胡小利 陳績銳 王建巍 史 宏 艾 軍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

談對張仲景論胸痹證治的認識

胡小利 陳績銳 王建巍 史 宏 艾 軍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

筆者通過對 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇的學(xué)習(xí)，從胸痹的發(fā)生、類型和治療三個方面提出對張仲景論治胸痹的認識，進一步了解此篇一病三癥的關(guān)系。期冀加深仲景學(xué)術(shù)思想的理解。

金匱要略；胸痹；探析

早在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了 “胸痹”一名，如 《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”，而 《內(nèi)經(jīng)》中對疾病的藥物治療涉及甚少。張仲景 《金匱要略》“胸痹”篇中，在論述胸痹病因病機的基礎(chǔ)上提出了胸痹相關(guān)病證的藥物治療九方，補充了 《內(nèi)經(jīng)》中的不足。筆者通過對該篇的重溫學(xué)習(xí)，從以下幾方面提出對仲景論述胸痹的認識。不足之處，希冀前輩同學(xué)予以指正。

1 胸痹的發(fā)生

首先應(yīng)該說對于 “胸痹”一名，胸為病位，痹言病機。而在具體發(fā)病上，《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”不難看出，張仲景對于胸痹便是從本虛標實兩方面進行論治。正如仲景在 《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出 “若五藏元真通暢，人即安和?！比舴粗瑒t是“客氣邪風，中人多死?！睂τ?“胸痹”這一具體病癥來說，仲景根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗出發(fā)，進一步指出了 “陽微陰弦”。就如 《胸痹心痛短氣病脈證治》篇中條文1指出胸痹的發(fā)作，便是本虛標實，表現(xiàn)在脈相上：陽微，即是上焦虛寒，胸陽不振的本虛之象；陰弦，即是陰邪上乘，寒邪內(nèi)停的標實之征。這同時也是對具體病癥提出具體的診斷。應(yīng)該說 “陽微陰弦”四字既是強調(diào)脈證，也指出了本病的病因病機，所謂病機是脈癥的內(nèi)映，脈癥是病機的外候，正是有了陰盛陽衰的病因病機存在，才有了此等脈癥表現(xiàn)。同時，篇中條文2也提出了鑒別診斷：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”，認為，有宿食等實邪導(dǎo)致的呼吸短促困難的癥狀需要與陽虛陰盛的胸痹區(qū)別。從條文2對 “短氣”實證鑒別的強調(diào)不難推斷，“短氣”一癥是胸痹的主癥之一，這也可以從后續(xù)條文的論述中進一步得到驗證?？梢娭倬氨孀C用心之細。

2 胸痹的類型

對于胸痹標實的病因及治療，總的來說，仲景主要分為痰壅和氣滯兩方面。

2.1 陽虛痰壅 對于痰濁阻滯為邪，仲景在條文3提出主癥是：喘息咳唾，短氣，胸背痛。脈象上表現(xiàn)為：寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。由于胸痹患者本是陽虛，故心陽不振，心的元真不暢，推動乏力。因為寸口脈候上焦，所以脈象沉而遲。脾為生痰之源，位于中焦，主運化水谷。因為關(guān)脈小緊數(shù)，可知有停飲，陰邪內(nèi)盛。由于陽虛陰盛，故陰邪上乘，閉阻胸陽，導(dǎo)致肺氣不宣則短氣，喘息，痰飲內(nèi)盛則咳唾，閉阻不通，故胸背痛。如 《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛”。對于條文4提出：“胸痹不得臥，心痛徹背”則是條文3描述病情進一步發(fā)展所出現(xiàn)的癥狀，因為痰飲屬陰，即是寒邪，也是濕邪，濕邪趨下，痰飲盛則不得臥，寒邪重則閉重，故心痛徹背。如果陰寒之邪進一步加重，則導(dǎo)致陰盛損陽，致使胸陽進一步衰微，閉阻加重，如 《醫(yī)宗金鑒》云： “陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄”故條文9述 “心痛徹背，背痛徹背心”?？芍^是痰壅胸痹的危重階段。

2.2 氣郁而滯 氣滯為主導(dǎo)致胸痹則是以心痞，氣塞為主。條文6言胸中氣塞，短氣，主要因胸陽不振，導(dǎo)致肺的功能失常，宣發(fā)肅降功能失常減退，邪氣阻塞胸膈，肺氣不得往來流利，故氣逆為塞，為痞。條文8講： “心中痞，諸逆，心懸痛”也是因為陽氣不運，寒停氣逆而導(dǎo)致。條文5講： “胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”氣郁而成痞，氣逆不降，當中之害。

