陳世坤曾憲宏朱名樹

（1 湖北省竹山縣人民醫(yī)院兒一科，湖北 十堰 442200；2 湖北省竹山縣疾控中心，湖北 十堰 442200）

2例卡介苗接種異常淋巴結反應診療體會

陳世坤1曾憲宏2朱名樹2

（1 湖北省竹山縣人民醫(yī)院兒一科，湖北 十堰 442200；2 湖北省竹山縣疾控中心，湖北 十堰 442200）

卡介苗；接種；淋巴結反應；診療

接種卡介苗能有效提高機體特異性免疫能力，預防兒童結核病的發(fā)生。WHO把卡介苗作為計劃免疫疫苗在全球推廣，以達到消滅兒童結核病的目的。卡介苗接種后因各種原因產(chǎn)生的異常反應屢有報導，但基層醫(yī)院對這類疾病仍缺乏足夠的認識，造成患兒病程延長，給家長帶來不必要的痛苦。我縣疾控中心統(tǒng)計，截止目前為止，卡介苗接種異常淋巴結反應在我縣僅發(fā)現(xiàn)2例，且均在我院治療，現(xiàn)把這2例病例的診斷和治療總結出來，為廣大臨床工作者提供借鑒。

1 臨床資料

病例1：患兒男，3個月。發(fā)現(xiàn)右腋下包塊1個月?；純?個月前接種卡介苗后右上臂有1硬結及潰瘍，經(jīng)久不愈，1個月前家長發(fā)現(xiàn)患兒右腋有包塊，無發(fā)熱、咳嗽、流涕、惡心、嘔吐、盜汗等不適，病后曾在當?shù)匦锌股刂委?d，右腋包塊有縮小，其后停止輸液，包塊再次增大。右上臂接種處有1陳舊性瘢痕，右腋下可及2個直徑約15mm包塊。輔助檢查：WBC 17.1×109/L，RBC 3.95×1012/L，LYM 67.1%，GRA23.3%，結核菌素試驗（PPD）強陽性，ESR25mm/h，病灶淋巴結穿刺液涂片未見抗酸桿菌，細菌培養(yǎng)陰性。胸部X線片肺部未見明顯異常，淋巴結病理診斷為淋巴結結核改變。行異煙肼、利福平注射、護肝、熱敷等治療10d，右腋窩2處腫大淋巴結形成膿腫破潰，其中一包塊破潰后見一深約7mm竇道，外科行膿腫擴創(chuàng)引流術，局部涂抹利福平粉，反復換藥（生理鹽水清洗、碘伏消毒、雙氧水棉球清除干酪樣組織、生理鹽水再次清洗、異煙肼及利福平粉傷口內(nèi)上藥、引流條、無菌紗布包扎），傷口逐漸干燥，后又改為利福平、異煙肼口服，治療5個月后膿腫破潰處及皮膚竇道愈合，右腋窩仍觸及2枚核桃大小淋巴結，家長要求帶藥回家治療，繼續(xù)服用異煙肼、利福平、護肝藥，1個月復查一次肝功能，治療一年后腫大淋巴結消失，復查血象、ESR正常后停藥。

病例2：患兒，女，8個月。發(fā)現(xiàn)右腋包塊半年余?；純河谏笮锌ń槊缃臃N，其后家長發(fā)現(xiàn)患兒右腋多個包塊，漸增大，在上海復旦大學公共衛(wèi)生臨床中心反復治療3次（每次治療3d），行異煙肼、利福平注射、胸腺法舒等治療9d，期間曾行右側腋窩淋巴結膿腫切排手術。出院后行異煙肼、利福平口服，目前共治療有3個月。既往史：右臂接種BCG。右上臂可見2個水泡樣皮疹，右腋窩可及數(shù)個黃豆及蠶豆大小淋巴結，右側上臂卡介苗接種處可見破潰，有滲液，有少許膿性分泌物，右腋下見一12mm腫大淋巴結，已破潰，形成膿腫，深約10mm。血分析： WBC 7.7×109/L，RBC 4.43×1012/L，LYM 52%，GRA31.9%，肝功、腎功未見異常、心肌酶CK 196U/L，LDH 272U/L，CK-MB 36U/L，結核桿菌PCR陽性；淋巴結穿刺液常規(guī)涂片：抗酸桿菌涂片3條/300個視野。治療上行異煙肼10mg/（kg·d）、利福平10mg/（kg·d）注射、護肝、外科擴創(chuàng)，以凡士林紗布蘸異煙粉引流，異煙肼及利福平粉傷口內(nèi)上藥，無菌紗布包扎，隔天1次，15d后破潰處干燥，取出引流條，仍以異煙肼、利福平粉敷傷口，改為異煙肼、利福平口服，治療3個月后，患兒破潰處愈合，回家行異煙肼、利福平口服。治療約15個月淋巴結消退，停藥。

