周勝華

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常,其發(fā)生率隨年齡而增加，2004年中國(guó)14個(gè)省和直轄市自然人群中29 079例30～85歲人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)房顫的總患病率為0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化后的患病率為0.61%。冠心病是房顫的重要病因，我國(guó)冠心病和非冠心病人群中房顫的患病率分別為2.6%和0.7%[1-2]。臨床上約有1/3的房顫患者合并有冠心病[3]。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者中5%～7%因存在房顫或其他適應(yīng)證而需長(zhǎng)期口服抗凝治療[4]。

房顫患者缺血性卒中的發(fā)生較正常心律者增加5～7倍,所以對(duì)于房顫患者,預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生是房顫治療的主要目的之一[1]。近年來,國(guó)際上多項(xiàng)關(guān)于房顫抗栓治療的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)華法林抗栓效果優(yōu)于阿司匹林[5]。經(jīng)過臨床證明，一般冠心病是依靠抗血小板的藥物來減少心血管事件，而心房顫動(dòng)患者則要依靠抗凝藥物來降低腦卒中發(fā)生[6]。而冠心病合并房顫抗凝的難點(diǎn)則是這兩種藥物無法被完全的替代，而兩種藥物聯(lián)用則又增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。如何在降低出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)又取得最大的療效是冠心病合并房顫抗凝治療方案的關(guān)鍵。目前臨床上有一些冠心病PCI術(shù)后患者,需要聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物,同時(shí)伴有房顫,又有應(yīng)用華法林抗凝的指征,但三藥聯(lián)合應(yīng)用出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,對(duì)于這些患者如何應(yīng)用抗凝和抗血小板治療,目前沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)回答這一問題。

如何在取得最大獲益的同時(shí)將出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，這是制定冠心病合并房顫抗凝治療方案的關(guān)鍵。目前房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是應(yīng)用最為廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，是確定房顫患者抗栓治療策略的主要依據(jù)。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比增加了血管疾病、年齡65～74歲及女性3個(gè)危險(xiǎn)因素。指南建議評(píng)分＞1分的患者應(yīng)用維生素K拮抗劑（VKA），CHADS2評(píng)分為1分的患者應(yīng)用阿司匹林或VKA均可，傾向VKA，CHADS2評(píng)分為0的患者可用阿司匹林[3,7]。評(píng)估房顫患者1年內(nèi)主要出血風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)單方法（HAS-BLED）評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是應(yīng)用口服抗凝藥時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最為簡(jiǎn)便可靠的方案。評(píng)分為0～2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高[8]。

1 穩(wěn)定型冠心病患者合并心房顫動(dòng)的抗凝治療

穩(wěn)定型冠心病患者的抗凝治療如果是應(yīng)用藥物保守治療且病情比較穩(wěn)定，當(dāng)房顫的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到中、高危級(jí)別時(shí)，建議單獨(dú)使用VKA INR2.0～3.0治療; 當(dāng)房顫的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到中、高危風(fēng)險(xiǎn)，但是又不適合VKA治療時(shí)，可以考慮阿司匹林 75～100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d，這樣就可以比單用阿司匹林大大減低了出血的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。

