曹志多

（遼陽市第二人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象30例臨床研究與分析

曹志多

（遼陽市第二人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

冠狀動(dòng)脈；介入治療；急性心肌梗死；無復(fù)流

由于高血脂，高血壓和糖尿病的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)。城市生活的快節(jié)奏，情感的多變性等，腦梗死和心肌梗死的發(fā)病率同步上升，故冠狀動(dòng)脈病的治療方法也不斷的進(jìn)步，冠狀動(dòng)脈的介入治療有了新進(jìn)展[1]。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈的介入治療（PCI），以可以直接作用于梗塞面的施術(shù)，可局部用藥，起到復(fù)蘇，灌注等手法的實(shí)施被青睞。經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、激光血管成型術(shù)等技術(shù)。急診經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已被公認(rèn)是治療急性心肌梗死（AMI）最有效的方法[2]。我院也采用這種方法，它具有簡便、安全、無痛苦、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，也已為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術(shù)。

1 一般資料

我院急診患者，42個(gè)月臨床確診心肌梗死患者累計(jì)136人，無復(fù)流30人，占22%，男87人，女49人，有心肌梗死病史125人，心肌缺血癥狀明顯，胸痛，或胸悶不適，缺血在30min～1h無復(fù)流7人，1～3h無復(fù)流9人，3h以上的，無復(fù)流14人。

PCI的患者中，均有典型心電圖（ECG）改變，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段均有抬高，≥0.2mV。新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯病理性Q波（V1V2），或低電壓慢心率。T波倒置或高尖，伴心率失常。血清心肌酶升高（CK-MB）129人，占94.85%。對(duì)溶栓后90min療效不佳，行補(bǔ)救PCI。

2 討 論

經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）技術(shù)是冠心病介入治療的基本技術(shù)。用經(jīng)皮穿刺的方法（穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部位），將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊的機(jī)械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴(kuò)張，減少血管狹窄的程度，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。但有一些患者經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療后，并沒有生存的提高。急診經(jīng)常遇到經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后并發(fā)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流[是指急性心肌梗塞在直接經(jīng)皮冠狀脈動(dòng)脈介入療法（PCI）和補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后心肌血液無灌注或者是灌注不能滿足心肌細(xì)胞復(fù)活]的現(xiàn)象。也稱無再灌流現(xiàn)象。

這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是由心外膜下冠狀動(dòng)脈損傷，如冠狀動(dòng)脈夾層，血管痙攣，斑塊破裂或血栓形成等綜合因素使其所支配的心肌血流灌注缺如所致，有關(guān)機(jī)制，迄今尚不明確，可能與下述因素有關(guān)：

2.1 微小血管內(nèi)白細(xì)胞（WBC）堵塞：白細(xì)胞體形相對(duì)較大，黏附性較強(qiáng)，大量的白細(xì)胞於滯于缺血區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)，黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞上，導(dǎo)致微小血管的機(jī)械性阻塞是無再灌流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制之一。

2.2 心肌細(xì)胞的腫脹與痙攣

心肌細(xì)胞大小，毛細(xì)血管的粗細(xì)以及二者相應(yīng)的比例的變化與缺血無復(fù)流現(xiàn)象有一定的關(guān)系。

2.3 微小細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

據(jù)觀察，無再灌流現(xiàn)象發(fā)生后的心肌，除可見微小血管內(nèi)大量的白細(xì)胞聚集外，還可見微小血管內(nèi)皮細(xì)胞體積增大，細(xì)胞間隙變窄，血管腔經(jīng)縮小，這 就說明內(nèi)皮細(xì)胞腫脹也參與了無再灌流的發(fā)生與發(fā)展。

2.4 微小血管痙攣

因?yàn)槌霈F(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油不能緩解，而注入鈣通道阻滯劑有效（注射異搏定50～90μg）。

3 結(jié) 論

有效率：PCI術(shù)治療136人中106人不同程度顯效，30人無復(fù)流，有效率77.94%。

施術(shù)方法：PCI操作按常規(guī)進(jìn)行，PCI術(shù)一次口服噻氯匹定500mg或氯吡格雷300mg加阿司匹林300mg，經(jīng)由股動(dòng)脈穿刺途徑。術(shù)后注射肝素視情況加減，低分子2.500～5.000u皮下注射，2次/d。

無效原因：急性心肌梗死（AMI）PCI術(shù)與PTCA或溶栓術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生缺血發(fā)作后施術(shù)均值得探討。白細(xì)胞阻塞冠狀動(dòng)脈，閉塞時(shí)間過久[3]。微小血管痙攣心肌細(xì)胞缺血和壞死時(shí)間超長。松解閉塞的冠狀動(dòng)脈超時(shí)及周圍細(xì)胞壁損傷等多種綜合作用所致。機(jī)械措施對(duì)心肌梗死（AMI）無復(fù)流無效，關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定和迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。

[1] 錢正明,黃建振,吳瑰麗,等.老年急性心肌梗死直接介入治療的臨床分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(2):140-141.

[2] 任海舟,劉樹琴.急診經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(11):1136.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)/中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009[S].2010.

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