戴莎白，黃曉光

德國是世界上最早建立全科醫(yī)生培養(yǎng)教育體系與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的國家之一，全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中承擔極其重要的作用，體現(xiàn)重要的衛(wèi)生服務(wù)功能。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展的推進，建立全科醫(yī)生制度成為迫切的緊要任務(wù)。2012年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》公布，指出到2020年，我國將初步建立起全科醫(yī)生制度。學(xué)習(xí)與借鑒國外先進國家地區(qū)的做法，吸取其經(jīng)驗與教訓(xùn)，對發(fā)展我國的全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生制度有一定指導(dǎo)意義。本文介紹德國的全科醫(yī)生總體情況、教育與培養(yǎng)、就業(yè)情況，分析了德國全科醫(yī)生的發(fā)展趨勢及存在的問題，供全科醫(yī)學(xué)工作者參考。

1 德國全科醫(yī)生的總體情況

全科醫(yī)生作為各國醫(yī)療服務(wù)體系中非常重要的一部分，其培養(yǎng)、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢與全民健康有著密切的聯(lián)系。而德國醫(yī)生制度及全科醫(yī)生制度在世界上建立較早，并且是世界上最完善的制度之一。全科醫(yī)生制度是德國醫(yī)療服務(wù)體系重要組成部分，根據(jù)德國醫(yī)師總會2010年底的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，德國醫(yī)生總數(shù)為333 599人，而德國的全科醫(yī)生為43 103人，占12.92%。其中，全科醫(yī)生中有37 565人在私人診所工作，占全部全科醫(yī)生總數(shù)的87.15%，但僅占全德國在診所工作醫(yī)生總數(shù)的26.56%，即全科醫(yī)生占診所所有醫(yī)生的1/4，即意味著德國每4位診所醫(yī)生中就有一位全科醫(yī)生。全德國有163 632位醫(yī)生在醫(yī)院工作，其中全科醫(yī)生僅占1.42%［1］。由此可見，德國全科醫(yī)生主要體現(xiàn)在基層診所醫(yī)療服務(wù)的提供與影響力上。

在德國，由于診所可歸單人或多人所有，因此不能以診所體系中各科醫(yī)師數(shù)量來判斷各?？圃\所的數(shù)量。根據(jù)2007年德國數(shù)據(jù)統(tǒng)計局［2］的數(shù)據(jù)顯示，德國共有20 160家全科醫(yī)生的單人診所及6 371家多人診所。全科診所總數(shù)在與7 817家內(nèi)科醫(yī)生單人診所及3 117家多人診所的對比下，明顯地體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)在德國基層診所醫(yī)療服務(wù)體系中的重要性與影響力。德國全科醫(yī)生所覆蓋的臨床工作與內(nèi)科醫(yī)生的工作內(nèi)容有較大相似之處，因此兩科的診所體系共同承擔了德國群眾的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)工作。

2 德國全科醫(yī)生的教育與培養(yǎng)

德國醫(yī)生教育包括兩部分:一是大學(xué)教育階段，一是醫(yī)院繼續(xù)教育階段。前者一般由各大學(xué)醫(yī)學(xué)院給予學(xué)生6～7年的大學(xué)教育，后者則是學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后，在醫(yī)院作為住院醫(yī)師階段的?？漆t(yī)師教育及繼續(xù)教育構(gòu)成。

德國共有41所大學(xué)醫(yī)學(xué)院，各學(xué)院的課程安排及各學(xué)習(xí)階段的國家統(tǒng)一考核按德國醫(yī)師教育法 (?AppO)［2］履行，包含了5年的理論學(xué)習(xí)與1年的臨床實習(xí)階段。大學(xué)學(xué)習(xí)畢業(yè)后，必須參加全國醫(yī)師執(zhí)照考試，獲取醫(yī)師執(zhí)照。由于德國醫(yī)生體制并不把醫(yī)學(xué)臨床博士作為獲得醫(yī)師執(zhí)照的標準，因此，醫(yī)學(xué)院學(xué)生可自行決定是否要參與科研工作，完成博士論文并獲取醫(yī)學(xué)臨床博士學(xué)位。

獲得醫(yī)師執(zhí)照后，愿意從事臨床工作的醫(yī)生一般都會進入5～6年的專科醫(yī)生住院臨床培訓(xùn)階段，根據(jù)各?？品梢?guī)定完成操作目錄后，參加?？?(主診)醫(yī)師執(zhí)照考試。德國的全科醫(yī)學(xué)也屬醫(yī)學(xué)?？浦械囊环N，與其他科室一樣有自己的獨立性，因此，獲得全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格的醫(yī)生在德語中也被稱為“全科醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)師”。《德國專科醫(yī)師培養(yǎng)法》［3］規(guī)定，每個住院醫(yī)生必須完成60個月的專科 (主診)醫(yī)師培訓(xùn)，獨立完成各類相關(guān)疾病規(guī)定數(shù)額的治療方案及技術(shù)操作后方可參加全科醫(yī)生?？?(主診)醫(yī)師資格考試。為期60個月的住院醫(yī)師培訓(xùn)階段中包含了36個月的內(nèi)科臨床住院醫(yī)生工作 (其中可在內(nèi)科診所選修工作18個月)、24個月的家庭醫(yī)生診所工作 (其中可在外科診所選修工作6個月)以及80個小時心身醫(yī)療基礎(chǔ)知識課程的學(xué)習(xí)。《德國?？漆t(yī)師培訓(xùn)法》規(guī)定，全科醫(yī)生培訓(xùn)的目標為:內(nèi)科臨床診斷，治療能力(外科的基礎(chǔ)治療能力如包扎、換藥等)，熟悉家庭醫(yī)生診所的工作環(huán)境與內(nèi)容，通過心身醫(yī)療的知識更好地關(guān)注并及時發(fā)現(xiàn)各類心理疾病。

