牟小華 萬(wàn)德坤 王洪海 鐘 池

濰坊市腦科醫(yī)院,山東濰坊 261000

腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來(lái)自血液中的葡萄糖，血糖下降至2.8~3.0 mmol/L時(shí)，胰島素分泌受到抑制，升糖激素分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.5~2.8mmol/L，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓[1]。嚴(yán)重的低血糖(男性<2.78 mmol/L，女性<2.5 mmol/L，嬰兒和兒童<2.22 mmol/L)可導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能失常，出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作及局灶性損害體征等，稱(chēng)為低血糖腦病[2]。為探討低血糖腦病的臨床特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)及其與急性腦血管病的鑒別，該研究分析該院收治的低血糖腦病患者3例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例一：女性，65歲，農(nóng)民?；颊咭颉邦^暈1月余，意識(shí)不清8 d”入院?；颊?0 d前因 “頭暈1月余”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血糖15.6 mmol/L，給予口服“二甲雙胍、消渴丸”降糖等治療。當(dāng)天夜間及次日均出現(xiàn)饑餓及心悸感，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，未在意，繼續(xù)服用降糖藥。第3天清晨被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無(wú)惡心、嘔吐。急就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦MRI排除腦血管病，查血糖2.6 mmol/L,診斷為低血糖腦病，給予靜脈注射葡萄糖等治療后，血糖恢復(fù)正常，但患者仍持續(xù)昏迷，并伴有發(fā)作性抽搐。為求進(jìn)一步診療，轉(zhuǎn)入該院。入院查體：淺昏迷，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙上肢肌張力高，雙側(cè)病理征未引出，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不合作，雙肺呼吸音低。入院診斷為低血糖腦病，糜爛性胃炎，腰椎間盤(pán)突出，入院后給予鼻飼，改善營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充B族維生素及對(duì)癥支持等治療。經(jīng)治療后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，可少量進(jìn)食，可在他人攙扶下坐起。出院1月后患者復(fù)診，可在家人攙扶下走路。

病例二：女性，77歲，農(nóng)民。患者因發(fā)作性意識(shí)不清1個(gè)月，加重10 h入院?；颊哂?月前無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，有時(shí)伴有胡言亂語(yǔ)，常于晚飯前發(fā)作。入院前10 h再次出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，伴有小便失禁，癥狀持續(xù)不緩解。患者既往糖尿病史6年。入院查體：淺昏迷，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射存在，四肢肌張力可，疼痛刺激肢體活動(dòng)可，雙下肢巴氏征陽(yáng)性。入院后查末梢血糖測(cè)不出，急查靜脈血糖0.66 mmol/L。入院診斷為低血糖腦病，高血壓病3級(jí)（極高危），2型糖尿病，冠心病，心臟起搏器植入術(shù)后。給予50%葡萄糖溶液40 mL靜脈推注，10%葡萄糖溶液250 mL靜脈滴入。15 min后再次查末梢血糖5.6 mmol/L，繼續(xù)葡萄糖滴入。1 h后復(fù)查血糖9.9 mmol/L。2 h后患者蘇醒，繼續(xù)給予葡萄糖滴入，并給予維生素B1100 mg肌注及對(duì)癥支持等治療，維持患者血糖及電解質(zhì)平衡?；颊? d后出院。

病例三：男性，75歲，農(nóng)民?；颊咭颉耙庾R(shí)障礙、右側(cè)肢體活動(dòng)不利36 h”入院?；颊哂诹璩?點(diǎn)被家人發(fā)現(xiàn)俯臥于床，呼之不應(yīng)，雙眼向左側(cè)凝視，口鼻及地面有嘔吐物。患者全身冰冷，右上肢屈曲，右下肢癱軟。急就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查血糖及顱腦CT均未見(jiàn)明顯異常。給予“高滲糖、阿昔洛韋、奧美拉唑、甘露醇、頭孢美唑、地塞米松”等治療，患者病情稍好轉(zhuǎn)。給予患者疼痛刺激時(shí)，右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)差，行顱腦MRI檢查未見(jiàn)新病灶。腰椎穿刺時(shí)壓力正常，細(xì)胞數(shù)稍高（具體不詳）。住院期間患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，并伴有咳嗽、咳痰。為求進(jìn)一步診療，轉(zhuǎn)入該院。查體：淺昏迷，語(yǔ)言不合作，查體不合作，疼痛刺激時(shí)右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)差，四肢腱反射減低，右側(cè)巴氏征（±），左側(cè)巴氏征（+）?；颊呷朐汉蠼o予鼻飼，改善營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充B族維生素及對(duì)癥支持等治療，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，但有時(shí)煩躁明顯，伴有精神癥狀，有攻擊行為，給予鎮(zhèn)靜藥物治療后，患者煩躁減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 結(jié)果

從以上3例患者可以看出，低血糖腦病好發(fā)于老年糖尿病患者，且患者都服用降糖藥，并且不能很好的監(jiān)測(cè)血糖。在患者進(jìn)食不足、發(fā)熱、感染時(shí)，不能及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，容易誘發(fā)低血糖腦病。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可迅速緩解癥狀，有效減少低血糖腦病的致殘、致死率。

3 討論

隨著人們生活水平的提高及人口老齡化的加劇，糖尿病及腦血管病的發(fā)病率均有所增加。低血糖腦病的臨床表現(xiàn)與腦血管病類(lèi)似，給疾病的診斷帶來(lái)一定的困難，極易導(dǎo)致誤診[3，7]，所以必須提高對(duì)低血糖腦病的認(rèn)識(shí)。尤其對(duì)于糖尿病患者，更應(yīng)提高重視[6]。病例三的患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診為腦炎，患者首次查血糖在正常范圍內(nèi)，考慮與患者應(yīng)激導(dǎo)致血糖升高有關(guān)；患者被家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)已導(dǎo)致不可逆性腦損害。病例二的患者長(zhǎng)期口服降糖藥物，且未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，多次發(fā)生低血糖癥狀，家人及患者都未給予足夠重視。低血糖腦病常發(fā)生于使用磺脲類(lèi)降糖藥的患者[5]，例如病例一的患者首次發(fā)現(xiàn)血糖高，同時(shí)口服“二甲雙胍、消渴丸（含格列本脲）”治療，并且沒(méi)有監(jiān)測(cè)血糖，出現(xiàn)低血糖癥狀后也未采取相應(yīng)措施，這些都是患者發(fā)病的原因。3例病例均有各自的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)今后的臨床診療工作有重要的指導(dǎo)意義。研究認(rèn)為：①仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及用藥情況、及時(shí)檢查末梢血糖對(duì)疾病的診斷有極大的幫助，早期診斷明確能明顯改善患者預(yù)后[3]；②在日常生活中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖水平，合理調(diào)整飲食及降糖藥物，正確使用各種降糖藥。③加強(qiáng)糖尿病教育，使患者及家屬熟悉各種降糖藥的特點(diǎn)及低血糖癥的臨床表現(xiàn)，在進(jìn)食量減少或消耗增加時(shí)，調(diào)整降糖藥的劑量，以避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，避免患者腦損害，提高患者生活質(zhì)量[4]。同時(shí)，有研究表明，對(duì)于低血糖腦病患者，在給予補(bǔ)糖的同時(shí)，給予丙酮酸鹽治療能促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。

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