杜雪平，黃 凱

按人頭付費(fèi)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診的應(yīng)用探討

杜雪平，黃 凱

伴隨著我國醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲以及醫(yī)改的逐漸深入，對醫(yī)保付費(fèi)方式的探索越來越受到重視。本文主要探討在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)制度，通過對其必要性、可行性、可能存在的問題、國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)配套政策進(jìn)行分析，旨為在我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)提供依據(jù)。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);門診;按人頭付費(fèi);支付方式

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提高，我國的醫(yī)療費(fèi)用在逐年上漲，醫(yī)療保險基金支出過快增長的壓力也日趨顯現(xiàn)。在醫(yī)療費(fèi)用大幅增長的背景下，門診費(fèi)用增長尤為明顯，給醫(yī)保部門帶來沉重的負(fù)擔(dān)。付費(fèi)制度應(yīng)當(dāng)具有能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、提高效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的作用［1］。目前我國的醫(yī)療付費(fèi)方式仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這是一種后付制，其特點(diǎn)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照既定的價格和實(shí)際服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，是一種刺激消費(fèi)，也是目前我國醫(yī)療費(fèi)用快速增長的主要原因。人社部于2011年6月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》，提出要積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及按總額預(yù)付，其特點(diǎn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先約定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)解決看病貴、看病難等問題。按人頭付費(fèi)是一種預(yù)付制，即醫(yī)保部門在對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，根據(jù)所管轄地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率和平均費(fèi)用等宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算出人均定額標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，以收定支，確定年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付額度，按時間 (月/季/年)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用，采用“按年預(yù)付，年終考核，結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)”的模式。這種方式實(shí)際上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制［2］，其有助于增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，控制過度醫(yī)療，開展預(yù)防保健，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競爭從注重醫(yī)療收入的增長轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療成本的控制。在我國大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的背景下，積極探索社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診按人頭付費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、改善醫(yī)療質(zhì)量的有效方法。

1 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)的必要性

1.1 控制門診費(fèi)用過快增長 目前醫(yī)療費(fèi)用增長過快，門診費(fèi)用更是增長迅速，而實(shí)行按人頭付費(fèi)是目前控制醫(yī)療費(fèi)用增長的最有效方法。實(shí)行按年預(yù)付后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就會主動在預(yù)付額的基礎(chǔ)上以預(yù)防為主，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)雙贏。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過這種預(yù)付制宏觀調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

1.2 將預(yù)防陣地前移 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“六位一體”服務(wù)模式要求全科醫(yī)生重視疾病的預(yù)防，然而目前社區(qū)預(yù)防工作仍以疾病的三級預(yù)防為主。通過按人頭付費(fèi)能夠促使全科醫(yī)生將疾病的預(yù)防重點(diǎn)前移到一級和二級預(yù)防，實(shí)現(xiàn)對健康人群和疾病高危人群的預(yù)防工作，切實(shí)實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合。

1.3 帶動全科醫(yī)生的首診服務(wù) 首診制是指居民在患病就診時，須首先到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療，若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生服務(wù)，必須要經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一種制度。首診制旨在節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用，為居民提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。董玉明等［3］研究表明，在月壇社區(qū)推行全科醫(yī)生首診制具有可行性，但需要政策傾斜。實(shí)行按人頭付費(fèi)制度需要聯(lián)合全科醫(yī)生首診服務(wù)，以引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，輔助其更好的貫徹實(shí)施，同時首診服務(wù)需要新型付費(fèi)方式才能將其落實(shí)到實(shí)處。

2 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)的可行性

2.1 固定的人群、良好的醫(yī)患關(guān)系 社區(qū)擁有固定的人群，這為按人頭付費(fèi)的管理和實(shí)施及預(yù)付額的計(jì)算提供了基礎(chǔ)。如果注冊人口經(jīng)常變動，全科醫(yī)生就不會努力提供預(yù)防服務(wù)，因?yàn)槠涮峁┑念A(yù)防性服務(wù)資源流失，增加本社區(qū)人力成本。同時便于相關(guān)監(jiān)管部門的監(jiān)督、審查和考核，良好的醫(yī)患關(guān)系使居民容易配合疾病的防治和付費(fèi)方式的改革，更有利于按人頭付費(fèi)方式的實(shí)施。

