劉 凱* 李 偉 郭建業(yè) 吳剛輝 張國慧

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523220）

老年復雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)85例體會

劉 凱* 李 偉 郭建業(yè) 吳剛輝 張國慧

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523220）

目的總結(jié)老年復雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的經(jīng)驗和體會。方法回顧分析85例老年復雜膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功73例（85.9%），中轉(zhuǎn)開腹12例（14.1%），術(shù)后膽瘺6例，腹腔內(nèi)感染3例，肺部感染8例，均經(jīng)保守治療治愈，全組無肝外膽管、腸管損傷，無死亡病例，均治愈出院。結(jié)論手術(shù)者熟練耐心的操作是老年復雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關鍵，只要嚴格選擇病例、充分術(shù)前準備、加強術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后監(jiān)護，行LC是安全可行的。

老年人；膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、傷口愈合后疤痕微小、住院時間短、療效肯定等優(yōu)點，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)，已成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著技術(shù)的成熟、器械的發(fā)展，手術(shù)指征也在逐步擴大，但是術(shù)中遇到的復雜問題也在增多。老年患者病理生理特點特殊、伴隨疾病較多，施行LC的安全性引起關注[2]，本院于2006年5月至2012年5月共完成老年復雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)85例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例中男29例，女56例，年齡59～82歲，平均年齡69.6歲?；颊卟〕?年以上者55例，其中急性膽囊炎患者18例（合并膽囊結(jié)石7例），慢性結(jié)石性膽囊炎59例（其中急性發(fā)作42例，合并膽囊息肉樣病變17例），單純膽囊息肉樣病變8例。其中伴有內(nèi)科疾病41例，其中多為心腦血管性疾病、心肺功能不全、糖尿病等內(nèi)科雜病，合并2種疾病及以上者28例；伴隨上腹部手術(shù)史者10例，其中兩次以上手術(shù)史者3例。

1.2 方法

術(shù)前詳細詢問病史，穩(wěn)定血壓、控制血糖、改善呼吸功能、評價各臟器功能，能否耐受手術(shù)。手術(shù)方法：靜吸復合麻醉，常規(guī)行三孔法LC，對肝葉肥大、粘連嚴重者、手術(shù)操作復雜者采用四孔法。首先探查膽囊與周圍各臟器粘連情況，超聲刀及電鉤銳性及鈍性仔細分離粘連，膽囊三角采用超聲刀銳性及鈍性分離，仔細辨清肝總管、膽囊管、膽囊壺腹部和膽總管的解剖關系，Home-Lock夾閉膽囊管和膽囊動脈，沿膽囊漿膜順利切除膽囊。如果發(fā)現(xiàn)膽囊體積增大，張力較高，暴露效果欠佳，在膽囊體部無血管區(qū)先行穿刺減壓，減壓后便于夾持膽囊；對膽囊三角解剖層次、關系不明者，可逆行切除膽囊，清楚暴露膽囊管、膽囊血管及膽總管的解剖關系，或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對術(shù)中創(chuàng)面較大，術(shù)野污染較重，膽囊周圍炎癥水腫較重者，應放置腹腔引流管。術(shù)后使用抗生素2～5d。

2 結(jié) 果

本組85例中73例順利完成LC，手術(shù)成功率85.9%，手術(shù)時間40～150min，平均手術(shù)時間66min，35例患者放置腹腔引流管，術(shù)后患者平均臥床時間15h（11～24h），平均腸道功能恢復時間14h（8～17h），平均住院時間6d（4～12d）。放置引流管35例中，29例術(shù)后第1～3天予以拔除引流管，6例術(shù)后發(fā)生膽漏，每天從引流管流出膽汁約30～50mL，應用生長抑素類藥物及加強營養(yǎng)、保持水電解質(zhì)平衡、保持引流管通暢，術(shù)后第6～10天膽漏停止。12例中轉(zhuǎn)開腹中，6例膽囊萎縮，致膽囊三角粘連嚴重，周圍組織解剖變異且辨認不清，3例系Mirizzi綜合征，2例因術(shù)中膽囊動脈出血較多，難以在腹腔鏡下止血，1例懷疑膽囊癌變者。術(shù)后腹腔內(nèi)感染3例，肺部感染8例，均經(jīng)保守治療治愈。全組無肝外膽管、腸管損傷，無死亡病例，均治愈出院。

3 討 論

隨著人口結(jié)構(gòu)漸趨老齡化，老年急性膽囊炎發(fā)病率也在逐年升高。腹腔鏡技術(shù)的不斷提高、手術(shù)經(jīng)驗的逐漸積累及手術(shù)器械的不斷完善，急性膽囊炎的LC已廣泛開展，老年患者特殊的病理及生理特點，伴隨內(nèi)科及外科疾病，手術(shù)風險高、并發(fā)癥多，為老年患者急診行LC手術(shù)仍有廣泛爭議。老年膽道急腹癥存在著“三多一高”現(xiàn)象，即急診入院及急診手術(shù)多，癥狀及體征不典型的多，并發(fā)癥及并存病多，病死率高[3]。急性膽囊炎、慢性膽囊炎反復急性發(fā)作所致Calot三角粘連、Mirizzi綜合征、變異的膽道系統(tǒng)等使膽囊三角不易顯露，給腹腔鏡膽囊切除帶來很大的困難，可延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血和膽道損傷的風險，臨床上稱這類膽囊為“復雜膽囊”[3]，此情況在老年患者中尤為常見。加之老年患者器官儲備功能差，致手術(shù)風險增加，而LC創(chuàng)傷小、恢復快，對老年患者膽囊疾病的治療有重要意義[4]。

