杜彥超

（吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)云山街道社區(qū)服務(wù)中心，吉林 雙陽(yáng) 130600）

高壓電致頸胸和四肢深Ⅲ度燒傷患者的治療與探討

杜彥超

（吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)云山街道社區(qū)服務(wù)中心，吉林 雙陽(yáng) 130600）

高壓電；頸；胸；四肢；深Ⅲ度；燒傷

本文介紹1例高壓電致頸部、胸部和四肢深Ⅲ度燒傷患者，雙上肢肘部可見(jiàn)一橫形深達(dá)骨質(zhì)的創(chuàng)面。其中頸部創(chuàng)面已達(dá)肌肉組織，無(wú)活動(dòng)性出血。接診后采用皮瓣修復(fù)息者上肢創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，最大限度恢復(fù)患部功能，獲得較為理想的效果?，F(xiàn)將治療過(guò)程及其相關(guān)問(wèn)題探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，41歲，工作中被l0kV高壓電燒傷右頸、胸部及雙上肢，當(dāng)即意識(shí)喪失，予復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫36℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓100/60mmHg，呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。?？魄闆r：入口處為雙手，左食指及中指焦糊狀，右手掌部有一圓形創(chuàng)面；出口分別在左上肢及頸胸部，左上臂后側(cè)有一橫形傷口，深達(dá)肱骨，神經(jīng)及肌肉外露，胸部創(chuàng)面約20cm×20cm，頸部創(chuàng)面約4cm×5cm，己裂開(kāi)，可見(jiàn)壞死肌肉組織，無(wú)活動(dòng)性出血。診斷：電燒傷8%TBSA，Ⅱ度1%右手掌部，Ⅲ度7%頸胸雙上肢。給予補(bǔ)液抗休克及抗感染治療，4d后行右臂清創(chuàng)背闊肌皮瓣修復(fù)及截指術(shù)，頸部行周圍雙蒂皮瓣修復(fù)，皮瓣成活。于第7天頸部皮瓣裂開(kāi)，并出現(xiàn)氣管瘺，予置氣管套管并行清創(chuàng)換藥；于第18天行胸部及右手掌部中厚皮移植術(shù)，術(shù)后突然出現(xiàn)氣管瘺口處出血，患者出現(xiàn)嗆咳，出血量達(dá)400mL，急行氣管周圍縫扎止血，輸血補(bǔ)液等，病情平穩(wěn)。第25天行氣管周圍皮瓣縫合修復(fù)，創(chuàng)面愈合，于入院第58天治愈出院，左上臂功能良好。

1.2 深度燒傷創(chuàng)面早期處理

燒傷創(chuàng)面的處理，貫穿于燒傷治療的全過(guò)程。燒傷后由于創(chuàng)面原因會(huì)致使病情惡化且較為復(fù)雜，并隨創(chuàng)面修復(fù)而使病情趨于穩(wěn)定。所以，燒傷治療成敗的關(guān)鍵在于如何正確處理創(chuàng)面。燒傷創(chuàng)面處理時(shí)的要點(diǎn)主要是做好創(chuàng)面的保護(hù)與清潔，盡量減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，創(chuàng)面盡早封閉，功能與外形做到最大程度恢復(fù)。

1.3 深度燒傷與感染的關(guān)系

燒傷后提高了微血管的通透性，迅速產(chǎn)生的痂下水腫液可聚積于創(chuàng)面，壞死組織釋放的毒性產(chǎn)物和炎性介質(zhì)、C因子也在痂下水腫液中聚集，以回吸收的方式而進(jìn)入血液循環(huán)之中，加重了大面積燒傷患者的全身炎癥反應(yīng)，內(nèi)毒素和丙二醛在痂下水腫液中含量較高，可能為燒傷患者機(jī)體內(nèi)重要的“貯毒庫(kù)”。如果盡早切除壞死組織，可在一定程度上減少細(xì)菌大量繁殖和感染的機(jī)會(huì)，降低焦痂所釋放的有毒物質(zhì)嚴(yán)重危害患者的健康。

2 深度燒傷處理方法與功能的恢復(fù)

燒傷醫(yī)學(xué)公認(rèn)的觀點(diǎn)是，大面積深度燒傷應(yīng)行早期切痂植皮。過(guò)去切痂通常選擇在傷后4～7d，隨著燒傷醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，證實(shí)燒傷焦痂給患者身心健康帶來(lái)的嚴(yán)重危害；不斷改進(jìn)的切痂技術(shù)認(rèn)為，切痂在傷后越早越好，只要病情平穩(wěn)，在休克期內(nèi)也可切痂（必須在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下完成，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在降低感染和并發(fā)癥的發(fā)生概率，內(nèi)臟器官得到保護(hù)，提高治愈率，縮短住院日等方面），甚或選擇在傷后2h內(nèi)也是允許的。值得注意的是，術(shù)中必須檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，目的在于維持有效的血液循環(huán)量。

