吳志成 夏學(xué)文 彭劍峰 嚴(yán)宗偉 洪 勇 袁 強(qiáng)

（花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

女性盆腔囊性病變的CT、MR診斷

吳志成 夏學(xué)文 彭劍峰 嚴(yán)宗偉 洪 勇 袁 強(qiáng)

（花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

目的探討螺旋CT及MR對(duì)女性盆腔囊性包塊的診斷及鑒別診斷意義。方法收集我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的女性盆腔囊性包塊70例，分析其螺旋CT及MR表現(xiàn)。結(jié)果良性包塊64例，惡性包塊6例。診斷定位準(zhǔn)確67例（95.7%），定性準(zhǔn)確54例（77.1%）。卵巢源性66例：其中卵巢囊腫29例；卵巢囊腺瘤15例；卵巢囊腺癌3例；卵巢囊性畸胎瘤12例；卵巢轉(zhuǎn)移瘤1例；盆腔囊性感染性包塊5例，其中卵巢輸卵管積膿2例；卵巢內(nèi)膜樣癌1例。子宮源性3例。其他來源1例。結(jié)論螺旋CT及MR對(duì)女性盆腔囊性包塊的定位準(zhǔn)確率高，對(duì)定性診斷亦有較高意義。

女性盆腔；囊性病變；計(jì)算機(jī)斷層掃描；磁共振成像；診斷

盆腔囊性包塊在女性盆腔病變中較為常見，類型多種多樣。筆者收集我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的女性盆腔囊性包塊70例，分析其螺旋CT及MR影像表現(xiàn)，探討螺旋CT及MR對(duì)女性患者盆腔囊性包塊的診斷及鑒別診斷意義，提高對(duì)盆腔囊性病變的定位及定性診斷水平。

1 資料與方法

收集我院2007年8月至2012年7月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的女性盆腔囊性包塊70例。年齡15～69歲，平均39.5歲。其主要臨床癥狀為腹部包塊、月經(jīng)異常、下腹隱痛等。囊性病變定義為CT及MR圖像上囊性區(qū)占病灶的2/3以上。

于掃描前晚無渣飲食，掃描時(shí)保持膀胱適度充盈。CT檢查使用西門子SOMATOM Plus4 螺旋CT機(jī)，晚上21時(shí)口服3%～5%碘海醇稀釋液500mL，掃描前3h再次口服3%～5%碘海醇稀釋液500mL，行平掃及增強(qiáng)掃描，層厚、層距10mm，必要時(shí)行薄層掃描（層厚、層距均為3mm），增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇，劑量80～100mL，速率2.5～3.0mL/s。MR檢查使用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，多序列（T2WI，T2WSPIR，T1W-TFE-IP）多軸位（TRA、COR、SAG）平掃并增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用馬根維顯GD-DTPA，劑量0.2mmol/kg，總量15～20mL，使用高壓注射器靜脈推注，速率3mL/s。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣至髂棘區(qū)域，個(gè)別病灶巨大者掃描至整個(gè)病灶為止。

2 結(jié) 果

本文70例患者，良性包塊64例，惡性包塊6例。卵巢源性66例，子宮源性3例，其他來源1例。CT/MR診斷定位準(zhǔn)確67例（95.7%），定性準(zhǔn)確54例（77.1%）。

本文中盆腔囊性包塊來源于卵巢的有66例，占病例總數(shù)的94.3%。卵巢囊腫29例，其中單純性漿液性囊腫16例，黃體囊腫2例，呈圓形或卵圓形薄壁囊性包塊；巧克力囊腫11例，其中單側(cè)8例，多房8例，囊壁薄，囊內(nèi)出血2例，1例囊內(nèi)見子囊。卵巢囊腺瘤15例，漿液性6例，均為單側(cè)，大小33～151mm，平均74mm，單房者5例，多房1例，分隔薄，3例見壁結(jié)節(jié)；黏液性9例，大小41～196mm，平均97mm，均為多房，囊壁厚薄不均勻，6例見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后均明顯強(qiáng)化，其中1例為交界性，并雙側(cè)發(fā)病。卵巢囊腺癌共3例，漿液性囊腺癌2例，黏液性囊腺癌1例，均為單側(cè)，多房病灶，有壁結(jié)節(jié)，囊壁、分隔厚薄不均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，邊界欠清，合并有盆腔積液，1例盆腔、腹股溝見淋巴結(jié)腫大，1例并發(fā)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。卵巢囊性畸胎瘤12例，圓形或類圓形，10例為單側(cè)，2例為雙側(cè)發(fā)病，3例多發(fā)，分界清，11例見脂肪密度，8例見斑片狀或殼樣鈣化。其中1例為多房囊性密度，未見脂肪及鈣化，誤診為囊腺瘤。盆腔囊性感染性包塊5例，其中卵巢膿腫合并輸卵管積膿2例；盆腔包裹性膿腫3例，均為厚壁多房，囊內(nèi)密度較高，周圍脂肪間隙模糊，伴盆腔積液。卵巢轉(zhuǎn)移瘤1例，囊壁厚薄不均，強(qiáng)化明顯，邊界不清，伴有盆腔積液。卵巢內(nèi)膜樣腺癌1例，厚壁囊性包塊，可見壁結(jié)節(jié)，邊界不清。

