王鑫丹

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 玉林 537000）

宮腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥117例臨床分析

王鑫丹

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 玉林 537000）

目的探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在診治女性不孕癥中的價(jià)值。方法回顧性分析我院2010年1月至2012年4月采用宮腹腔鏡聯(lián)合診治的117例不孕癥患者臨床資料。結(jié)果鏡下盆腔病變101例，宮腔病變16例，盆腔、宮腔均有病變7例；不孕癥病因中盆腔炎癥和子宮內(nèi)膜異位癥為主；術(shù)前有90條輸卵管阻塞，術(shù)后通暢71條，復(fù)通率為78.89%；隨訪6～12個(gè)月時(shí)間中，妊娠率妊娠率39.08%（34/87），其中輸卵管妊娠3例，其余均為宮內(nèi)妊娠。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用能明確不孕癥病因，并對(duì)盆腔、宮腔及輸卵管病變進(jìn)行針對(duì)性治療，是女性不孕癥的有效診治方法。

不孕癥；宮腔鏡；腹腔鏡；聯(lián)合手術(shù)

女性不孕癥分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，前者指婚后從未避孕而未妊娠者，后者指曾有過(guò)妊娠但后來(lái)未避孕連續(xù)1年未妊娠者。近年來(lái)隨著多種社會(huì)和生活因素的影響，不孕癥發(fā)生率呈逐年增多趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響婦女身心健康及家庭穩(wěn)定，對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是有效治療的基礎(chǔ)，以往的檢查方法具有很大局限性。宮、腹腔鏡既能全面清楚的了解盆腔、宮腔內(nèi)病變情況，又能進(jìn)行針對(duì)性治療，在女性不孕癥診治方面具有重要臨床價(jià)值。本文回顧性分析我院117例采用宮腹腔鏡聯(lián)合診治的不孕癥患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組117例均為我院2010年1月至2012年4月收治不孕癥患者，年齡22～40歲，平均（29.1±4.2）歲。其中原發(fā)性不孕29例，繼發(fā)性不孕88例，不孕時(shí)間1～9年。所有患者均排除生殖道畸形、免疫及男性精液異常等因素，均無(wú)宮腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。手術(shù)前后均行宮、腹腔鏡輸卵管通液以了解輸卵管通暢情況。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)Wolf 公司腹腔鏡設(shè)備及日本Olympus宮腔鏡器械。所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7d手術(shù)，行氣管插管全麻后，患者膀胱截石位。宮腔鏡下檢查了解宮腔、內(nèi)膜狀況及輸卵管開口情況，根據(jù)病情行子宮縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜肌瘤或息肉摘除術(shù)、宮腔粘連分分解術(shù)，輸卵管間質(zhì)部梗阻行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)。腹腔鏡手術(shù)穿刺點(diǎn)分別取臍孔下緣（10 mm trocar）、左右兩側(cè)下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位（5mm trocar），建立氣腹后置入腹腔鏡全面探查盆腔、子宮、卵巢、輸卵管及粘連情況，明確診斷后實(shí)行針對(duì)性手術(shù)，包括子宮內(nèi)膜異位燒灼+異位囊腫剝除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)。輸卵管阻塞行輸卵管傘端成形術(shù)或開窗造口術(shù)，腹腔鏡下輸卵管通液了解其通暢情況，美蘭液在輸卵管內(nèi)充盈并經(jīng)傘端溢出流暢則疏通成功，反之則失敗。

2 結(jié) 果

2.1 不孕癥病因分析

本組117例均行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，并經(jīng)病理證實(shí)，其中盆腔病變101例，宮腔病變16例，盆腔、宮腔均有病變7例。不孕癥病因中盤腔炎性疾?。ò耘枨谎住⑴枨徽尺B、輸卵管炎、輸卵管積水等）和子宮內(nèi)膜異位癥占前兩位，分別為71例（占60.68%）和18例（占15.38%），其余分別為多囊卵巢綜合征7例（5.98%）、卵巢囊腫5例（4.27%）、子宮肌瘤6例（5.13%）、子宮縱膈5例（4.27%）、子宮黏膜下肌瘤2例（1.71%）、宮腔粘連2例（1.71%）、子宮內(nèi)膜息肉1例（0.85%）。

2.2 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)情況

117例患者均行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，同時(shí)行鏡下輸卵管通液。術(shù)前合并有輸卵管阻塞的61例患者共90條，術(shù)后通暢71條，復(fù)通率為78.89%。