全科醫(yī)生的具體工作范圍為:(1)健康咨詢:發(fā)現(xiàn)早期的疾病發(fā)展，疾病的預(yù)防，提供康復(fù)治療及復(fù)查;(2)非傳染性、傳染性、中毒性、過敏性、代謝性、免疫性、腫瘤性疾病的診斷與基本治療，尤其是高齡患者的藥物治療;(3)與飲食有關(guān)的慢性病治療，如糖尿病患者的治療;(4)制定患者的理療方針;(5)各類心理疾病的預(yù)防，早期診斷及干預(yù);(6)負責(zé)管理臨終患者的醫(yī)療;(7)急救?！兜聡鴮？漆t(yī)師培訓(xùn)法》中全科醫(yī)生需具備的診斷操作能力有:心電圖、長期心電圖、長期血壓測量;肺荷量的檢查;腹部、腹膜后部及泌尿系統(tǒng)的B超檢查;四肢及外腦供血血管的彩超檢查;輸液、輸血治療;腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)以及通過穿刺及各類導(dǎo)管技術(shù)獲得檢查樣本。

3 德國全科醫(yī)生的就業(yè)情況

3.1 全科醫(yī)生的?？?(主診)醫(yī)師資格對其就業(yè)的影響 德國的住院醫(yī)生需要根據(jù)《德國?？漆t(yī)師培養(yǎng)法》中所規(guī)定的時間，在各科室輪轉(zhuǎn)過并完成其?？扑柰瓿傻牟僮髂夸浐?，方可參加各州醫(yī)學(xué)會組織的?？漆t(yī)師資格考試?？荚嚨膬?nèi)容由所考核專業(yè)的深資專家們制定，并以專業(yè)知識，包括專業(yè)所需的基礎(chǔ)知識為主。順利通過考試的醫(yī)生從此可以佩帶?？漆t(yī)生稱號，如“內(nèi)科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師”， “兒科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師”或“全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師”。由于全科醫(yī)學(xué)在德國被視為一個獨立的醫(yī)學(xué)?？?，而全科醫(yī)生的?？漆t(yī)師稱號也充分地體現(xiàn)了這個基本概念。

?？漆t(yī)師資格從德國法律角度是獨自承包診所的條件，也是在醫(yī)院里擔任副主任醫(yī)師最重要的必要條件。因此獲得專科(主診)醫(yī)師資格對各住院醫(yī)生而言，是醫(yī)生職業(yè)生涯的一個重要轉(zhuǎn)折點。一部分醫(yī)生在獲得?？漆t(yī)師資格后做出離開醫(yī)院承包私人診所的選擇。選擇醫(yī)院為長期工作領(lǐng)域則對?？?主診)醫(yī)師意味著在擔當起住院醫(yī)師培養(yǎng)工作的同時，從此可以在臨床工作上獨當一面并有望升為副主任醫(yī)師。對具備?？?(主診)醫(yī)師資格的全科醫(yī)生而言，絕大多數(shù)醫(yī)生都會根據(jù)?？频奶厥庑赃x擇全科診所作為長期的工作領(lǐng)域。

3.2 德國全科醫(yī)生必須實施雙向轉(zhuǎn)診 全科醫(yī)生要具備充分的診斷能力，并及時做出將患者轉(zhuǎn)診到?？圃\所或醫(yī)院治療的判斷。由于全科醫(yī)生對不及時轉(zhuǎn)診給患者帶成的損傷要承擔法律責(zé)任，而轉(zhuǎn)診本身則對醫(yī)生的患者來源不會帶來影響，因此，全科醫(yī)生一般在處理疑難癥狀時會普遍采取轉(zhuǎn)診措施。醫(yī)院與診所體系是以合作方式共存，患者經(jīng)過住院治療后會帶回治療方案，由全科診所負責(zé)進一步的繼續(xù)治療。