來源于子宮的有3例，占總病例的4.1%，其中子宮肌瘤囊變2例，1例為黏膜下肌瘤囊變，1例為漿膜下肌瘤囊變。子宮梗阻1例，宮腔積液，壁厚均勻，邊界清晰，合并雙子宮畸形。來源于腹膜的惡性間皮瘤1例，占總病例的1.4%，分葉狀厚壁囊性包塊，邊界欠清，囊壁、分隔明顯強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 女性盆腔囊性包塊的定位診斷

螺旋CT檢查具有速度快、時(shí)間分辨率及空間分辨率較高的優(yōu)勢，而MR檢查可以直接做出橫斷面、冠狀面、矢狀面及根據(jù)解剖位置靈活運(yùn)用各種斜軸位圖像，經(jīng)細(xì)致觀察，對(duì)包塊的定位診斷一般不難，本文病例的定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)95.7%。囊性包塊是女性盆腔最常見的病變，而卵巢來源的囊性包塊又占女性盆腔囊性包塊的絕大部分，因此鑒別包塊來源卵巢與否具有非常重要的意義。如包塊體積較小或位置較典型時(shí)，根據(jù)其螺旋CT及MR直接征像，其定位相對(duì)簡單。但如包塊體積巨大時(shí)，病變占據(jù)大部分中下腹，甚至達(dá)橫膈下，周圍組織受壓，解剖位置失常，定位診斷尤為困難，這就需要結(jié)合其他征象來判斷來源于卵巢與否。

卵巢一般位于子宮底的后外側(cè)，但移動(dòng)性大。卵巢主要由卵巢動(dòng)脈供血經(jīng)卵巢靜脈回流，當(dāng)其發(fā)生腫瘤，同側(cè)的卵巢靜脈可增粗，當(dāng)觀察到正?；蛟龃值穆殉察o脈進(jìn)入腫瘤中（即“卵巢血管蒂征”）常提示卵巢來源性腫塊。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過卵巢血管來判斷起源，其準(zhǔn)確率可達(dá)91%[1,2]。值得注意的是，輸卵管也是由卵巢血管供血，故輸卵管來源的包塊（如輸卵管積膿）亦易與卵巢來源的包塊混淆，導(dǎo)致誤診為卵巢腫瘤。除了卵巢來源的囊性包塊，子宮來源的囊性包塊亦較常見，結(jié)合病史，觀察CT及MR圖像，其定位較易。對(duì)于其他在非生殖系統(tǒng)來源的囊性包塊的定位則需觀察到與來源器官的關(guān)系方可明確，MR檢查提供的多序列多軸位掃描，對(duì)此幫助極大。

3.2 女性盆腔囊性包塊的診斷及鑒別診斷

3.2.1 卵巢囊腫在卵巢包塊中最為多見，包括生理性囊腫（功能性囊腫）和病理性囊腫，病理性囊腫又以單純性漿液性囊腫和巧克力囊腫常見。生理性囊腫和單純性漿液性囊腫典型表現(xiàn)為邊緣光整，境界清晰，呈圓形或類圓形的囊性包塊，大小不一，囊腫密度/信號(hào)較勻一，與水接近，包膜完整，有薄壁，內(nèi)無間隔、無軟組織成分；部分囊腫并不如上述典型，部分灶壁局限增厚及出現(xiàn)細(xì)線樣間隔。巧克力囊腫表現(xiàn)為不同時(shí)期出血密度/信號(hào)影，因囊內(nèi)反復(fù)出血，壓力增高，囊壁破裂出血，致使周圍組織粘連和囊腔外新的血液聚積，形成相互粘連的多房性囊腫[3]。因有反復(fù)出血，所以可見液-液分層現(xiàn)象。CT上出現(xiàn)局限性高密度區(qū)或MR上出現(xiàn)慢性血腫信號(hào)的子囊，表現(xiàn)為子囊內(nèi)呈同心圓狀的T1WI及T2WI高低混雜信號(hào)，極具有特征，診斷亦較容易；當(dāng)完全為陳舊性出血時(shí)，CT及MR表現(xiàn)均無顯著特征，但結(jié)合臨床有周期性痛經(jīng)并進(jìn)行性加重表現(xiàn)，亦可較明確診斷。