2.2 豐富的常見病、多發(fā)病管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 按人頭付費(fèi)是一種粗線條控制費(fèi)用的方式，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診以常見病、多發(fā)病及慢性病診治為主，其診斷明確、治療方案較固定、患者病情相對穩(wěn)定，沒有明顯的變數(shù)，適合實(shí)行按人頭付費(fèi)。同時全科醫(yī)生擁有較豐富的常見病、多發(fā)病管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)開展按人頭付費(fèi)具有可行性。

2.3 “六位一體”的服務(wù)模式，重視預(yù)防 實(shí)行按人頭付費(fèi)很重要的一點(diǎn)就是重視疾病的預(yù)防，積極預(yù)防可以明顯減少疾病的發(fā)生，改善居民的健康水平，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)”的原則，積極預(yù)防可以實(shí)現(xiàn)雙贏。而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供“六位一體”的服務(wù)模式，重視疾病的預(yù)防，因此在社區(qū)開展按人頭付費(fèi)更切實(shí)可行。

2.4 相關(guān)部門管理的可操作性強(qiáng) 常文虎等［4］研究表明，按人頭付費(fèi)在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院管理的可操作性強(qiáng)，更有利于相關(guān)部門的管理，降低了管理成本。

2.5 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力逐漸提升，全科醫(yī)生改革的積極性高 隨著醫(yī)改的深入以及政府對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的大力支持，在城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量及其所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師 (含執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)人數(shù)以及床位數(shù)，無論是從絕對值還是從相對值 (即每萬居民的擁有量，又稱密度)來看都有所提升［5］。有研究對上海5家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的50名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示84%的全科醫(yī)生支持按人頭付費(fèi)制度［6］。

3 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診實(shí)施按人頭付費(fèi)可能存在的問題

3.1 推諉患者，增加不必要的轉(zhuǎn)診 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)后，由于總額預(yù)付，全科醫(yī)生采用積極的預(yù)防措施減少和延緩疾病的產(chǎn)生;另一方面可能采用的方法就是推諉患者，尤其是病情較重的患者，而更愿意接受相對健康的患者，同時增加不必要的轉(zhuǎn)診，將更多患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以減少社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保費(fèi)用。

3.2 降低醫(yī)療質(zhì)量 實(shí)現(xiàn)預(yù)付以后，全科醫(yī)生為了減少醫(yī)療費(fèi)用，可能會限制所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和放棄某些高質(zhì)量、高成本的治療方案，導(dǎo)致患者病情延誤和加重。同時為了控制費(fèi)用，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能會減少引進(jìn)新型檢查技術(shù)、診療方法和治療藥物，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。常文虎等［4］研究表明，按人頭支付方式是目前常用付費(fèi)方式中控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全效果最差的。

4 目前國內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

4.1 深圳從2005年3月1日起實(shí)行社區(qū)門診統(tǒng)籌，參保人員選定一家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行按人頭付費(fèi)。到2011年，社區(qū)門診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)增加到853.35萬，參保人員門診次均費(fèi)用為43.06元，支付比例為71.52%，社區(qū)門診統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，并且達(dá)到了醫(yī)保各方基本滿意的效果［7］。

4.2 杭州市從2004年1月1日起針對退休人員這一特殊群體出臺并實(shí)施了《杭州市退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌管理辦法》，根據(jù)“定點(diǎn)醫(yī)療、定額管理”的原則，醫(yī)保門診費(fèi)用的結(jié)算支付方式大體上采用了按人頭付費(fèi)方式，試點(diǎn)醫(yī)院為杭州市某三甲醫(yī)院。試點(diǎn)效果卻不容樂觀，2004年共接診598 017人次，醫(yī)院承擔(dān)了1 385 093.53元的費(fèi)用;2005年共接診686 442人次，醫(yī)院承擔(dān)了5 826 181.15元的費(fèi)用。雖然采取新型付費(fèi)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量增加了115%，但醫(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用比例也增加了近4倍，考慮其原因可能包括:(1)定向人群的特殊性:退休人員年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，這與按人頭付費(fèi)方式所適宜的患者人群相違背 (主要是相對健康人群);(2)定額標(biāo)準(zhǔn)的水平較低;(3)缺乏相應(yīng)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制;(4)試點(diǎn)醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院，以疑難病診治為主，不適于開展疾病的預(yù)防，很難體現(xiàn)按人頭付費(fèi)的優(yōu)越性［8］。

