李素鎧 劉 征 陳俊宇

（重慶市西郊醫(yī)院外一科，重慶 400050）

DISCOVER人工頸椎間盤應(yīng)用的近期療效觀察

李素鎧 劉 征 陳俊宇

（重慶市西郊醫(yī)院外一科，重慶 400050）

目的探討應(yīng)用DISCOVER人工頸椎間盤假體置換術(shù)治療頸椎病的近期效果及并發(fā)癥。方法2010年1月至2010年7月應(yīng)用DISCOVER頸椎間盤假體置換術(shù)治療頸椎病患者3例，術(shù)前和術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分，并攝頸椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片，觀察假體穩(wěn)定性、頸椎置換節(jié)段和C3～C7節(jié)段的活動(dòng)度，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥及其轉(zhuǎn)歸。結(jié)果所有患者術(shù)后癥狀均明顯緩解，術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞1例，1個(gè)月內(nèi)自愈。隨訪2個(gè)月，JOA評(píng)分由術(shù)前平均9.3分（7～12分）上升至術(shù)后平均15.3分（14～17分），置換節(jié)段術(shù)前活動(dòng)范圍平均9.7°，術(shù)后平均為6.5°；頸椎（C3 C7）活動(dòng)度術(shù)前術(shù)后無(wú)顯著性差異。結(jié)論DISCOVER頸人工椎間盤置換術(shù)能獲得與傳統(tǒng)頸前路減壓融合術(shù)同樣的手術(shù)效果，術(shù)后達(dá)到即刻穩(wěn)定，糾正并維持了頸椎近正常的活動(dòng)度，是治療頸椎病的較好方式之一。

人工頸椎間盤置換；近期療效

頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）能從脊髓前方對(duì)壓迫組織直接減壓，是目前治療短節(jié)段脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，中短期療效確切。但國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明術(shù)后出現(xiàn)的頸椎總體活動(dòng)度減弱及臨近節(jié)段活動(dòng)度增加將導(dǎo)致臨近節(jié)段椎間盤退化加劇，出現(xiàn)臨近節(jié)段不穩(wěn)、椎間盤突出等新問(wèn)題，輕則影響生活，重則需要再次手術(shù)，這一問(wèn)題引起了許多專家的關(guān)注。頸人工椎間盤置換術(shù)的出現(xiàn)不僅獲得了與ACDF同樣的治療效果，同時(shí)還保留了頸椎的正常功能，理論上可以有效避免融合導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，雖然開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)但已經(jīng)展現(xiàn)出較好的療效。我院也于2010年1月至2010年7月開(kāi)展3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為女性；年齡35～58歲，平均49.7歲；病程6～22個(gè)月，平均14個(gè)月。2例表現(xiàn)為單側(cè)的上肢疼痛麻木伴下肢行走乏力，1例表現(xiàn)為單側(cè)上肢疼痛合并頸部活動(dòng)受限，JOA評(píng)分術(shù)前平均8.7分（7～13分），術(shù)前MRI檢查均發(fā)現(xiàn)為單間隙椎間盤突出、一側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊受壓，1例患者有輕度的脊髓信號(hào)增強(qiáng)表現(xiàn)，正位X線片示頸椎無(wú)側(cè)屈表現(xiàn)，側(cè)位X線及過(guò)伸過(guò)曲X線檢查發(fā)現(xiàn)均有輕度的后凸畸形，病變間隙活動(dòng)度增加，病變節(jié)段活動(dòng)范圍平均9.7°（8～12°），椎間隙高度平均丟失1.5mm（1.2～1.8mm）。本組使用人工頸椎間盤假體均為強(qiáng)生公司供應(yīng)的DISCOVER人工頸椎間盤。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)經(jīng)口氣管插管全麻，仰臥位，頸項(xiàng)部墊一適當(dāng)高度的實(shí)心軟枕，以保持正常的頸椎生理弧度，頭部和雙肩部用橡皮寬膠帶固定，保持術(shù)區(qū)穩(wěn)定。頸前橫斜形或橫行切口，常規(guī)頸前入路顯露椎體前方“C”透視確定手術(shù)間隙，在手術(shù)間隙上下椎體前正中打入固定釘安裝Caspar撐開(kāi)器適度撐開(kāi)，行常規(guī)頸椎間盤切除、減壓、刮除上下終板軟骨盤，切除后縱韌帶，切除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，直至硬膜顯露、搏動(dòng)良好，切除椎體前緣增生骨贅，取試模測(cè)量椎間盤的大小，取相應(yīng)大小的終板銼進(jìn)行終板面處理，使得上下終板形成平整的毛面，有少量滲血，上下終板的夾角以7°為宜，大量生理鹽水沖洗去除骨屑，將Caspar撐開(kāi)器松開(kāi)椎間隙自然回復(fù)，取假體試模測(cè)量假體高度，“C”臂機(jī)正側(cè)位觀察椎間隙高度及頸椎生理曲度，調(diào)整試模位置居中并確定假體型號(hào)，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，在“C”臂機(jī)正側(cè)位透視下置入DISCOVER人工頸椎間盤使其居中，并用Caspar撐開(kāi)器適當(dāng)壓縮椎間隙使得假體與上下椎體ā壓，取出Caspar撐開(kāi)器及固定螺釘，骨臘止血。反復(fù)沖洗傷口后放置引流裝置，逐層縫合。術(shù)后頸托保護(hù)l～2周，未常規(guī)給予非甾體抗炎藥預(yù)防異位骨化。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例患者出現(xiàn)輕度的吞咽障礙，未特殊治療下3d內(nèi)緩解，考慮與術(shù)中氣管食道牽拉不當(dāng)有關(guān)，1例患者手術(shù)間隙為頸6/7，采用右側(cè)入路，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮喉返神經(jīng)牽拉所致，口服彌可保1個(gè)月后恢復(fù)正常。所有患者癥狀均明顯緩解，脊髓功能JOA評(píng)分術(shù)后平均l5.3分（14～l7分）。術(shù)后6d、術(shù)后2個(gè)月常規(guī)行頸椎正側(cè)位、過(guò)屈、過(guò)伸位攝片檢查，均見(jiàn)假體位置居中，未發(fā)現(xiàn)側(cè)方不穩(wěn)，病變間隙活動(dòng)度術(shù)后平均為6.5°（6～7°），頸椎（C3～C7）前屈后伸位活動(dòng)范圍與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異，未發(fā)現(xiàn)假體沉降、松動(dòng)、移位及異位骨化現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 頸人工椎間盤置換術(shù)需要掌握其適應(yīng)證