2.3 術(shù)后受孕情況

術(shù)后87例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，所有患者均無(wú)術(shù)后明顯并發(fā)癥。共34例受孕，妊娠率39.08%，其中輸卵管妊娠3例，其余均為宮內(nèi)妊娠。

3 討 論

女性不孕癥病因極為復(fù)雜，包括盆腔炎癥及子宮、輸卵管、卵巢等病變均可導(dǎo)致不孕[2]。近年來(lái)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于女性不孕癥診治中，腹腔鏡可全面探查、了解和判定女性盆腹腔內(nèi)包括輸卵管、子宮、卵巢等形態(tài)與病變，對(duì)于其他診斷方法漏診的盆腔病變能做出準(zhǔn)確判斷，并行腹腔鏡針對(duì)性治療，但對(duì)宮腔情況及輸卵管近端情況的了解具有局限性；宮腔鏡可清楚觀察到宮頸、宮腔、輸卵管開口等部位情況，了解并發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜形態(tài)及宮內(nèi)病變包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等，明確病因后實(shí)施針對(duì)性宮腔鏡治療。兩者聯(lián)用克服了單一腔鏡的局限性，達(dá)到兩種微創(chuàng)術(shù)式的互補(bǔ)的效果[3]，患者無(wú)需經(jīng)歷兩次麻醉，僅一次手術(shù)即可完成盆腹腔內(nèi)各部位病變的治療。資料報(bào)道[4]HSG存在較高的假陽(yáng)性，其主要原因有造影劑或操作刺激引起輸卵管痙攣?zhàn)枞?、炎性物質(zhì)或脫落栓子阻塞輸卵管等，宮腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行輸卵管通液可有效提高檢查的準(zhǔn)確度。因此對(duì)于其他診斷方法無(wú)法明確病因的、年齡偏大的女性不孕癥患者可首選宮、腹腔鏡聯(lián)合診斷和及時(shí)治療。

本研究中經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔病變者101例，占86.32%，提示盆腔器質(zhì)性病變是導(dǎo)致不孕的重要因素，包括盆腔炎癥（慢性盆腔炎、盆腔粘連、輸卵管炎、輸卵管積水等）、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，腹腔鏡具有術(shù)野放大功能、清楚了解盆腔和內(nèi)生殖器解剖關(guān)系，有力保障這些病變處理的順利完成。我們分別針對(duì)性采取了腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位燒灼+異位囊腫剝除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)以及輸卵管傘端成形術(shù)或開窗造口術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。傳統(tǒng)開腹手術(shù)輸卵管阻塞盲目性較大，術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率較高，B超引導(dǎo)下宮腔鏡處理輸卵管阻塞時(shí)容易發(fā)生穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞處理較為困難，而且多次對(duì)嚴(yán)重阻塞患者進(jìn)行通液會(huì)增加輸卵管損傷。本組術(shù)前共有90條輸卵管存在阻塞情況，均在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行疏通，術(shù)后通暢71條，復(fù)通率78.89%，與資料報(bào)道[5]相近，提示對(duì)于合并有輸卵管阻塞的不孕患者及早行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可促進(jìn)輸卵管形態(tài)功能的恢復(fù)，提高復(fù)通率。此外腹腔鏡還能對(duì)宮腔鏡手術(shù)有一定的監(jiān)控作用，避免了單獨(dú)應(yīng)用宮腔鏡的局限性、減少并發(fā)癥，而且一旦宮腔鏡在處理子宮病變術(shù)中發(fā)生穿孔時(shí)，腹腔鏡可清楚的觀察到出血狀況，并進(jìn)行鏡下縫合[6]。

本組117例行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、術(shù)后無(wú)明顯瘢痕遺留，術(shù)后87例隨訪6～12個(gè)月，未見明顯并發(fā)癥，共34例獲得妊娠，妊娠率39.08%，除3例輸卵管妊娠外，其余均為正常宮內(nèi)妊娠。說(shuō)明宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用不僅能直觀、準(zhǔn)確明確不孕癥病因，還能進(jìn)行針對(duì)性治療，提高阻塞輸卵管復(fù)通率及女性不孕患者的妊娠率，是值得臨床推廣的診治不孕癥較為理想手段。

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1671-8194（2013）13-0258-02