尚 霞 王 剛(長(zhǎng)春市第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 30062)

糖尿病(DM)是多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂癥群，其急、慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著人們的健康，影響著人們的生存質(zhì)量。急性高血糖可導(dǎo)致酮癥酸中毒，高滲性昏迷等。長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可使眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)到理想水平是預(yù)防和減少DM各種并發(fā)癥的重要措施。胰島素持續(xù)皮下輸注(CSII)在使患者血糖達(dá)到良好控制同時(shí)，與每日多次皮下注射胰島素(MDI)治療相比發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)也明顯減少，因而成為目前強(qiáng)化治療的有效手段〔1〕。

1 CSII對(duì)胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗的影響

1.1 CSII與β細(xì)胞功能改善 DM患者在持續(xù)高血糖情況下，β細(xì)胞持續(xù)高分泌狀態(tài)可導(dǎo)致其耗盡可釋放儲(chǔ)存的胰島素，最終造成β細(xì)胞總量的減少及功能的耗竭。其機(jī)制目前尚不清楚，可能與原發(fā)性(如遺傳、環(huán)境)和繼發(fā)性(如高糖毒性、高脂毒性在β-細(xì)胞內(nèi)存積)因素有關(guān)。CSII治療DM帶來(lái)良好血糖控制的作用，引起了人們的關(guān)注。同時(shí)，學(xué)者們也注意到該治療方法有改善2型糖尿病(T2DM)胰島β細(xì)胞功能的作用。CSII治療后，胰島素原水平和胰島素原/胰島素比值出現(xiàn)明顯下降，而這可能與胰島素抵抗指數(shù)在治療后明顯降低、胰島素的敏感性增加，使其功能障礙(釋放未成熟的前體物)得到改善有關(guān)〔2〕。

1.2 CSII對(duì)改善第一時(shí)相分泌的影響 正常情況下，胰島素分泌模式在葡萄糖刺激后、進(jìn)食后是雙相的。進(jìn)食后5～10 min即可產(chǎn)生第一時(shí)相分泌，然后根據(jù)進(jìn)食葡萄糖量產(chǎn)生第二時(shí)相分泌。第一時(shí)相分泌部分甚至接近完全恢復(fù)的意義可能在于這些患者可以獲得相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期的病情緩解期。第一時(shí)相分泌的缺失直接導(dǎo)致餐后高血糖，而其反過(guò)來(lái)對(duì)β細(xì)胞產(chǎn)生非生理性壓力。如能重建胰島素第一時(shí)相的分泌，則可改善代謝控制。這足以說(shuō)明，早相分泌在維持血糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用。

短期CSII治療可使胰島素分泌第一時(shí)相得以恢復(fù)，從而在DM早期保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，延緩胰島β細(xì)胞衰竭，誘導(dǎo)出長(zhǎng)期的血糖控制〔3〕。

1.3 CSII對(duì)改善第二時(shí)相分泌的影響 CSII對(duì)改善T2DM胰島β細(xì)胞第二時(shí)相胰島素分泌功能亦有明顯效果〔2〕。Kosaka等〔4〕研究提示通過(guò)飲食控制，磺脲類藥物，胰島素治療可使口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)胰島素第二時(shí)相分泌明顯改善。Thompson等〔5〕也發(fā)現(xiàn)CSII可改善胰島素第二時(shí)相分泌，促進(jìn)血糖控制。

1.4 CSII對(duì)胰島素抵抗的影響 T2DM發(fā)病的另一個(gè)機(jī)制是胰島素抵抗，而肥胖的T2DM患者胰島素抵抗更嚴(yán)重，有時(shí)即便是給予大劑量的胰島素也不能獲得良好的血糖控制，反而導(dǎo)致體重增加，進(jìn)一步加重胰島素抵抗。為了明確CSII治療在改善胰島素抵抗中的作用。Wainstein等〔6〕對(duì)10例存在胰島素抵抗的肥胖T2DM患者進(jìn)行為期40 w的胰島素泵治療，發(fā)現(xiàn)胰島素的需要量由(1.46 ± 0.43)U·kg-1·d-1，降到(1.19 ±0.42)U·kg-1·d-1，而體重也有輕度下降。因而認(rèn)為CSII治療可以有效減輕胰島素抵抗。Riveline等〔7〕報(bào)道也顯示使用CSII一段時(shí)間后，患者胰島素用量可逐漸減少。

2 CSII在臨床上的應(yīng)用

2.1 CSII在1型糖尿病(T1DM)的應(yīng)用 CSII是目前進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的理想手段，與MDI相比，CSII治療T1DM可以明顯改善血糖控制，減少血糖波動(dòng)，延緩和減輕病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善患者生存質(zhì)量。DM控制和并發(fā)癥的臨床研究(DCCT)顯示，強(qiáng)化胰島素治療可以使T1DM患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率減少76%，DM腎病的發(fā)生率減少34%，DM神經(jīng)病變的發(fā)生率減少69%。Pickup等〔8〕的薈萃分析顯示 CSII治療T1DM的糖化血紅蛋白(HbA1c)較MDI治療降低0.51%，標(biāo)準(zhǔn)差低于MDI治療組，同時(shí)胰島素用量也平均減少14%;TIDM患者“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生率可達(dá)89%。CSII治療方式為按預(yù)設(shè)置24 h不間斷向患者體內(nèi)輸注胰島素，能夠模擬人體胰島素的生理分泌模式，而程序性的基礎(chǔ)胰島素輸注方式能夠有效防止“黎明現(xiàn)象”，并降低其發(fā)生率〔9〕。

