李家健

（桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

冠心病心絞痛中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展

李家健

（桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

冠心??；心絞痛；中醫(yī)治療；進(jìn)展

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和/或因冠狀動(dòng)脈功能性改變/痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。因病理解剖和病理生理變化的不同，冠心病有不同的臨床表型。近年來(lái)，臨床已趨于將冠心病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類(lèi)，其中前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。心絞痛是因心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧導(dǎo)致陣發(fā)性的前胸部壓榨性疼痛感覺(jué)或類(lèi)似癥狀，是一種臨床綜合征[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型，其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)[2-3]，且呈年輕化發(fā)展[4]，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)尚無(wú)“冠心病心絞痛”這一病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范疇。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究表明，中醫(yī)藥對(duì)冠心病心絞痛改善患者臨床癥狀，干預(yù)疾病病理環(huán)節(jié)方面有一定的優(yōu)勢(shì)[5-7]。本文就近年來(lái)中醫(yī)藥在冠心病心絞痛治療進(jìn)展作如下綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有虛實(shí)兩個(gè)方面，其中實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)。在冠心病心絞痛的形成和發(fā)展過(guò)程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。冠心病心絞痛其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)證，臨床辨證應(yīng)掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本。周瑩等[8]通過(guò)探討冠心病中醫(yī)證候分布特征，分析冠心病與血脂水平、EF及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的相關(guān)性研究，結(jié)果示，冠脈單支、多支病變中心血瘀阻證和痰濁內(nèi)阻證顯著高于陰寒凝滯、心腎陰虛、陽(yáng)氣虛衰、氣陰兩虛等其他證型；氣滯證冠脈狹窄程度較輕，而陰寒凝滯證冠脈狹窄程度最重。痰濁、瘀血證TG、TC、LDL-C水平高于其他證型（P＜0.05），HDL-C 痰濁證低于其他證型（P＜0.05）。研究認(rèn)為，冠心病中醫(yī)證候分布呈一定規(guī)律，其血脂水平和中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，血清TG、TC可以作為痰濁內(nèi)阻型冠心病的客觀指標(biāo)。鄭峰等[9]通過(guò)冠心病患者中醫(yī)辨證與超敏C反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究，結(jié)果示，冠心病患者中醫(yī)辨證痰熱證與超敏C反應(yīng)蛋白水平升高關(guān)系密切。研究認(rèn)為，提出hs-CRP這一炎癥標(biāo)記物，可作為中醫(yī)“毒”微觀指標(biāo)之一。朱萱萱等[10]通過(guò)冠心病中醫(yī)辨證分型的代謝組學(xué)研究，將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法同現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)理論相結(jié)合，以探討冠心病中醫(yī)辨證分型與基于GC-TOF/MS的血清代謝組學(xué)的關(guān)系。結(jié)果示，冠心病患者與健康人、以及冠心病患者之間在代謝組學(xué)方面存在差異。研究表明，代謝組學(xué)方法可能成為冠心病的病因病機(jī)以及中醫(yī)辨證分型的新研究手段。楊徐杭等[11]通過(guò)冠心病中醫(yī)辨證與血清IL-18、sCD40L的關(guān)系研究，結(jié)果示，冠心病中醫(yī)各證型組血清IL-18、sCD40L水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究認(rèn)為，IL-18、sCD40L水平檢測(cè)可作為冠心病病情發(fā)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；IL-18、sCD40L水平與冠心病中醫(yī)證候有關(guān)聯(lián)，可作為冠心病中醫(yī)證候微觀辨證的參考指標(biāo)。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 活血祛瘀法

冠心病心絞痛心血瘀阻證常見(jiàn)證候有胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀?；钛?、通絡(luò)止痛法治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)行了多年。大量研究結(jié)果表明，活血化瘀、通絡(luò)止痛法對(duì)冠心病心絞痛各證型均有一定的療效，尤以心血瘀阻型療效最好。王階等[12]通過(guò)活血化瘀藥對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者纖溶活性影響的研究發(fā)現(xiàn)，活血藥有效組分配伍可有效改善不穩(wěn)定性心絞痛患者纖溶活性，從而治療不穩(wěn)定性心絞痛血瘀證；而血清PAI濃度與CRP、HDL-C明顯相關(guān)（P＜0.05）。研究表明，活血化瘀藥組分配伍具有抗炎，抗血栓，抑制血小板聚集的作用，能改善血管內(nèi)皮功能，使缺血再灌注損傷受抑制，減少氧自由基產(chǎn)生。李霽等[13]通過(guò)活血化瘀藥組方分配伍對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清凋亡因子Fas系統(tǒng)影響的研究，證實(shí)了Fas系統(tǒng)的過(guò)量表達(dá)能夠加速心肌缺血，活血化瘀藥能夠使缺血心肌細(xì)胞凋亡水平受抑制，且顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療組。研究表明，活血化瘀藥組分三七總皂苷、丹酚酸配伍銀杏提取物能通過(guò)降低血清內(nèi)可溶性sFas和sFasL水平從而改善心肌缺血時(shí)細(xì)胞凋亡程度。左英等[14]通過(guò)蛭龍活血通瘀膠囊對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者同型半胱氨酸及炎癥介質(zhì)的影響的研究，發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊能夠使不穩(wěn)定型心絞痛患者胸悶、胸痛、心悸、氣短等中醫(yī)證候緩解，顯著降低血漿hs-CRP和Hcy水平。