老年患者整體機體功能的減退，既往上腹部手術(shù)病史致使術(shù)區(qū)粘連嚴重、解剖關系欠清，術(shù)前常伴有心腦血管疾病、糖尿病和肺部疾病、肝腎功能障礙等各種慢性器質(zhì)性疾病，病情復雜，進展快，因此，術(shù)前需全面了解病情，重視術(shù)前處理與手術(shù)治療同等重要，提高各器官的儲備能力。入院后完善對患者心、肺、肝、腎功能的檢查與評估，對合并心血管疾病者注意有無長期服用影響凝血機制的藥物，否則會導致出凝血時間的異常，影響手術(shù)效果。術(shù)前有較嚴重心血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病，經(jīng)過內(nèi)科規(guī)范治療，血壓平穩(wěn)、血糖正常、癥狀改善后仍可按外科原則進行手術(shù)。老年患者多營養(yǎng)狀況較差，長期疾病致使存在低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等狀況，術(shù)前應積極糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、控制血糖等，提高患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，認真做好圍術(shù)期的處理，老年患者復雜LC仍是安全可行的。

根據(jù)患者的體質(zhì)情況及疾病進展程度選擇合適的手術(shù)時機，對于急性膽囊炎發(fā)病時間在72h以內(nèi)，并且沒有合并嚴重內(nèi)科疾病者，應充分準備后盡早行手術(shù)治療，因此時膽囊無明顯纖維化，粘連不致密，手術(shù)難度較低，安全性高；發(fā)病時間超過72h者，一般先行消炎利膽及對癥治療，待癥狀控制后3周以上才考慮手術(shù)治療。對于老年患者并存疾病的控制決定著手術(shù)的安全性，積極的完善圍術(shù)期的準備必不可少。 手術(shù)過程中的實時監(jiān)護保證了手術(shù)的安全進行，老年患者的心肺儲備功能較差，術(shù)中CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響不可忽視，加之術(shù)中血壓波動較大，必要時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理。解剖膽囊和膽囊三角是LC的關鍵。老年人膽囊炎病程都較長，反復炎癥致膽囊壁纖維化，解剖層次不清，甚至呈“冰凍狀”，給腹腔鏡膽囊切除帶來很大的困難。術(shù)者頭腦中要有肝門部立體解剖概念，要有較強的肝外膽管辨別識別能力，要有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)者的耐心細致也是手術(shù)成功必不可少的關鍵。經(jīng)總結(jié)經(jīng)驗我們體會到，老年復雜膽囊炎的LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性大得多，對于手術(shù)操作復雜，風險較高或者伴隨并發(fā)癥者須及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，降低手術(shù)風險，保證手術(shù)安全[5]。

依老年人的病理生理特點，盡量使手術(shù)時間縮短，術(shù)中內(nèi)環(huán)境紊亂減輕，康復時間縮短。手術(shù)的順利和成功完成未必能使患者順利恢復。全麻、氣腹及手術(shù)應激，致使術(shù)后患者麻醉復蘇時間較長，術(shù)后應注意患者心肺功能的恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的缺氧和血流動力學改變并有效處理，術(shù)后予以有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳嗽咳痰，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；老年患者胃腸蠕動慢，鼓勵病人早期下床活動，促進腸蠕動恢復。對伴隨疾病繼續(xù)有效治療，重新評估各臟器功能，可增加術(shù)后患者的安全性。

隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，如何提高患者的生活質(zhì)量是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學研究領域中的熱點。老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對生活質(zhì)量的改善是肯定的，手術(shù)者熟練耐心的操作是老年復雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關鍵，只要嚴格選擇病例、充分術(shù)前準備、加強術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后監(jiān)護，行LC是安全可行的。

[1] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2000, 12(1)∶1.

[2] 嚴華,黃伯沖,陳飛.老年人腹腔鏡膽囊切除56例診治體會[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2008,12(5)∶339-340.

[3] 陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年患者中的應用[J].臨床外科雜志,2008,16(4)∶226-227.

[4] 孫曉東,李柏文,田雪光,等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].北京大學學報(自然科學版),2003,4(6)∶517-518.

[5] 王建祥,王平,李新民.腹腔鏡膽囊切除22例中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].臨床外科雜志,2003,11(6)∶438-439.

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1671-8194（2013）13-0127-02

*通訊作者：E-mail:liukaiys@126.com