2.2 CSII在T2DM的應(yīng)用

2.2.1 新診斷的T2DM患者 新診斷的T2DM患者通常首選飲食和運(yùn)動(dòng)療法，當(dāng)血糖水平過(guò)高、單純飲食無(wú)效時(shí)，再加用口服藥物甚至胰島素治療。近來(lái)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于T2DM特別是初診T2DM患者也越來(lái)越青睞于采用CSII治療〔2〕。翁建平等〔3〕研究證實(shí)了短期應(yīng)用CSII強(qiáng)化治療可使初診T2DM患者的血糖降至接近正常水平，并使胰島素快速分泌時(shí)相恢復(fù)，從而改善胰島β細(xì)胞功能。對(duì)新診斷的T2DM患者應(yīng)用CSII強(qiáng)化治療可快速穩(wěn)定血糖，誘導(dǎo)長(zhǎng)期的糖代謝控制，使胰島β細(xì)胞功能有所恢復(fù)，并能使胰島素抵抗明顯降低，增加胰島素的敏感性〔10〕。

2.2.2 口服降糖藥失效者的T2DM患者 對(duì)于磺脲類藥物失效的T2DM病人，短期應(yīng)用CSII治療可使部分患者的胰島素分泌和作用得到改善，較長(zhǎng)時(shí)間改善患者對(duì)磺脲類藥物的敏感性。美國(guó)學(xué)者Dupuy等〔11〕對(duì)250例在嚴(yán)格控制飲食情況下，給予最大劑量磺脲類和雙胍類降糖藥，患者空腹血糖水平仍持續(xù)高于10 mmol/L，HbA1c＞8%的T2DM患者使用為期3 d的CSII強(qiáng)化治療，以后平均隨診3.5年，發(fā)現(xiàn)可使111例(45%)患者恢復(fù)對(duì)口服降糖藥的敏感性，延遲了需要持續(xù)使用胰島素的時(shí)間。這些研究說(shuō)明短期CSII強(qiáng)化治療不僅可以解除高糖毒性，并且可以改善控制不良的T2DM患者的胰島素敏感性，對(duì)繼發(fā)口服藥失效的T2DM患者的長(zhǎng)期血糖控制有益。

2.3 在妊娠期DM患者中的應(yīng)用 有研究顯示，妊娠期間使用CSII治療的T1DM患者，能更好地控制血糖，HbA1c從治療前的(8.94 ±1.62)%下降到治療后的(6.90 ±1.22)%，平均血糖從(9.23 ±2.22)mmol/L 下降(6.41 ± 1.72)mmol/L，而且新生兒Apgar評(píng)分與平均血糖具有良好相關(guān)性(r=-0.52，P＜0.05)，顯示妊娠婦女良好血糖控制也有助于新生兒的健康〔12〕。但妊娠期使用CSII應(yīng)特別注意:(1)注射部位的選擇:接近26孕周時(shí)，隨子宮的增大，皮下脂肪減少，腹部不再是注射部位的最佳選擇，此時(shí)可選臀上外部。(2)胰島素量的計(jì)算:妊娠期胰島素需要量隨孕周平穩(wěn)上升，而產(chǎn)后糖尿病婦女的胰島素需要量急劇減少。如果是剖宮產(chǎn)，在恢復(fù)正常飲食之前，基礎(chǔ)胰島素輸注足以控制血糖。在妊娠期，基礎(chǔ)量設(shè)置大約占40%，剩下的60%以“餐前大劑量”的方式來(lái)處理用餐及零食。

2.4 在圍術(shù)期及危重病DM患者中的應(yīng)用 隨著DM發(fā)病率的明顯增長(zhǎng)，DM患者手術(shù)治療的問(wèn)題也更加突出。如果圍術(shù)期血糖控制不理想，術(shù)后感染率將增高，傷口愈合不理想。周巖等〔13〕研究表明，術(shù)后應(yīng)用CSII強(qiáng)化治療，術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、吻合口漏、肺部感染、糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)胰島素治療組。CSII強(qiáng)化治療對(duì)并發(fā)嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、脆性DM、DM妊娠以及DM圍術(shù)期特別有益，用于圍術(shù)期治療可以明顯縮短平均住院日〔14〕。

van den Berghe等〔15〕將1 548例收入外科ICU且需要機(jī)械通氣的患者分為CSII治療組和MDI治療組。研究結(jié)果顯示，與MDI治療組相比，CSII治療組的病死率顯著降低，同時(shí)其他并發(fā)癥的發(fā)生率均有明顯下降，機(jī)械通氣和加強(qiáng)治療的時(shí)間均有所降低。

3 研究展望

胰島素泵根據(jù)其結(jié)構(gòu)分為閉環(huán)式和開環(huán)式兩種。理想的胰島素輸注系統(tǒng)應(yīng)該由血糖感應(yīng)器、反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)、胰島素輸注器三部分組成，稱為閉環(huán)系統(tǒng)。感應(yīng)器感知血糖，胰島素泵根據(jù)血糖決定胰島素輸注量，由反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)接受血糖感應(yīng)器傳遞的信號(hào)，不斷調(diào)節(jié)泵出胰島素的量，從而將血糖控制在一個(gè)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。閉環(huán)系統(tǒng)尤其是置入式閉環(huán)系統(tǒng)更接近正常人體的胰島素分泌，因此它是將來(lái)胰島素泵研制的新方向。

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