切痂后植皮術(shù)式取決于切痂面積大小和自體皮源多少。對(duì)于燒傷面積在50%～80%TBSA，Ⅲ度在50%TBSA以下的患者，自體皮源一般可滿足要求，可以考慮大片植皮。這種植皮能嚴(yán)密封閉創(chuàng)面，皮片成活率高。術(shù)后燒傷部位的外形和功能接近正常，畸形發(fā)生機(jī)會(huì)較低，即使發(fā)生程度也較輕微。燒傷總面積在90%以上和Ⅲ度80%TBSA以上的患者，可早期移植切痂微粒皮，待Ⅱ度燒傷愈合后，再在功能部位植大片自體皮，效果也較為理想。

3 毀損性燒傷的早期修復(fù)與功能重建

毀損性燒傷是指深度燒傷較為嚴(yán)重，毀及皮膚以下的大塊或整塊組織甚至整個(gè)肢體。即便經(jīng)過(guò)早期精心治療與修復(fù)，嚴(yán)重功能障礙如畸形以至殘疾亦難免發(fā)生。電燒傷和熱壓傷尤其是前者是毀損性燒傷的主要原因，其病理變化和治療代表性較強(qiáng)。電燒傷有明確的進(jìn)口和出口，前者呈“口小底大”，一般位于上肢，嚴(yán)重?fù)p傷深部組織，凝固壞死組織位于中心部位，間生態(tài)組織在其周圍，損傷的深部肌肉、血管、神經(jīng)范圍大于表面皮膚損毀，在肌肉的凝固性壞死區(qū)外圍，壞死肌纖維與有活力交錯(cuò)存在[1]；后者一般位于下肢，或身體的任何部位。進(jìn)口處血管內(nèi)膜的病理變化有變性，脫落，內(nèi)彈力膜纖維分離斷裂，管腔狹窄或擴(kuò)張且不規(guī)則，搏動(dòng)減弱甚或消失以及栓塞，壞死或破裂。輕度神經(jīng)損傷出現(xiàn)神經(jīng)纖維腫脹，髓鞘脫失或充血，重度神經(jīng)損傷出現(xiàn)雪旺氏鞘破壞和節(jié)段性變性壞死，損傷可見(jiàn)正常、變性和壞死三個(gè)區(qū)域。頭頸部電擊傷常致裸露或壞死，重者出現(xiàn)膨出；面頸部常傷及面部器官、口腔和舌組織以及骨質(zhì)和頸部大血管，胸部可造成大片胸壁缺損及氣胸等，這些均使病情加重且較為復(fù)雜，治療起來(lái)較為困難。由于電損傷區(qū)三種組織相互交織并逐漸融合成壞死組織，形成惡性循環(huán)。近年來(lái)，由于不斷提高對(duì)間生態(tài)組織轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，加之皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的早期應(yīng)用，特別是隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和深入研究人體顯微血管解剖，廣泛應(yīng)用的各種游離皮瓣、軸型皮瓣與肌皮瓣等得以迅速發(fā)展，開(kāi)辟了毀損性深部燒傷組織修復(fù)的新途徑。電擊傷造成的肢體損傷十分嚴(yán)重，按傳統(tǒng)的保守方法治療需要全部截肢；相反，在急診時(shí)實(shí)施手術(shù)，及時(shí)將壞死組織清除，覆蓋以血運(yùn)良好的皮瓣，可顯著降低組織感染率和截肢率，效果相對(duì)較好。

電損傷修復(fù)的關(guān)鍵問(wèn)題是選準(zhǔn)時(shí)機(jī)，傷后8h內(nèi)為最好。因修復(fù)時(shí)機(jī)與修復(fù)結(jié)果密切相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，傷后早期修復(fù)，其效果較為理想。清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡量將受損后裸露并失活的重要組織保留下來(lái)，肌腱、骨、神經(jīng)和血管的首次移植修復(fù)，覆蓋以有活力的皮瓣組織，術(shù)后皮瓣下用CLS連續(xù)沖洗24～96h，連續(xù)1～3周靜脈滴注復(fù)方丹參注射液，可提高其治療效果，顯著降低截肢率。切痂時(shí)，死骨要全部或部分保留，覆蓋以血運(yùn)良好的皮瓣后，在體內(nèi)壞死骨可逐漸被吸收，逐漸爬行替代以新生骨，以較小的代價(jià)修復(fù)骨燒傷，嚴(yán)重的并發(fā)癥可降低到最低程度，取得了良好效果，為臨床所證實(shí)。

4 加迅創(chuàng)面修復(fù)的進(jìn)展

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)及生物化學(xué)研究的發(fā)展，不斷深化的傷口愈合調(diào)控機(jī)制的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種生長(zhǎng)因子，逐漸深入生理功能、作用機(jī)制和基因調(diào)控等的研究表明，生長(zhǎng)因子在創(chuàng)傷修復(fù)中起著舉足輕重的作用，調(diào)控著創(chuàng)傷修復(fù)的各個(gè)階段。bFGF和EGF是目前臨床應(yīng)用最多的生長(zhǎng)因子，并取得了良好效果。bFGF對(duì)人體纖維細(xì)胞增殖及ab（I）前膠原基因啟動(dòng)活性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，可抑制人皮膚纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖，對(duì)膠原基因啟動(dòng)序列予以調(diào)控，且存在劑量依賴關(guān)系，這可能控制瘢痕的增生過(guò)程。

[1] 羅家旭,張艷,劉楓,等.電燒傷治療112例療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(15):2892-2893.

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1671-8194（2013）23-0291-02