李忠華 張 肖

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏方法的探討

李忠華 張 肖

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

目的 探討鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證和療效。方法 對(duì)17例腦脊液鼻漏患者，全麻鼻內(nèi)鏡下行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 17例患者，隨訪0.5～4年，均治愈。結(jié)論 腦脊液鼻漏經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡修補(bǔ)損傷小，成功率高，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，值得臨床推廣。

腦脊液鼻漏；鼻內(nèi)鏡術(shù)；外科手術(shù)

腦脊液鼻漏是顱底骨質(zhì)、硬腦膜和蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)破損，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔和鼻竇的不正常交通。造成腦脊液鼻漏的原因有外傷、鼻內(nèi)鏡手術(shù)不當(dāng)，還有少數(shù)為特發(fā)性。因其可導(dǎo)致顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有潛在生命危險(xiǎn)，臨床上應(yīng)進(jìn)行積極的外科處理。保守治療無效者，以往采用顱內(nèi)法修補(bǔ)，此術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為腦脊液鼻漏治療的首選方法。我院自2004年1月至2012年7月共收治腦脊液鼻漏17例，通過對(duì)這些患者進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷、治療方法和預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男10例，女7例，年齡2～43歲，病程1～6個(gè)月。病因：外傷性7例，醫(yī)源性8例，自發(fā)性2例。其中并腦積氣1例，反復(fù)顱內(nèi)感染2例。所有病例均為保守治療半個(gè)月以上無效后手術(shù)，術(shù)前均行鼻竇冠狀位和水平位CT掃描及MRI檢查，術(shù)前鼻內(nèi)鏡詳細(xì)查找腦脊液來源，其中瘺口位置在篩頂7例，蝶竇5例，額竇2例，所有病例均有單側(cè)鼻腔清水樣物流出。頭低位和壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)清水樣物增多。腦脊液生化和常規(guī)檢測(cè)證實(shí)為腦脊液。

1.2 手術(shù)方法

我們選用鼻內(nèi)鏡（0度，30度，70度）及Storz鼻竇手術(shù)器械、美敦力電動(dòng)吸切器。所有患者術(shù)前3d應(yīng)用容易透過血一腦屏障的抗生素。全麻氣管內(nèi)插管，用2%碘伏消毒鼻腔。用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔，根據(jù)術(shù)前定位開放相應(yīng)鼻竇，篩頂及額竇來源者按Messerklinger術(shù)式、蝶竇來源者采用Wigand術(shù)式。據(jù)腦脊液來源方向?qū)ふ爷浛冢业蒋浛诤髷U(kuò)大漏孔口，根據(jù)具體情況清除瘺口肉芽、刮除其周圍竇腔黏膜、擴(kuò)大骨孔、并用雙極電凝充分止血，用單極電刀在漏口形成一新鮮創(chuàng)面。嗅裂處鼻漏者直接向上反轉(zhuǎn)鼻中隔帶蒂黏軟骨膜瓣（或黏骨膜瓣）進(jìn)行修復(fù)，而瘺口位于前篩頂處者，由于中鼻甲上端與顱底附著處會(huì)遮擋修復(fù)材料，因此先將中鼻甲前上端穹隆處向后楔形切除部分。如果瘺孔位于后篩頂，可以切除部分上鼻甲，使修復(fù)材料經(jīng)上鼻道穿過覆蓋于瘺口處。對(duì)于裂縫性缺損直接采用黏軟骨膜瓣（或黏骨膜瓣）覆蓋于缺損處。對(duì)于瘺孔較大者，取顳肌及顳肌筋膜；將搗碎肌肉填入漏孔，筋膜，黏膜分別平鋪其上，使用生物膠，表面放置浸有抗生素的明膠海綿，再壓碘仿紗條（三明治法）固定。較大面積（如＞30mm）顱底缺損支撐力不夠，應(yīng)加用骨片或鈦合金。術(shù)后7～10d用易透過血一腦屏障的抗生素預(yù)防感染，25%甘露醇250mL，1次/d，降低顱內(nèi)壓，絕對(duì)半臥位臥床休息5～7d，低鹽飲食，勿擤鼻，注意防止便秘。術(shù)后10d抽出碘仿紗條。注意觀察患者的生命體征及有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

