薛維鋒，董 霞，陳景宜

(1.蘭州市婦幼保健院內(nèi)科，甘肅蘭州730000;2.蘭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 蘭州730000;3.蘭州市口腔醫(yī)院，甘肅蘭州730000)

馬一乾主任中醫(yī)師是甘肅省名老中醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，出生于中醫(yī)世家，系甘肅省第二、三、四批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，兼任蘭州市中醫(yī)藥學(xué)會會長，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事，連任3屆甘肅省醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會委員。馬老運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)常見病均療效顯著，在治療腎臟病方面尤其擅長。另外，馬老對病情緩和的患者常運(yùn)用中成藥，對常見中成藥亦有較的深研究和獨(dú)特的見解。

近年來，腎臟病已呈現(xiàn)多發(fā)性、低齡化的趨勢，包括腎小球腎炎、IgA腎病、腎病綜合征等腎臟病越來越常見，而西醫(yī)治療上無重大突破。馬老在臨床治療中，一方面積極進(jìn)行西醫(yī)的檢查診斷，并探索使用一些西藥的特效藥物，嘗試一些國內(nèi)國際前沿的新思路、新方法、新藥物的治療方法;另一方面，又很強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的辨證論治，在疾病的不同時期根據(jù)患者的癥狀、舌、苔、脈等慎重選方，并靈活加減運(yùn)用。筆者隨師侍診，受益頗多，現(xiàn)以腎病綜合征為例，將馬老的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎病綜合征初期

疾病初期治療應(yīng)宣肺解表，清熱解毒。《諸病源候論》曰：“水腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣客與經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)成腫也?！北砻魍飧兄L(fēng)邪、寒熱毒氣是引起腎病水腫的主要原因。《素問·平人氣象論》曰：“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水?！北砻黠L(fēng)與水腫有很大關(guān)系。肺合皮毛，為水之上源，肺失宣暢，則水液不能輸布，流溢肌膚，發(fā)為水腫。腎病患者初期，馬老都要檢查上呼吸道，無論是原發(fā)病例，還是復(fù)發(fā)病例，無一例外，發(fā)病前均有外感病史，且體格檢查均有咽充血、咽后壁布滿淋巴濾泡，甚至扁桃體腫大等。馬老認(rèn)為：腎病絕大多數(shù)為外邪襲肺日久，病邪由表入里，侵襲腎臟，發(fā)為腎病而出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿等臨床表現(xiàn)。故初期治療，除采用足量激素聯(lián)合新型免疫抑制劑，加之溶栓抗凝外，中藥治療多采用宣肺解表、清熱解毒之法，解除侵襲腎臟之表邪，清除患者體內(nèi)熱毒之邪，以利于疾病中后期的恢復(fù)性治療。常用方劑為麻黃連翹赤小豆湯加減，常用藥物有麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、桑白皮、桔梗、牛蒡子、忍冬藤、木蝴蝶、蒲公英、板藍(lán)根、敗醬草、白花蛇舌草等。

2 腎病綜合征中期

疾病中期治療應(yīng)清熱利濕，健脾利水?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四支不用，五藏不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利?！倍颊f明脾與腎臟發(fā)病的關(guān)系非常密切。馬老認(rèn)為：外邪侵襲腎臟，致腎陽不足，命門火衰，久之則脾陽無以溫煦，致脾氣、脾陽衰微，從而促使水腫的形成，臨床常見患者體倦乏力、食欲不振、腕腹脹滿等。此階段馬老主張繼續(xù)清熱利濕以鞏固前期治療之療效，同時還應(yīng)輔以健脾益氣之法，以溫補(bǔ)脾氣，振奮脾陽，從而起到增加患者食欲、利水消腫之目的。常用方劑為六君子湯類，常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、陳皮、半夏、蒼術(shù)、防己、車前子、甘草等。

3 腎病綜合征后期

疾病后期治療應(yīng)補(bǔ)腎健脾，固本扶正。此時患者處于疾病的緩解期，大部分呈現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn)，如自汗、疲乏、納差、怕冷、腰酸腿困等，另少部分呈現(xiàn)氣陰兩虛證，如疲乏、口干、潮熱、盜汗、耳鳴等。馬老認(rèn)為：經(jīng)過前兩階段的治療，患者病情已得到明顯緩解，處于穩(wěn)定狀態(tài)。但由于患病日久，耗傷元?dú)?，致脾腎氣虛、陽虛或陰虛，若未繼續(xù)調(diào)理鞏固，患者病情極易反復(fù)。針對這一特點(diǎn)，此期治療主要以補(bǔ)腎健脾，固本扶正為主。一則鞏固前期治療的效果，穩(wěn)定病情，防止復(fù)發(fā);二則通過補(bǔ)益先天、后天之本，達(dá)到匡扶正氣，調(diào)和陰陽，固攝元?dú)?，從而使疾病完全治愈的目的。常用方劑為六味地黃湯類，常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、生熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、附子、桂枝、知母、黃柏、麥冬、五味子等。

馬老在治療腎病綜合征的整個過程中還特別強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：①潑尼松足量、長療程、緩慢減量和來氟米特等免疫抑制劑的應(yīng)用，以抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，起到快速有效控制病情的目的;②將活血化瘀貫穿于疾病治療的始終。馬老認(rèn)為：瘀血阻滯在腎病綜合征的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后方面都起著重要作用，早在《素問·調(diào)經(jīng)論》里就明確指出“瘀血不去，其水乃成”，《血證論》也有“瘀血化水，亦發(fā)水腫”的論述，故在治療疾病的各個階段一定要輔以活血化瘀等藥物，如桃仁、紅花、丹參、益母草、地龍等以改善全身血流情況，尤其是增加腎臟血流量，最大程度的減輕腎臟的病理損害。

