我們認(rèn)為雙側(cè)椎弓根注射雖延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但減小穿刺椎弓根時(shí)外展角度，減少穿刺針穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁從而骨水泥滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)使骨水泥分布更均勻。PVP術(shù)后主要并發(fā)癥有：①相鄰節(jié)段再骨折：可能是脊柱骨質(zhì)疏松癥的繼續(xù)發(fā)展，也可能因節(jié)段椎體增強(qiáng)后增加了與其相鄰椎體的強(qiáng)度應(yīng)力不均而導(dǎo)致再骨折；②骨水泥滲漏為PVP的主要及嚴(yán)重的并發(fā)癥，有椎體旁滲漏和血管滲漏：主要因骨水泥在注射時(shí)沿骨折線流入椎旁如椎間隙、椎間孔甚至椎管和損傷椎體血管。因此在經(jīng)濟(jì)許可的情況下應(yīng)盡量行經(jīng)皮椎體成形術(shù)改良手術(shù)椎體后凸成形術(shù)（PKP）以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本組未發(fā)生肺栓塞及血壓驟降，但這些并發(fā)癥仍不可忽視。盡管PVP患者術(shù)后即刻止痛效果良好，但部分患者在術(shù)后3～4周內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，原因?yàn)榧怪鶑V泛骨質(zhì)疏松性疼痛所致，且有時(shí)為頑固性疼痛。因此，對(duì)全身抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要，應(yīng)在患者入院后即給予全身抗骨質(zhì)疏松治療緩解全身骨質(zhì)疏松癥狀，從而盡可能發(fā)揮PVP技術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。

PVP是一種治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折效果顯著的微創(chuàng)手術(shù)方法，而且順應(yīng)了當(dāng)前外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢(shì)，在我國(guó)逐漸步入老年社會(huì)的背景下具有廣泛的運(yùn)用前景，同時(shí)全身抗骨質(zhì)疏松的治療也是綜合治療方案中的很重要一環(huán)。

[1] 楊金勇,仲愛國(guó),沈陽(yáng),等.過伸體位下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折54例[J].交通醫(yī)學(xué),2012,26(4):355-356.

[2] 陳榮春,曾芳俊,游輝,等.PKP及PVP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(23):42.

[3] 高德萱,賈全章,陳偉民,等.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折32例報(bào)告[J].沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥,2013,26(1):142.

[4] 李海清.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨折療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(36):76.

[5] 張昌茂,陳祖星.經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形術(shù)治療老年人病理性骨折26例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(1):36-37.

[6] 劉瑤,張華朋.孕運(yùn)孕治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折的臨床療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(98):1007.

R683

B

1671-8194（2013）23-0083-02