2 討 論

2.1 卡介苗接種異常淋巴結反應一般可以根據(jù)臨床癥狀和接種史即可做出初步診斷。如果新生兒接種卡介苗后2～3周出現(xiàn)紅腫硬結，直徑不超過10mm×10mm，經(jīng)過紅腫浸潤、膿皰形成、破潰、結痂這樣一個過程，留下一永久性圓形瘢痕，或者接種局部周圍或腋下淋巴結稍有腫大，不超過10mm，不痛，這是卡介苗接種后的正常反應過程[1]。如果出現(xiàn)了接種局部、接種側或對側腋下、頸部、鎖骨上下等部位淋巴結腫大，直徑超過10mm，或腫大淋巴結破潰、化膿、竇道形成，可能為異常淋巴結反應，可診斷為淋巴結炎，是最常見的卡介苗接種異常反應。此外尚可出現(xiàn)過敏反應、（過敏性休克、過敏性紫癜）；皮膚受損、（類狼瘡反應、瘢痕異常反應、銀屑病等）、骨髓炎、全身BCG播散等少見異常反應[2]。接種卡介苗后出，臨床上可以根據(jù)腫大淋巴結、破潰、竇道等癥狀做出初步診斷。

2.2 卡介苗異常淋巴結反應化驗室檢查?？ń槊缃臃N異常淋巴結反應中，淋巴結病理檢查一般提示為淋巴結結核，其他檢查可以正常，也可以異常。高唯唯、徐德利在《卡介苗接種異常淋巴結反應 （附7例報告）》中統(tǒng)計，血WBC、ESR可以升高，也可以正常，OT實驗可以為1+，也可以為4+，胸部X線檢查未見明顯異常，淋巴結穿刺液涂片未見抗酸桿菌，淋巴結病理檢查均為淋巴結結核[3]，但作者報導的1例病例常規(guī)涂片：抗酸桿菌涂片3條/300個視野，此外全身播散性卡介苗接種異常反應胸片可以看到結核病灶[4]，說明淋巴結穿刺液涂片抗酸桿菌及胸片檢查陰性也不能排除卡介接種異常反應，所以作者認為，如果淋巴結病理檢查提示淋巴結結核，可以確診為卡介苗接種異常淋巴結反應，同時也排除了淋巴瘤、非特異性感染所致淋巴結炎。確診后還應該行胸片、免疫功能等檢查了解患兒是否有免疫缺陷、全身播散情況。

2.3 卡介苗接種異常淋巴結反應的治療。腫大淋巴結內(nèi)無膿腫形成，可局部熱敷，每日3～4次，每次l0min，早期熱敷常能使腫大的淋巴結自行消散，同時口服異煙肼、利福平，禁用鏈霉素，不主張手術切除淋巴結（切除后傷口不易愈合），一般需服藥1～2個月[2]。部分淋巴結腫大患者隨經(jīng)上述治療仍可形成膿腫、破潰、竇道形成，此時不宜熱敷，可用無菌注射器抽出膿液，并用異煙肼溶液沖洗，根據(jù)膿腫情況重復抽膿沖洗。當化膿淋巴結已有破潰傾向時，應及時切開引流。如果淋巴結已破潰，應作擴創(chuàng)，排除豆渣樣壞死組織，并以凡士林紗布蘸異煙粉引流，直至創(chuàng)口愈合為止，對于竇道型淋巴結炎，用20%對氨基水楊酸軟膏或5%異煙肼軟膏局部涂敷，通常1～3個月可痊愈。

2.4 作者報導的2例病人病程均較長，雖然經(jīng)正規(guī)治療，但淋巴結完全消散均治療了1年左右，所以卡介苗淋巴結異常反應如果有破潰、竇道形成一般病程較長，需要治療1年左右。作者認為患兒破潰愈合，腫大淋巴結消失，復查白細胞、血沉正常可作為停藥指征。

2.5 目前我國對卡介苗接種異常反應缺乏統(tǒng)一的診療指南，建議醫(yī)學會召集相關專家制定一套完整的診療指南指導廣大醫(yī)務工作者。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶936.

[2] 黨昶永,殷書平,樊保平.卡介苗淋巴結炎的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素及防治[J].藥物不良反應雜志,2006,12(6)∶433-436.

[3] 高唯唯,徐德利.卡介苗接種異常淋巴結反應 (附7例報告)[J].中國防癆雜志,1996,18(1)∶33.

[4] 陳黎,岳冀,周萍.卡介苗病2例報告及相關文獻復習[J].臨床肺科雜志,2012,17(12)∶2317.

R186.2

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1671-8194（2013）13-0314-02