4.3 英國從1948年起正式實(shí)行國民衛(wèi)生服務(wù)體系 (NHS)，它由初級衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和?？品?wù)三部分組成。前兩部分由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，患者到醫(yī)院就診，需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。NHS采取總額預(yù)算付費(fèi)結(jié)算方式，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)采用按人頭付費(fèi)。2003年英國衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的8.0%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為2 428美元，這在發(fā)達(dá)國家中是比較低的。但是，由于政府對國家衛(wèi)生服務(wù)的投入有限，醫(yī)療設(shè)施得不到及時改造、更新，尤其是等候住院、手術(shù)的患者多而且時間長。2004年4月1日英國初級衛(wèi)生保健服務(wù)協(xié)議引入了按質(zhì)量付費(fèi)，包括基本服務(wù)費(fèi)用 (70%)和按服務(wù)質(zhì)量支付費(fèi)用 (30%)，使得全科醫(yī)生在控制費(fèi)用的同時提高服務(wù)質(zhì)量［9］。

5 實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診按人頭付費(fèi)的相關(guān)配套政策

5.1 建立專管部門，定期監(jiān)督考核 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行新型付費(fèi)方式的改革，需要建立專管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門及醫(yī)保部門，定期對實(shí)行按人頭付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時監(jiān)管技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)價格并提出建議，并負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金進(jìn)行管理、籌集和使用。

5.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng) 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員及相關(guān)監(jiān)管人員對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時實(shí)地監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不合理、數(shù)據(jù)異常等情況，在第一時間調(diào)查核實(shí)，有利于新型付費(fèi)方式的實(shí)施和監(jiān)管;同時通過聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測全科醫(yī)生首診制，以促進(jìn)首診服務(wù)的施行。

5.3 適當(dāng)?shù)墓膭畲胧?目前國內(nèi)還沒有完全實(shí)施社區(qū)門診按人頭付費(fèi)，要使其得到更好的貫徹落實(shí)，需要相應(yīng)的鼓勵措施引導(dǎo)，一方面是降低自付比例，減少居民的醫(yī)療費(fèi)用;另一方面是為居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是為轉(zhuǎn)診后的患者，只有這樣才能提高居民參與的積極性。

5.4 風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制 雖然社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用相對穩(wěn)定，實(shí)行按人頭付費(fèi)可行性強(qiáng)，但也無法準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)療費(fèi)用，這就需要適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過預(yù)付時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼，尤其是新付費(fèi)方式實(shí)施之初，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)驗(yàn)，需要探索磨合，更需要相應(yīng)的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，切實(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

5.5 恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增長機(jī)制 伴隨著技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的更新日新月異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要引進(jìn)新技術(shù)、新方法、新藥物，以提高診療水平和服務(wù)能力。開展按人頭付費(fèi)在以收定支的基礎(chǔ)上，需要恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增長機(jī)制，以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展。

5.6 完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生主要針對常見病和多發(fā)病的診治，而對急重癥患者需要及時轉(zhuǎn)診，同時將綜合醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回進(jìn)一步康復(fù)。為了盡可能做到既不貽誤患者病情，又節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，需要進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對各種轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，實(shí)現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。通過雙向轉(zhuǎn)診不僅節(jié)約醫(yī)?；?，更重要的是推動了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，按人頭付費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的有效方式，在我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)具有必要性、可行性，同時存在相應(yīng)的問題，需要相關(guān)的配套政策輔助實(shí)施，建議首先在國內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)，積攢經(jīng)驗(yàn)，適時推廣。

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Discussion about Application of Capitation on Outpatients in Community Health Care Institutions

DU Xue－ ping，HUANG Kai.Yuetan Community Health Service Center，F(xiàn)uxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100045，China

With the great increase of medical care cost and gradually deep development of medical reformation，the research of payment methods of medical insurance had been taken increasingly seriously.This article mainly explored the application of capitation on outpatients in community health care institutions，and analyzed the necessity，feasibility，probably existing problems，current experiences from both at home and abroad，and relative supporting policies，so as to provide suggestions for the new payment method in community health care institutions.

Community health care institution;Outpatient;Capitation;Payment method

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.03.005

100045北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杜雪平，100045北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E－mail:xueping50@yahoo.com

2012－11－20;

2013－01－29)

(本文編輯:閆行敏)