2 冠狀動(dòng)脈置入支架的心房顫動(dòng)患者抗凝治療

隨著社會(huì)人口老齡化及冠心病患病率的不斷升高，接受PCI的患者越來越多。冠心病合并房顫患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后常需要同時(shí)接受包括阿司匹林和氯吡格雷在內(nèi)的雙重抗血小板治療（DAPT）及口服抗凝藥以預(yù)防支架血栓形成和房顫引起的血栓栓塞。全面評(píng)估這類患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和抗栓治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)并選擇恰當(dāng)?shù)目顾ㄖ委煼桨福瑢?duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，但到目前尚缺乏有力的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床。多數(shù)為小樣本的單中心回顧性研究，只有2項(xiàng)多中心注冊(cè)研究（GRACE和CRUSADE）的后續(xù)分析。在CRUSADE研究的一個(gè)亞組中入院時(shí)口服華法林且冠狀動(dòng)脈置入支架的房顫患者（n=1 247），出院時(shí)60% 的患者接受三聯(lián)抗栓治療，31% 接受DAPT，3.2%接受華法林加氯吡格雷，2.5%接受華法林加阿司匹林[10]。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫指南建議根據(jù)患者HAS-BLED評(píng)分的低到中等出血風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)、擇期PCI和急性冠狀動(dòng)脈綜合征、置入支架類型及不同藥物涂層等決定三聯(lián)抗栓治療的療程長(zhǎng)短；此后華法林聯(lián)合氯吡格雷或者阿司匹林，直至終身單藥服用華法林[7]。在擇期的PCI中,藥物涂層支架限用于一些臨床和（或）解剖的特殊病例如長(zhǎng)病變、細(xì)小血管、糖尿病等。當(dāng)房顫血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到高危級(jí)別時(shí)，應(yīng)盡量地選用裸金屬支架（BMS），術(shù)后應(yīng)用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林75～100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d 三種藥物聯(lián)合治療一個(gè)月，為了防止消化道出血，可以加用質(zhì)子泵制劑治療，一個(gè)月之后長(zhǎng)期應(yīng)用VKA治療?；蛘邞?yīng)用VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg/d 或者 VKA INR2.0～3.0 + 氯吡格雷 75 mg /d 兩種藥物聯(lián)合治療一年，之后長(zhǎng)期應(yīng)用VKA INR2.0～3.0治療。在接受PCI及藥物支架則治療較長(zhǎng)時(shí)間[‘莫司’類(西羅莫司、依維莫司、他克莫司)涂層支架需3個(gè)月; 紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月]。其后續(xù)予VKA和氯吡格雷 75 mg/d 或者阿司匹林 75～100 mg/d, 輔以胃保護(hù)劑如質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑,或抗酸藥。在抗凝治療的房顫患者有中高水平的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí),PCI術(shù)期間應(yīng)予不間斷的抗凝治療策略.而血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)比較低的患者在行PCI 后只需進(jìn)行常規(guī)的抗凝治療即可。但冠狀動(dòng)脈置入支架的房顫患者即便是出血風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝治療同樣可以改善這些患者的預(yù)后[11]。美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP-9）2012年指南[8]的建議為：①CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者置入BMS 1個(gè)月內(nèi)、置入藥物洗脫支架（DES）3～6個(gè)月內(nèi)，建議應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療，此后應(yīng)用華法林聯(lián)合一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）治療。若病情穩(wěn)定，1年后則按照穩(wěn)定型冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應(yīng)用華法林單藥治療。②CHADS2評(píng)分0～1分者，建議在支架置入后1年內(nèi)接受DAPT（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無需進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定型冠心病伴心房顫動(dòng)的治療原則進(jìn)行抗凝治療。

3 急性冠脈綜合征患者合并心房顫動(dòng)的抗凝治療

當(dāng)房顫的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到中、高危風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2，分值1或更高)，如果急性冠脈綜合征（ACS）合并房顫患者采用藥物保守治療時(shí)，建議使用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d 或氯吡格雷75 mg /d 二種藥物聯(lián)合抗凝治療12個(gè)月，12個(gè)月后治療同穩(wěn)定型冠心病患者。房顫的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是低危（CHADS2，分值0）,推薦僅使用雙抗血小板，1年后則按照穩(wěn)定型冠心病伴心房顫動(dòng)的抗凝治療原則。正在應(yīng)用華法林治療的房顫患者，當(dāng)發(fā)生非ST 段抬高ACS并要行PCI治療的，術(shù)后建議使用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d +氯吡格雷75 mg /d 三種藥物聯(lián)合抗凝治療，若出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者則三種藥物聯(lián)合抗凝1個(gè)月之后然后VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d 或者 VKA INR2.0～3.0 + 氯吡格雷 75 mg /d 兩種藥物聯(lián)合抗凝治療一年，之后長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用VKA INR2.0～3.0 治療。若出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者則三種藥物聯(lián)合治療6個(gè)月或者更長(zhǎng)[3]，之后長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用 VKA INR2.0～3.0 治療。

總之，冠心病合并房顫患者抗凝治療前首先要評(píng)估其血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和抗凝導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)患者具體的冠心病類型來選擇合適的抗凝治療方案。

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