周文泉教授認(rèn)為冠心病心絞痛患者多因臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的血瘀或熱結(jié)引起心脈不通，故治療應(yīng)以調(diào)整少陽(yáng)樞機(jī)，是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。臨證以柴胡龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯治療冠心病心絞痛，為涼溫并用、和解鎮(zhèn)靜之方，具有燮理陰陽(yáng)、調(diào)整氣機(jī)、和解鎮(zhèn)驚、扶正達(dá)邪之功效[15]。李秀英[16]通過(guò)補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)冠心病心絞痛患者血凝及預(yù)后的影響的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能改善冠心病心絞痛的臨床療效，且能夠改善冠心病心絞痛患者的血液高凝狀態(tài)，治療后治療組患者PT、APTT、TT 的改善優(yōu)于對(duì)照組。焦巖等[17]采用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛80例，并以單純口服單硝酸異山梨醇作平行對(duì)照。結(jié)果示，在心絞痛改善、中醫(yī)證候積分改變情況，治療組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究認(rèn)為，兩方合用有行氣化瘀、祛痰散結(jié)之功，可有效針對(duì)病機(jī)，取得較好療效。胡欣妍[18]通過(guò)血府逐瘀湯合枳實(shí)薤白桂枝湯對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者頸動(dòng)脈軟斑塊的影響的研究，發(fā)現(xiàn)兩方合用可明顯改善不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀，降低血脂，并可使頸部不穩(wěn)定的粥樣斑塊數(shù)目減少、消失或逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定斑塊。

2.2 益氣法

冠心病心絞痛心虛證的共同證候表現(xiàn)有胸痛，心悸，失眠，多夢(mèng)。心陰虛則兼見(jiàn)盜汗，心煩不寐；心氣虛則兼見(jiàn)短氣、倦怠懶言，面色少華。心氣虛冠心病心絞痛常用的中藥有黃芪、黨參、玉竹、大棗、黃精等。宋群利等通過(guò)對(duì)自制益氣活血湯對(duì)冠心病心絞痛氣虛血瘀證患者的血脂的調(diào)節(jié)作用和血管內(nèi)皮功能的影響研究，結(jié)果表明，益氣活血湯能降低冠心病患者血清TG、TC、LDL-C和升高HDL-C，改善血脂代謝紊亂；并能升高患者血液中NO，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有保護(hù)作用，從而改善患者預(yù)后。常延平通過(guò)觀察益氣養(yǎng)陰法對(duì)氣陰兩虛型冠心病心絞痛患者血脂和血清超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）的影響研究，結(jié)果表明，益氣養(yǎng)陰法能有效降低冠心病心絞痛氣陰兩虛型患者（尤其是高脂血癥患者）血脂和血清超敏C反應(yīng)蛋白的水平。張榮書(shū)等通過(guò)對(duì)益氣活血湯對(duì)冠心病心絞痛氣虛血瘀患者血脂以及血管內(nèi)皮功能的影響的研究，結(jié)果示，兩組治療后，TG、TC、LDL-C 均明顯低于治療前（P＜0.05），HDL-C高于治療前（P＜0.05）；治療組治療后的TG、TC、LDL-C明顯低于對(duì)照組，HDL-C和NO明顯高于對(duì)照組，兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，益氣活血湯具有調(diào)節(jié)血脂以及保護(hù)和改善血管內(nèi)皮功能的作用，對(duì)冠心病心絞痛具有明顯的治療作用。李書(shū)霖等通過(guò)生脈養(yǎng)心湯（由生脈散和三參湯加味組成）對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血總負(fù)荷的影響的研究，生脈養(yǎng)心湯可使心肌缺血總負(fù)荷明顯降低，改善心絞痛的癥狀，表明其具有良好的抗心肌缺血作用。

2.3 化痰法

冠心病心絞痛痰濁壅塞證常見(jiàn)證候有胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。臨床以通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)結(jié)治之。張洪斌等通過(guò)益氣養(yǎng)陰活血化痰法治療冠心病心絞痛對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的影響及其臨床研究，結(jié)果示，益氣養(yǎng)陰、活血化痰法可減輕患者癥狀，改善心肌供血，提高血清NO含量和降低血漿ET含量。研究表明，益氣養(yǎng)陰、活血化痰法能改善冠心病心絞痛患者臨床癥狀，改善血管內(nèi)皮功能。趙淑明等通過(guò)益氣化痰祛瘀方對(duì)冠心病大鼠6-酮前列腺素F1α和血栓素B2的影響的研究，結(jié)果表明，益氣化痰祛瘀方可能通過(guò)升高6-Keto-PGF1α含量、降低TXB2含量，調(diào)節(jié)6-Keto-PGF1α與TXB2的平衡狀態(tài)，恢復(fù)血管內(nèi)皮的正常結(jié)構(gòu)及功能。張文立等通過(guò)對(duì)益氣化痰祛瘀方對(duì)冠心病大鼠心肌及主動(dòng)脈組織PAI-1、t-PA表達(dá)的影響的觀察，結(jié)果表明，益氣化痰祛瘀方可通過(guò)調(diào)節(jié)心肌和主動(dòng)脈組織PAI-1、t-PA的表達(dá)，以達(dá)到治療冠心病的目的。金敬梅采用桂枝茯苓湯合二陳湯加減治療痰瘀交阻型冠心病心絞痛合并高血壓病45例，研究結(jié)果表明，桂枝茯苓湯合二陳湯加減治療痰瘀交阻型冠心病心絞痛合并高血壓病療效確切，可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，降壓平穩(wěn)。

2.4 不足與展望

中醫(yī)藥在冠心病心絞痛治療方面有一定的特色優(yōu)勢(shì)，臨床療效較好。近年來(lái)，大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究為中醫(yī)藥在冠心病心絞痛臨床治療上提供了客觀依據(jù)。但在本病的臨床研究中尚未形成一致的中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚缺少大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)研究。這些方面將是今后研究的方向和重點(diǎn)，進(jìn)而更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在冠心病心絞痛治療領(lǐng)域的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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