17例患者在鼻內(nèi)窺鏡下行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)均一次成功，全部治愈。術(shù)后隨訪0.5～4年均未見腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，治愈率為100%。

3 討 論

腦脊液經(jīng)破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經(jīng)前鼻孔或鼻咽部流出，稱為腦脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）。根據(jù)其發(fā)生原因可分為外傷性腦脊液鼻漏及自發(fā)性腦脊液鼻漏。其中：①外傷性腦脊液鼻漏：90%為外傷性，30～50歲男性多見，主要原因?yàn)閲?yán)重頭部外傷，包括鼻竇和顱底手術(shù)創(chuàng)傷；腦脊液漏入鼻內(nèi)途徑有額竇、篩板、蝶竇、蝶鞍或顳骨中耳經(jīng)咽鼓管至鼻腔。②自發(fā)性腦脊液鼻漏：40歲女性多見，多在咳嗽、噴嚏、大便或高度緊張后突然出現(xiàn)。主要原因?yàn)轱B內(nèi)腫瘤或腦水腫所致顱內(nèi)高壓，少數(shù)為先天缺損所致。腦脊液通過薄弱或潛在通路（一般是篩板或蝶竇外側(cè)隱窩）漏出。腦脊液鼻漏帶來的嚴(yán)重威脅是并發(fā)腦膜炎。腦脊液鼻漏的主要表現(xiàn)為:單側(cè)鼻腔有清水樣物流出，頭低位和壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)清水樣物增多。

診斷措施包括：①定性診斷：有外傷或相應(yīng)部位的手術(shù)史（少數(shù)原因不明），鼻腔、外耳道或手術(shù)切口部位有清水樣或血性液體流出，因顱內(nèi)壓降低，患者可有頭痛、惡心、嘔吐等不適，繼發(fā)顱內(nèi)感染時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、頸項(xiàng)疼痛和腦膜刺激征。必要時(shí)使用“激發(fā)性鼻溢液試驗(yàn)”證明：壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈3 min以上，或囑患者做Valsalva動(dòng)作，通過增高顱內(nèi)壓而誘發(fā)腦脊液漏的發(fā)生。當(dāng)漏出液混有血液時(shí)，將流出液滴在紗布或棉紙上，血跡的外緣出現(xiàn)無色液體擴(kuò)散，呈現(xiàn)出典型的靶征。②定位診斷：冠狀位CT可發(fā)現(xiàn)蝶竇、額竇或篩竇的骨質(zhì)缺損，顱內(nèi)積氣和鼻竇內(nèi)液體積聚。漏口無法明確時(shí)，可采用高分辨CT結(jié)合三維重建、磁共振腦池造影、CT腦池造影等檢查。少數(shù)患者各種檢查均難以發(fā)現(xiàn)漏口部位，需要鼻內(nèi)鏡檢查明確。冠狀CT發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損且鼻竇內(nèi)積液，可以診斷腦脊液漏。高分辨率CT掃描結(jié)合三維重建，使顱底骨折和顱骨缺口的位置和大小顯示更清晰。CT腦池造影，通過蛛網(wǎng)膜下腔穿刺腦脊液置換法向蛛網(wǎng)膜下腔注入300mg/mL碘海醇10mL，膝胸臥位20min，行頭顱CT掃描，?？砂l(fā)現(xiàn)腦脊液漏口。磁共振腦池造影是一種無創(chuàng)的腦池造影方法，腦脊液漏時(shí)可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液高信號(hào)影與鼻竇及鼻腔高信號(hào)影之間有線狀高信號(hào)影相連，定位的靈敏性、準(zhǔn)確性和特異性均較高，缺點(diǎn)是無法顯示骨質(zhì)，必要時(shí)可與CT檢查相結(jié)合[1,2]。腦脊液鼻漏患者鼻腔分泌物符合腦脊液常規(guī)和生化檢查特點(diǎn)。近來應(yīng)用免疫固定電泳技術(shù)檢測(cè)漏液中R2一載鐵蛋白、R一示蹤蛋白準(zhǔn)確度和特異度很高。上世紀(jì)九十年代初Lloys和Roithmann描述了鼻竇冠狀位高分辨率CT檢查能夠清楚顯示前顱底是否缺損，缺損的大小和部位、各鼻竇情況及顱內(nèi)腦膜情況。對(duì)于有腦脊液鼻漏癥狀，通過鼻內(nèi)鏡和CT，MRI等沒有發(fā)現(xiàn)瘺口者，可用熒光法檢測(cè)腦脊液鼻漏的瘺口位置。腦脊液鼻漏注意要與變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、化膿性腦膜炎、假性腦脊液鼻漏等相鑒別。