根據(jù)國(guó)內(nèi)外專家以及我院應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為：節(jié)段位于C3～C7的單節(jié)段、雙節(jié)段脊髓型或神經(jīng)根型病例，排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病，無(wú)骨質(zhì)疏松，無(wú)黃韌帶肥厚骨化，無(wú)其他間隙后縱韌帶骨化，且X線平片顯示受累椎間隙無(wú)明顯高度丟失及側(cè)方不穩(wěn)的病例均可施行該手術(shù)。單個(gè)節(jié)段的不穩(wěn)或后凸畸形以及輕度的椎間高度丟失不應(yīng)列為禁忌證。本組病例顯示術(shù)前過(guò)伸過(guò)曲位均可見(jiàn)輕度的活動(dòng)過(guò)度，術(shù)后均能糾正至正常范圍，說(shuō)明DISCOVER人工頸椎間盤本身具有一定的限制間隙活動(dòng)作用，術(shù)后短期的頸托保護(hù)更能鞏固這一功能；術(shù)前輕度的病變間隙狹窄能通過(guò)植入假體來(lái)糾正，并能起到間接接觸椎間孔狹窄緩解神經(jīng)根壓迫。但本組病例隨訪時(shí)間短，還需要長(zhǎng)期的隨訪觀察。

3.2 并發(fā)癥

根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，該手術(shù)的并發(fā)癥與常規(guī)頸前路減壓融合手術(shù)并發(fā)癥有共同之處，較為多見(jiàn)的是一過(guò)性的吞咽困難，聲音嘶啞，食道、氣管損傷，減壓不徹底致癥狀緩解不徹底，假體沉降、移位、松動(dòng)等。而中遠(yuǎn)期假體周圍骨化、自發(fā)性椎間隙融合、假體喪失活動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率各家報(bào)道發(fā)生率不一，多數(shù)考慮與術(shù)前椎間隙狹窄、頸長(zhǎng)肌牽拉損傷、術(shù)中椎間隙周圍骨屑、術(shù)后滲血、術(shù)后頸部制動(dòng)、個(gè)人體質(zhì)等因素有關(guān)。該類并發(fā)癥并不影響中短期療效，但與該手術(shù)本意相左。較好的預(yù)防措施是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中避免頸長(zhǎng)肌的過(guò)度牽拉和損傷，徹底止血、沖洗、術(shù)后放置引流，早期的頸椎功能練習(xí)，以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)預(yù)防性使用非甾體抗炎藥物。本組隨訪時(shí)間較短，有關(guān)假體的并發(fā)癥有待長(zhǎng)期隨訪觀察。

3.3 注意事項(xiàng)

①術(shù)前放置體位時(shí)應(yīng)當(dāng)“C”臂機(jī)透視觀察，確保頸椎處于自然后仰位，這對(duì)處理椎間終板、自然狀態(tài)下放置假體非常重要；②置入Caspar撐開(kāi)器固定釘時(shí)也需要“C”臂機(jī)正側(cè)位透視力求固定釘位于椎體前方中央避免撐開(kāi)間隙時(shí)出現(xiàn)側(cè)方不穩(wěn)而影響假體的正確植入；③減壓時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底切除病變間隙的后縱韌帶，既方便徹底減壓又可觀察硬膜囊情況，并有助于病變間隙的撐開(kāi)以利椎間終板的處理以及人工假體的準(zhǔn)確測(cè)量，同時(shí)也較好的避免假體后方骨化而出現(xiàn)自發(fā)性融合。④處理終板時(shí)應(yīng)當(dāng)把握好尺度，終板銼使用太輕不能使穹窿面銼成平面，使假體難以與之崁壓，影響接觸面的融合；使用過(guò)度將破壞皮質(zhì)骨，有引起假體沉降可能，因此一般以終板面可見(jiàn)少量滲血為宜[1]。

DISCOVER人工頸椎間盤操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)單快捷，臨床使用效果較好，但其引進(jìn)時(shí)間短，臨床應(yīng)用較少，目前尚未有大宗的長(zhǎng)期病例隨訪結(jié)果，其長(zhǎng)期療效及假體相關(guān)并發(fā)癥還有待于長(zhǎng)期隨訪觀察。

[1] 周非非,趙衍斌,孫宇,等.Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)后異位骨化形成的臨床因素分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(1)∶39-43.

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1671-8194（2013）13-0124-02