王曉莉

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 ml，產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］。產(chǎn)后出血發(fā)病急，病情變化快，如不及時(shí)搶救，將危及產(chǎn)婦的生命，其預(yù)后隨出血量、失血速度以及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而不同。為了降低孕產(chǎn)婦死亡率，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后出血的控制和預(yù)防，護(hù)理工作顯得非常重要，護(hù)士在搶救出血患者時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，同時(shí)應(yīng)認(rèn)真觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。尤其應(yīng)特別重視做好防治工作。本院2007年6月至2011年5月共發(fā)生產(chǎn)后出血35例，現(xiàn)將產(chǎn)后出血的觀察和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

本院自2007年6月至2011年8月在本院住院產(chǎn)婦，其中產(chǎn)后出血達(dá)500 ml以上產(chǎn)婦35例。其中在本院分娩20例，外院分娩以產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入院15例，年齡最小18歲，最大40歲，平均28歲。分娩方式:剖宮產(chǎn)20例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，臀位牽引2例，順產(chǎn)12例。出血量:500～1000 ml 18例，1100～1500 ml 5例，1600～1900 ml 5例，≥2000 ml 7例。出血原因:子宮收縮乏力27例(占77.1%)，胎盤因素3例(占8.5%)，軟產(chǎn)道損傷5例(14.2%)。有妊娠合并癥18例，有產(chǎn)后出血高危因素31例。轉(zhuǎn)歸:治愈34例(占97.1%)，死亡1例(占2.9%)。

2 觀察和護(hù)理

2.1 產(chǎn)前的預(yù)防和護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)該要做好孕期保健工作，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，向孕婦提供與妊娠、分娩、產(chǎn)褥、哺乳等的相關(guān)知識(shí)。產(chǎn)前檢查時(shí)明確有無(wú)貧血情況，化驗(yàn)血常規(guī)，如有貧血，應(yīng)積極糾正貧血，提高孕婦的保健意識(shí)，盡量減少高危妊娠的發(fā)生。產(chǎn)前要詳細(xì)了解產(chǎn)孕婦的病史，對(duì)于有潛在危險(xiǎn)因素者，如妊娠高血壓綜合征、巨大兒、雙胎、羊水過(guò)多、妊娠期糖尿病等，應(yīng)予高度重視，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，對(duì)有可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血的高危病例應(yīng)做好預(yù)防，避免和減少軟產(chǎn)道裂傷，備好促進(jìn)子宮收縮的藥物，盡量避免子宮收縮乏力的出現(xiàn)，要防患于未然。助產(chǎn)人員應(yīng)該在本院尚未施行導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的情況下，盡好一個(gè)導(dǎo)樂(lè)的職責(zé)。并且以精湛的專業(yè)技術(shù)，良好的服務(wù)態(tài)度，親切的做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，以及相應(yīng)的治療、護(hù)理措施。臨產(chǎn)后建立靜脈通道，作好急救器械和藥品的準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征情況和宮縮情況。

2.2 產(chǎn)程的觀察和護(hù)理 使用縮宮引產(chǎn)時(shí)應(yīng)從小劑量、緩速度開(kāi)始，調(diào)節(jié)有效宮縮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮，注意監(jiān)測(cè)胎心，行胎心監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，避免長(zhǎng)時(shí)間無(wú)宮縮，延長(zhǎng)孕婦試產(chǎn)時(shí)間。第一產(chǎn)程要消除緊張情緒，鼓勵(lì)多進(jìn)食，注意營(yíng)養(yǎng)與水分的補(bǔ)充。密切注意觀察胎心、宮縮情況，潛伏期每4小時(shí)檢查、活躍期每2小時(shí)檢查宮口開(kāi)大情況及胎先露下降情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延緩和停滯，描繪產(chǎn)程圖，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展。第二產(chǎn)程要注意胎心變化，于第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，或可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)。胎兒娩出后立即監(jiān)測(cè)出血情況，收集出血量。方法可采用容積法或稱重法，本院采取稱重法。第三產(chǎn)程注意識(shí)別胎盤剝離征象，正確協(xié)助胎盤娩出。可在胎兒前肩娩出后給予縮宮素，促進(jìn)加強(qiáng)宮縮，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉。仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整。胎盤娩出后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷并及時(shí)縫合。產(chǎn)后將產(chǎn)婦留于產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2 h，每15 min按摩子宮1次，每30 min測(cè)量血壓1次。密切觀察產(chǎn)婦生命體征、檢查宮底高度，宮縮情況和陰道出血量，產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房后需繼續(xù)觀察子宮收縮、陰道出血及血壓情況。