3.2.2 卵巢囊腺瘤/囊腺癌：卵巢囊腺瘤是最常見的卵巢腫瘤，典型的漿液性囊腺瘤通常為單側(cè)，直徑一般＜10cm，壁薄而規(guī)則，單房多見[4]，本組6例病例中5例為單房，占83.3%，部分病灶內(nèi)見纖細(xì)分隔或片條狀鈣化灶，囊內(nèi)呈水樣密度/信號(hào)（長T1長T2信號(hào)）；黏液性囊腺瘤直徑一般＞10cm，囊壁分隔厚而規(guī)則，常為多房，本組9例病例均為多房，最大直徑約為196mm，平均直徑97mm，間隔厚，可達(dá)4mm，囊內(nèi)為稠厚的膠凍狀黏液，因此CT值較漿液性囊腺瘤組高，本組病例約18～46Hu，而MR圖像上，T1WI及T2WI上囊內(nèi)液體信號(hào)均比漿液性囊腺瘤組高，且各囊之間信號(hào)不均勻。惡性者囊壁及分隔厚薄不均勻，可見實(shí)性成分及壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化較為顯著，而這些影像表現(xiàn)在良性病灶中亦可出現(xiàn)，這是二者的鑒別難點(diǎn)。當(dāng)實(shí)性成分較多，并浸潤周圍組織，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，盆腔大量積液時(shí)，常常提示為惡性腫瘤。

3.2.3 卵巢囊性畸胎瘤，亦稱為皮樣囊腫，通常由2個(gè)或3個(gè)胚層組織構(gòu)成，可有上皮、神經(jīng)組織、毛發(fā)、脂肪、骨骼等。其螺旋CT及MR表現(xiàn)常為邊界清晰的混雜密度/信號(hào)囊性包塊，內(nèi)含脂肪、鈣化或軟組織成分，部分病灶形成特征性的脂肪-液體平面。如包塊中均為液體，未見脂肪、鈣化，此時(shí)與盆腔其他囊性病變鑒別較難，需經(jīng)術(shù)后病理才能確診。本組1例曾誤診為囊腺瘤。

3.2.4 囊性感染性包塊

卵巢輸卵管來源或非卵巢輸卵管來源。其螺旋CT及MR表現(xiàn)可為帶分房的膿腔，囊壁厚，強(qiáng)化明顯，病灶周圍脂肪間隙模糊不清。本組5例中2例為卵巢輸卵管來源，3例為盆腔膿腫。其中1例卵巢膿腫合并輸卵管積膿術(shù)前曾誤診為卵巢囊腺瘤，誤診主要原因是沒有密切結(jié)合臨床病史，對(duì)該病影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，回顧性分析其MR圖像，見輸卵管擴(kuò)張迂曲，管壁增厚，強(qiáng)化明顯，而輸卵管近端窄小，末端膨大，呈喇叭狀，此具有特征性[5]，結(jié)合患者有下腹痛，白細(xì)胞升高等臨床表現(xiàn)可明確診斷。

3.2.5 卵巢轉(zhuǎn)移瘤，常稱為庫肯勃（Krukenberg）瘤。雙側(cè)或單側(cè)卵巢包塊，壁厚薄不均，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，常有腹水，結(jié)合病史診斷不難，本例患者來源于結(jié)腸癌。

3.2.6 卵巢內(nèi)膜樣癌占所有卵巢上皮性癌的23.5%[6]，大多數(shù)來自卵巢表面生發(fā)上皮的化生，少部分來源于子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變。CT及MR表現(xiàn)無特征性，可為厚壁囊性包塊，可見壁結(jié)節(jié)，邊界不清。診斷多依靠病理，本例就誤診為囊腺癌。

3.2.7 子宮肌瘤囊變

黏膜下、肌壁間肌瘤囊變?cè)\斷較為簡單，漿膜下肌瘤囊變螺旋CT表現(xiàn)為緊鄰子宮或帶蒂與子宮相連的混雜密度包塊，邊界清楚，可見包膜，增強(qiáng)后實(shí)性部分可和子宮壁同步強(qiáng)化。漿膜下肌瘤大部分囊變時(shí)，與附件囊性腫瘤鑒別較難，此時(shí)行MR檢查，其多軸位掃描有助于明確診斷。

3.2.8 子宮梗阻

陰道、宮頸發(fā)育異常致子宮內(nèi)積液，表現(xiàn)為厚壁囊性包塊，壁厚均勻強(qiáng)化明顯，邊緣清晰，可合并雙子宮畸形，連續(xù)觀察影像資料不難診斷。

3.2.9 囊性間皮瘤

為低度惡性腫瘤，有局部復(fù)發(fā)的傾向。發(fā)生于腹膜時(shí)，表現(xiàn)為分葉狀囊性包塊，大小從數(shù)毫米～6cm不等，囊內(nèi)密度/信號(hào)與水接近，依靠病理學(xué)檢查可作出診斷。女性盆腔囊性包塊類型多種多樣，其表現(xiàn)多有類似，定性診斷較為困難，螺旋CT及MR掃描能較好顯示病灶內(nèi)部特征及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，而根據(jù)信號(hào)的不同，MR掃描更能推測病灶的結(jié)構(gòu)成分，做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷，為臨床提供必要的影像資料。

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1671-8194（2013）11-0243-02