4 病案舉例

患者，女，19歲，2012年1月10日初診。主訴：顏面、雙下肢浮腫近1個月?；颊哂?個月前感冒后出現(xiàn)顏面及四肢浮腫，經(jīng)檢查示尿蛋白(+++)、尿白細(xì)胞(++)、潛血(++)，血清清蛋白明顯低于正常，腹脹，中等量腹水。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫，證屬風(fēng)水泛濫。治宜清熱解毒，利水消腫。給予潑尼松 60 mg/次、來氟米特20 mg/次，晨頓服，并配以雙密達(dá)莫片、鈣爾奇D、α-骨化醇等。同時患者自覺乏力，全身困重。檢查：咽充血明顯，咽后壁布滿淋巴濾泡，扁桃體腫大，舌邊尖紅，苔白略厚，脈浮數(shù)。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒襲肺，濕熱內(nèi)壅，給予麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：麻黃 6 g，連翹 15 g，赤小豆 30 g，杏仁 10 g，桑白皮20 g，生石膏 10 g，山豆根 6 g，桔梗 10 g，木蝴蝶10 g，板藍(lán)根15 g，蒲公英 15 g，魚腥草 15 g，白花蛇舌草 20 g，益母草 20 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，丹參20 g，車前子15 g，焦梔子 6 g，牡丹皮 10 g，薏苡仁20 g，白茅根20 g，茜草根15 g，生甘草g。每周據(jù)患者癥狀，依上方進(jìn)行適量加減，共服藥2個月。二診：尿蛋白(+)、白細(xì)胞(+-)、潛血(-)，腹水消失。馬老囑患者潑尼松每10日減少5 mg，據(jù)患者疲乏、納差、時有腹脹等癥狀，辨證為脾虛濕甚，將上方換為香砂六君子湯以健脾合胃，主方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓 10 g，姜半夏 10 g，陳皮 10 g，木香10 g，砂仁10 g，炙甘草6 g。仍配以蒲公英、山豆根、板藍(lán)根、桔梗、魚腥草、白花蛇舌草、木蝴蝶以清熱解毒，佐以桃仁、紅花、丹參、益母草以活血化瘀，再配以薏苡仁、牡丹皮、焦梔子、車前子等以清利濕熱，通利小便。另給予中成藥五子衍宗丸補(bǔ)腎生精。服藥2個月后，復(fù)查尿蛋白(-)，白細(xì)胞(-)，患者無明顯不適。馬老囑患者：來氟米特減至10 mg，潑尼松減至20 mg時暫停減量?；颊吲加锌诟?，腰困，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，據(jù)患者癥狀的變化，將參芪地黃湯、知柏地黃湯、麥味地黃湯、桂附地黃湯與香砂六君子湯交替使用，其間一直配以活血化瘀、清熱利濕的中藥，后多次復(fù)查，患者再未出現(xiàn)尿蛋白。

按 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎是先天之本，寓有元陰(腎陰)、元陽(腎陽)，藏精、司二陰，與膀胱互為表里。該患者就診時有明顯臨床癥狀：顏面及雙下肢浮腫明顯，檢查有尿蛋白、尿潛血、血清蛋白低等，患者有前驅(qū)上呼吸道感史，故開始中醫(yī)治療以清熱解毒、利水消腫為主?；颊咚[示邪實(shí)，辨臟腑為脾腎陽虛，致脾運(yùn)化失司、腎氣化不利，水液泛濫溢于皮下，故前期以驅(qū)邪為主，后期以補(bǔ)虛為主。由于水液代謝異常致血脂異常，屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”范疇，血瘀與水腫互為因果，故要治療水腫，必須予以活血化瘀。在此例患者的治療中，馬老運(yùn)用驅(qū)邪、補(bǔ)虛、活血3法，在疾病的不同階段各有側(cè)重，配合西藥的治療，很快就取得了良好的效果。

5 小結(jié)

“腎為先天之本，脾為后天之本”，馬老認(rèn)為：腎病發(fā)病主要關(guān)乎肺、脾、腎3臟，其基本病理變化為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開閡、三焦氣化不利，致病因素主要有風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。在疾病初期多為外邪犯肺，后損及脾腎。故在治療上馬老認(rèn)為：疾病初期重點(diǎn)應(yīng)放在祛邪上，即運(yùn)用宣肺解表，清熱解毒之法，祛除侵犯機(jī)體之外邪，等到了疾病的中后期，外邪已清除，便可將治療重點(diǎn)放在補(bǔ)虛上，即交替運(yùn)用健脾補(bǔ)腎之法補(bǔ)足先天、后天之本，恢復(fù)元?dú)狻Ｒ欢ㄒ⒁獾氖?，腎病發(fā)作多伴血瘀，血瘀又會進(jìn)一步損傷腎臟，故在治療的整個過程中都應(yīng)配以活血化瘀之法。中藥西藥的配合使用可達(dá)到更好的治療效果，還可減輕西藥的副作用，縮短療程，防止復(fù)發(fā)，使患者更快痊愈。馬老運(yùn)用上法治療幾百例，多數(shù)患者都取得了很好的療效，疾病痊愈者亦不勝枚舉。馬老在腎病方面的臨床經(jīng)驗(yàn)和造詣值得深入探討和研究。