2.3 產(chǎn)后出血的搶救和護(hù)理

2.3.1 一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血應(yīng)沉著冷靜，反應(yīng)迅速，在針對(duì)不同原因采取止血措施同時(shí)，立即通知醫(yī)生，盡快地恢復(fù)血容量，維持各組織、臟器的正常功能狀態(tài)。立即采取有效的止血措施，并觀察止血效果。同時(shí)做好心理護(hù)理，應(yīng)在做好搶救及護(hù)理工作的同時(shí)，安慰患者，做好解釋工作，使產(chǎn)婦立即平臥，保持病室安靜，保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行診治?？焖俳㈧o脈通道，以9號(hào)針頭或靜脈留置針進(jìn)行穿刺，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通道，并做好輸血的準(zhǔn)備，便于輸液輸血，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。

2.3.2 密切觀察生命體征變化，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，心率、呼吸及血氧飽和度，每15 min 1次。同時(shí)嚴(yán)密觀察子宮收縮和陰道流血的情況，化驗(yàn)血常規(guī)及凝血功能，以了解出血量和凝血功能情況。迅速協(xié)助醫(yī)生在糾正休克同時(shí)找出產(chǎn)后出血病因，以便可以及時(shí)、有效地止血，同時(shí)做好各種檢查，抽血交叉配血，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。在胎兒娩出而胎盤尚未娩出時(shí)就有大量出血，血鮮紅，尤其在急產(chǎn)或產(chǎn)鉗后，首先考慮是否有軟產(chǎn)道裂傷，進(jìn)行陰道宮頸檢查，發(fā)現(xiàn)裂傷要及時(shí)縫合。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，應(yīng)該注意子宮收縮情況，宮縮乏力為產(chǎn)后出血的首位原因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮乏力后立即按摩子宮，并注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、陰道放置卡孕栓等，同時(shí)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。正確處理第三產(chǎn)程，不可過(guò)早擠壓子宮，粗暴牽拉臍帶。產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后24 h內(nèi)，尤其是產(chǎn)后2 h內(nèi)，所以在這段時(shí)間內(nèi)要嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道出血量、出血的時(shí)間和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。還應(yīng)注意失血的全身癥狀，充分做好輸血和急救的準(zhǔn)備。

2.4 病房的觀察和護(hù)理 產(chǎn)后2 h后將產(chǎn)婦送回病房觀察，24 h內(nèi)仍應(yīng)注意觀察陰道出血情況，及時(shí)督促產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵(lì)新生兒早吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少出血量，還應(yīng)該定時(shí)巡視病房，注意產(chǎn)婦的主訴，鼓勵(lì)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的飲食以利于身體恢復(fù)。

3 體會(huì)

分娩屬于生理現(xiàn)象，但對(duì)產(chǎn)婦是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源［2］。產(chǎn)后出血發(fā)病突然，無(wú)心理準(zhǔn)備且癥狀明顯，產(chǎn)婦的心理反應(yīng)較為強(qiáng)烈。護(hù)理人員需要針對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦不同的心理問(wèn)題給予不同的護(hù)理措施。妊娠期做好產(chǎn)前宣教，指導(dǎo)孕婦合理營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確的處理、護(hù)理三個(gè)產(chǎn)程，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。第一產(chǎn)程重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程進(jìn)展，加強(qiáng)能量及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，有產(chǎn)后出血高危因素者，積極防治子宮收縮乏力。第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全后，勿使胎頭娩出過(guò)快，胎頭娩出后不可忽略胎肩的緩慢娩出，以免軟產(chǎn)道的損傷。助產(chǎn)手術(shù)時(shí)，避免操作粗暴，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。正確處理第三產(chǎn)程 陰道手術(shù)助產(chǎn)后，應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)損傷。產(chǎn)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征和子宮收縮情況，并且按摩子宮，促進(jìn)子宮縮復(fù)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，早接觸早吸吮，其中早吸吮可以刺激子宮收縮，減少陰道出血量。產(chǎn)后出血雖然是產(chǎn)科患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，但只要我們醫(yī)護(hù)人員通力合作，采取及時(shí)有效的診療護(hù)理措施，就可促使產(chǎn)科患者及早恢復(fù)健康，可見(jiàn)細(xì)心觀察精心、周密的護(hù)理在產(chǎn)科顯得非常重要。

［1］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:168.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:69.