侯振科* 高云峰

（瓦房店市中心醫(yī)院普外二病房，遼寧 瓦房店 116300）

梗阻性黃疸術(shù)后合并急性胃黏膜病變診治體會（附3例病例報(bào)道）

侯振科* 高云峰

（瓦房店市中心醫(yī)院普外二病房，遼寧 瓦房店 116300）

梗阻性黃疸術(shù)后；急性胃黏膜病變；質(zhì)子泵抑制劑

急性胃黏膜病變（AGML）又稱應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性黏膜病變（SRMD）、急性糜爛性胃炎和急性出血性胃炎等[1]，是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔，致使全身情況進(jìn)一步惡化。重度黃疸也是急性胃黏膜病變的常見病因。現(xiàn)將我院普外科收治的梗阻性黃疸術(shù)后合并急性胃黏膜病變3例病例報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：患者女性，66歲。因“梗阻性黃疸，膽總管下段癌”入院。入院時查總膽紅素402.6μmol/L，直接膽紅素308.2μmol/L，間接膽紅素94.4μmol/L。予還原性谷胱甘肽等保肝、對癥治療，行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（PTCD），降黃治療10d，復(fù)查總膽紅素下降至126.0μmol/L，直接膽紅素84.2μmol/L。行術(shù)前準(zhǔn)備，于全麻下行“胰頭十二指腸切除術(shù)”。術(shù)后常規(guī)予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療。術(shù)后第3日胃管開始引出新鮮血性液。急診胃鏡檢查：吻合口良好，未見出血，胃黏膜廣泛糜爛、出血，診斷為急性胃黏膜病變。予補(bǔ)液、輸血治療，并予奧美拉唑80mg靜推后，再予奧美拉唑8mg/h微量泵泵入（80—8方案），連用2d，出血漸停止。繼續(xù)予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療8d。患者恢復(fù)良好，痊愈出院。

病例2：患者男性，46歲。以“梗阻性黃疸，胰頭癌”為診斷入院。入院時查總膽紅素268.0μmol/L，直接膽紅素189.6μmol/L。行術(shù)前準(zhǔn)備后，于全麻下行“膽囊—空腸、空腸—空腸腸間吻合術(shù)”。術(shù)后常規(guī)予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療。術(shù)后第2日，胃管引出新鮮血性液，急診行胃鏡檢查示：胃黏膜廣泛糜爛、潰瘍、出血，診斷為急性胃黏膜病變。按上述80-8方案治療，連用2d，出血停止，繼續(xù)用奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療7d。患者術(shù)后第15日痊愈出院。

病例3：患者女性，52歲，以“梗阻性黃疸、膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石”為診斷入院。入院時查總膽紅素356.0μmol/L，直接膽紅素278.2μmol/L。行術(shù)前準(zhǔn)備后，于全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)”。 術(shù)后常規(guī)予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療。術(shù)后第1日胃管引出新鮮血性液，急診行胃鏡檢查示：胃黏膜廣泛糜爛，潰瘍、出血，診斷為急性胃黏膜病變。按上述80-8方案治療，連用3d后出血停止，繼續(xù)用奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療7d。術(shù)后第14日患者無不適，痊愈出院。

2 討 論

急性胃黏膜病變是臨床常見的并發(fā)癥。通常認(rèn)為原發(fā)病越重，急性胃黏膜病變發(fā)生率越高，病情越兇險(xiǎn)，病死率越高。有效地防治急性胃黏膜病變可明顯改善患者的預(yù)后[2]。急性胃黏膜病變的診斷依據(jù)：①有誘發(fā)急性胃黏膜病變的高危因素；②在原發(fā)病或相關(guān)情況發(fā)生后兩周內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血；③內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜廣泛糜爛、潰瘍、出血[2]。本組病例均為重度黃疸，且為較大手術(shù)后1～3d發(fā)病，均行胃鏡檢查確診。梗阻性黃疸術(shù)后發(fā)生急性胃黏膜病變的原因：①腸道膽鹽缺乏致脂溶性維生素吸收障礙，從而導(dǎo)致凝血因子及凝血酶合成不足，機(jī)體凝血功能降低；②高膽紅素血癥使肝臟的Kuppfer細(xì)胞功能下降，降低了肝臟清除內(nèi)毒素的能力，內(nèi)毒素的作用導(dǎo)致胃腸道血運(yùn)減少，局部缺血，組織灌注不良，黏膜糜爛、壞死、出血，從而發(fā)生急性胃黏膜病變；③術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)及禁食，常伴有代謝性酸中毒及糖皮質(zhì)激素分泌增多，導(dǎo)致氫離子屏障功能下降，胃平滑肌收縮、淤血、水腫和糜爛，導(dǎo)致急性胃黏膜病變。有學(xué)者提出，梗阻性黃疸術(shù)后合并急性胃黏膜病變發(fā)生率為6%～14%，且黃疸越重，急性胃黏膜病變發(fā)生率越高[2]。急性胃黏膜病變應(yīng)該以預(yù)防為主，要充分重視應(yīng)激原的處理與控制。對于較嚴(yán)重的梗阻性黃疸，應(yīng)該于手術(shù)前行PTCD減黃，以降低術(shù)中及術(shù)后失血，提高手術(shù)耐受性，避免急性胃黏膜病變的發(fā)生。本組病例1雖然術(shù)前經(jīng)PTCD減黃，卻仍然發(fā)生了急性胃黏膜病變。通常應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑，潘托拉唑）靜點(diǎn)來預(yù)防急性胃黏膜病變。但是誘發(fā)急性胃黏膜病變的因素是多源化的，并非單純改變酶性環(huán)境即可預(yù)防，若不消除或降低應(yīng)激原以及精神高度緊張等因素導(dǎo)致的胃腸缺血，僅應(yīng)用藥物預(yù)防，未必能有效的預(yù)防急性胃黏膜病變的發(fā)生。本組病例術(shù)后均予奧美拉唑靜點(diǎn)，但仍發(fā)生了急性胃黏膜病變。另外，目前長期服用非甾體抗炎藥物（阿斯匹林）的患者較多，阿斯匹林能抑制環(huán)氧合酶?1，導(dǎo)致胃腸黏膜生理性前列腺素合成不足，長期應(yīng)用阿斯匹林易于發(fā)生手術(shù)中及術(shù)后出血，增加了發(fā)生急性胃黏膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。所以通常要求非急診手術(shù)患者應(yīng)停用阿斯匹林至少1周。對于術(shù)后胃管引出血性液，應(yīng)果斷進(jìn)行胃鏡檢查，以明確診斷，并可內(nèi)鏡下止血治療，尤其對于涉及胃的手術(shù)，可以鑒別是否胃吻合口出血，避免延誤最佳處理時機(jī)。若發(fā)生急性胃黏膜病變應(yīng)該迅速采取正確的治療措施，目前推薦：輸血、補(bǔ)液維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定；奧美拉唑首次劑量80mg靜推，以后8mg/h微量泵泵入維持；如果仍不能控制出血，病情許可下應(yīng)立即行內(nèi)鏡檢查并實(shí)行內(nèi)鏡下止血治療；出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療7d，以防止再次發(fā)生胃出血[3]。本組病例經(jīng)上述80—8方案治療，均有效止血。

[1] 黎介壽.應(yīng)激性潰瘍[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(1)∶45-48.

[2] 徐俊超,孫備,李軍,等.梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性黏膜病變4例報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(10)∶979-980.

[3] 張忠濤.普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國普通外科專家建議[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(11)∶881-882.

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1671-8194（2013）13-0317-01

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