大多數(shù)腦脊液漏經(jīng)體位休息可獲治愈。對(duì)于腦脊液鼻漏，首先應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，頭部抬高30°，臥向患側(cè)。保持鼻腔和耳道的通暢，禁止堵塞，傷口或手術(shù)切口漏時(shí)，傷口敷料應(yīng)經(jīng)常更換，以免局部細(xì)菌滋長(zhǎng)，逆行入顱造成顱內(nèi)感染。可使用脫水及利尿劑，如甘露醇、呋噻米、氫氯噻嗪，降低顱內(nèi)壓，或服用乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，爭(zhēng)取時(shí)間使肉芽組織封閉漏管。應(yīng)叮囑患者盡量減少引起顱內(nèi)壓升高的動(dòng)作，如用力屏氣、咳嗽、擤鼻、用力排便等，可相應(yīng)給予鎮(zhèn)咳、通便藥物對(duì)癥治療。多數(shù)腦脊液漏24h內(nèi)即明顯減輕，24h內(nèi)單純體位和藥物治療不能消除或明顯減輕者，即應(yīng)考慮腦脊液外引流，主要包括腰大池引流和腦室外引流。顱內(nèi)感染是腦脊液鼻漏最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的顱內(nèi)感染是腦脊液漏患者死亡的首要原因，創(chuàng)傷后和手術(shù)后腦脊液鼻漏繼發(fā)腦膜炎的發(fā)生率分別為25%和20%，預(yù)防性使用抗生素可將顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)減低至10%左右[3]，主張聯(lián)合抗革蘭陽(yáng)性菌和抗革蘭陰性菌譜抗生素，足量足程使用，三代頭孢由于可以透過血腦屏障，被作為首選。

經(jīng)保守治療14d以上仍然無法控制的腦脊液漏，需要手術(shù)治療。合并顱內(nèi)感染者，當(dāng)患者一般情況允許，急性感染得到控制后，也應(yīng)爭(zhēng)取及早行手術(shù)治療。遲發(fā)性漏是指發(fā)生在損傷后數(shù)周或數(shù)月的腦脊液漏，遲發(fā)性漏發(fā)生的原因可能是受傷當(dāng)時(shí)骨折處硬腦膜未破，但在長(zhǎng)期的腦脊液搏動(dòng)的沖擊下，硬膜和蛛網(wǎng)膜逐漸疝入骨折縫隙，最終破裂發(fā)生腦脊液漏[4]。漏口局部常常形成肉芽組織并有感染，因此較頑固，更易繼發(fā)顱內(nèi)感染，保守治療多難治愈，手術(shù)是首要選擇。