2.3 血瘀致痹 對于血瘀導(dǎo)致的胸痹，仲景在 “胸痹”篇中沒有明確表達。然我們從條文9可以看出，胸痹重癥時寒邪凝滯已經(jīng)導(dǎo)致血凝成瘀。如 《靈樞·癰疽》所述：“寒氣客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則脈不通?！绷硗?，我們從 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中提出：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！笨梢钥闯雒枋鲳鲅獙?dǎo)致胸滿的癥狀，然而有論有法無藥?！夺t(yī)宗金鑒》云：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也”，《諸病源候論》也指出：“胸痹之候，胸中幅幅如滿，噎塞不利”，應(yīng)該說與此不無關(guān)系，后世瘀血理論的發(fā)展也與此不無相關(guān)，難以離開此理論的指導(dǎo)。

3 胸痹的治療

對于胸痹的治療，張仲景重在通陽逐陰，以 “溫”、“通”為大法，根據(jù) “隨證治之”的原則，予以豁痰，理氣，補虛。在痰盛為主的情況下，用藥上注重以宣痹通陽，豁痰下氣。藥用瓜蔞開痰散結(jié)，薤白通陽下氣，白酒溫助藥勢，共奏通陽宣痹，豁痰散結(jié)的功效，或加半夏逐飲降逆，以治痰盛閉重導(dǎo)致的喘不能臥。如果是邪重陽微，此時陽微閉重，心脈阻滯，非豁痰下氣所能。則逐飲同時更注重助陽，以烏頭赤石脂丸，溫心陽、散陰寒、通心絡(luò)，看似開郁散寒，實則寓補陽于攻邪。

對于氣滯為主的治療上，則是理氣通陽為主，輔以逐飲補虛。主要以桂枝通陽理氣，枳實破氣開結(jié)，并且根據(jù)邪正盛虛不同而采取異病同治，對于氣滯重則偏重理氣宣肺，對于痰飲偏重則宣肺逐飲，對于偏虛者則補氣助陽，對于陰邪盛則偏攻邪逐飲。

治療上雖是隨證治之為總則，卻是時時不離開以恢復(fù) “五臟元真通暢”為指導(dǎo)原則，從用藥上我們可窺一斑，如以白酒、薤白通陽，杏仁，茯苓宣肺化飲，桂枝、枳實通陽理氣，瓜蔞實豁痰寬胸，茯苓、白術(shù)燥濕健脾，附子、干姜溫陽散寒，總以恢復(fù)五臟功能為要。另外，還提出了急救的思想，如條文7講的用薏苡附子散緩解胸痹急性發(fā)作。

4 結(jié)語

通過本篇學(xué)習(xí)，筆者認為此篇題目雖為三癥，實則一病，應(yīng)該說心痛、短氣均是胸痹的主癥，病機上歸為仲景所說元真不暢，應(yīng)該說條文與條文所描述的癥狀病情實際上是一個發(fā)展經(jīng)過，氣滯有輕 （條文8），重 （條文6），虛實夾雜 （條文5）之分，痰壅也有輕 （條文3），重 （條文4），危 （條文9）之分，同時氣滯之證也較痰壅之證稍輕。張仲景 《金匱要略》 “胸痹”篇中雖然只包含九文九法，然而通過對本篇的學(xué)習(xí)后，筆者認為此篇所涵括的內(nèi)容卻不止停留于單獨對于胸痹的治療用藥上。其還充分體現(xiàn)了仲景的對疾病發(fā)病觀、辨治觀、預(yù)防觀三觀的思想。而在對于瘀血導(dǎo)致胸痹的論述方面，雖有論無方，卻為后世血瘀學(xué)說奠定基礎(chǔ)。

R256.22

A

1007－8517（2013）11－0020－02

2013.04.01）

胡小利（1980～）：研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。574450870＠qq.com；

陳績銳（1986～）：研究方向：溫病病機理論與臨床應(yīng)用。493227008＠qq.com

指導(dǎo)老師：史宏，艾軍。

史宏：主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)臨床文獻研究、金匱要略方現(xiàn)代臨床和實驗研究。sh＿10318＠126.com