以往多使用開顱手術(shù)，開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯露范圍廣，能夠充分探查手術(shù)區(qū)域，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，可能造成嗅覺、聽力喪失等。鼻內(nèi)鏡下腦脊液修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少住院時(shí)間，利于患者恢復(fù)，可以達(dá)到直視手術(shù)難以達(dá)到的“死角”，但顯露范圍有限，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，鼻內(nèi)鏡下可以直視篩頂、篩板、蝶竇，所以篩頂、篩板和蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏最適合選擇鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，但大面積的硬腦膜缺損則不適合作此手術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)成功的關(guān)鍵:一是瘺口均應(yīng)在其周邊的黏膜、骨質(zhì)以及腦膜緣搔刮形成新鮮創(chuàng)面，這是瘺口生長(zhǎng)愈合的基礎(chǔ)，二是修補(bǔ)材料一定要與瘺口周邊創(chuàng)緣充分接觸密實(shí)。較小的穿孔可以直接用鉤突、中鼻甲游離黏膜瓣或顳肌筋膜采用外貼法修補(bǔ)。較大的穿孔可以在穿孔處的顱底骨和硬腦膜之間放置適當(dāng)大小的骨片做夾層后，再用上述黏膜瓣或筋膜外貼修補(bǔ)。也有報(bào)道用自體脂肪采用“浴缸塞”法填入瘺孔固定后，再采用游離黏膜瓣或筋膜外貼修補(bǔ)。但是游離的黏膜瓣或筋膜缺乏足夠的血供，有可能導(dǎo)致術(shù)后局部移植黏膜和筋膜壞死，導(dǎo)致腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。因此采用血供豐富且和缺損部位組織來源相同而供區(qū)部位缺損黏膜又能夠快速修復(fù)的材料對(duì)于修補(bǔ)腦脊液鼻漏的成敗具有至關(guān)重要的作用。

鼻中隔黏膜血供豐富，包括篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、鼻后中隔動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈和上唇動(dòng)脈的中隔支。采用鼻中隔局部帶蒂黏膜瓣轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)缺損處，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以根據(jù)前顱底腦脊液鼻漏的不同位置和大小就近選擇鼻中隔黏骨膜（黏軟骨膜）并制作相應(yīng)大小的帶蒂組織瓣，在鼻內(nèi)鏡下取材方便，組織瓣蒂部具有較大的靈活性：②骨膜或軟骨膜增加了黏膜的韌性：③由于帶蒂組織瓣具有足夠的血供來源，確保了組織具有很高的成活性和再生性，同時(shí)也為缺損處植入的骨或軟骨組織提供了滋養(yǎng)血供；帶蒂黏膜瓣本身具有分泌功能，也能夠起到局部濕化作用；局部放置的硅膠片也可以起到保濕的作用。

鼻內(nèi)窺鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)術(shù)野清晰，最大限度地保留了嗅功能，操作精確，損傷小，不損傷腦組織，視角廣，并發(fā)癥少，可避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，治愈率高。本組總治愈率100%。

總之，熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)及相關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)，完善的影像學(xué)檢查是手術(shù)成功的重要保證，圍術(shù)期的處理也非常重要，結(jié)合合適的病例選擇，腦脊液鼻漏的鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)成功率非常高，損傷很小，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)在我國(guó)經(jīng)過十多年的實(shí)踐，證明是外傷性腦脊液鼻漏經(jīng)過保守治療無效時(shí)的首選治療措施。

[1] 鮮軍舫,王振常,粱熙虹,等.MR腦池造影術(shù)在診斷腦脊液鼻漏中的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志,2005,39(8):831-835.

[2] GoelG,Ravishankar S,Jayakumar PN,et a1.Intrathecal gadolinium—enhanced magnetic resonance cisternography in cerebrospinal fluid rhinorrhea:road ahead?JNeurotrauma,2007,2 4(10):1570-1575.

[3] 王任直.施米德克斯威特神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:153-166.

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1671-8194（2013）22-0113-03