3.3 德國全科醫(yī)生覆蓋率對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的重要性 由于德國患者不必先到全科診所，可以直接去?？圃\所就診，導(dǎo)致了人口密度高的城市地區(qū)全科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生及其他?？漆t(yī)生的競爭激烈。出于對全科醫(yī)生外其他?？圃\所醫(yī)療資源支配問題的考慮，德國政府曾提出將更改當前的居民診所就醫(yī)制度，規(guī)定群眾無論何種疾病必須先到全科診所就診之后，才能根據(jù)需要被轉(zhuǎn)診至專科診所就醫(yī)。但是，此政策引起了各?？圃\所組織及群眾的強烈抗議，因此至今尚未出臺。雖然德國各城市地區(qū)也有全科診所的存在，但是全科醫(yī)生的基本服務(wù)市場是人口密度低的地區(qū)，或者只有少量甚至是沒有其他?？漆t(yī)生競爭的鄉(xiāng)村地區(qū)。全科診所醫(yī)生的平均收入低于大部分?？圃\所醫(yī)生的收入，使得全科醫(yī)生的數(shù)量相對?？漆t(yī)師較少，成為全科醫(yī)生不能全部覆蓋德國城鄉(xiāng)原因之一。

3.4 德國醫(yī)生在診所的工作收入 德國診所醫(yī)生的收入一般情況下超過甚至是遠超過醫(yī)院副主任醫(yī)師的收入。因此，在做出選擇診所為長遠工作崗位的時候，收入也絕對是影響醫(yī)生選擇的重要因素之一。2007年德國國家數(shù)據(jù)統(tǒng)計局［4］的數(shù)據(jù)顯示，全科醫(yī)生的單人與多人診所的年純收入位于所有科室診所年純收入之末。與工作內(nèi)容相同的內(nèi)科相比，全科診所醫(yī)生人均11萬歐元的年純收入明顯低于內(nèi)科診所醫(yī)生人均15萬歐元的年純收入。雖然全科診所醫(yī)生的收入普遍低于內(nèi)科診所醫(yī)生，但兩種?？茖υ\所硬件的投資，包括營業(yè)時的各類開銷則是相同的。由此可見，從純經(jīng)濟的角度出發(fā)，選擇全科醫(yī)生并不是青年醫(yī)生們的首選。

4 德國全科醫(yī)生的發(fā)展趨勢及存在的問題

4.1 德國全科醫(yī)生群體嚴重老年化 近年來德國醫(yī)生存在著總體數(shù)量不足，而全科診所與其他?？圃\所比較，更加呈現(xiàn)出全科醫(yī)生群體嚴重老年化的趨勢。2010-12-31德國醫(yī)師協(xié)會［1］的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，德國全科醫(yī)生的年齡分布顯示，50～59歲的全科醫(yī)生占全科醫(yī)生總數(shù)的40%，40～49歲的全科醫(yī)生占28%，而40歲以下的全科醫(yī)生僅占4%。德國全科醫(yī)生群體總體的老年化逐漸造成了鄉(xiāng)村全科診所數(shù)量的下降，使得一些地區(qū)不能覆蓋全科醫(yī)生的服務(wù)。全科診所在絕大部分區(qū)域的不完全覆蓋與內(nèi)科醫(yī)生診所全德國的100%覆蓋［5-6］形成了鮮明的對比。

4.2 全科醫(yī)生傳統(tǒng)的執(zhí)業(yè)觀念受到現(xiàn)代就業(yè)觀念和價值觀的沖擊 除了全科醫(yī)生群體老年化以及收入問題之外，一個影響全科醫(yī)生就業(yè)發(fā)展趨勢的重要因素是德國青年醫(yī)生普遍就業(yè)觀念的變化。在德國，醫(yī)生行業(yè)一向享有很高的社會地位，十分受人尊敬。各鄉(xiāng)村的全科醫(yī)生處于交通不發(fā)達的地方，與鄉(xiāng)村群眾接觸頻繁，他們的聲望在村民心目中的地位甚至超過村長。全科醫(yī)生常一輩子定居在自己診所所在地，并以“家庭醫(yī)生”的角色為當?shù)氐娜罕娞峁┽t(yī)療服務(wù)，在享受非凡的社會地位的同時有一份高收入，且獨立而穩(wěn)定的工作。通過常年與周圍居民密切的醫(yī)患關(guān)系，全科醫(yī)生不僅對自己負責(zé)村縣居民的衛(wèi)生狀況了如指掌，而且對群眾的家庭結(jié)構(gòu)、生活狀況等有深入的了解。對鄉(xiāng)村群眾而言，自己鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全科醫(yī)生則是一位非常值得信任的健康守護者，普遍受到群眾的愛戴及尊敬。鄉(xiāng)村全科醫(yī)生到村民家上門服務(wù)，體現(xiàn)了和諧的醫(yī)患關(guān)系。但是讓德國政府擔憂的是，德國至今現(xiàn)存的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)生文化”并不再是德國現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生所向往的工作模式。隨著青年人普遍價值觀及生活模式的轉(zhuǎn)念，絕大部分的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生更加向往大城市的都市生活，并不愿意到鄉(xiāng)村區(qū)域擔當私人診所的醫(yī)務(wù)人員。由于在德國承包診所意味著需要10年的經(jīng)營才能還清開業(yè)時診所設(shè)施的投資，且造成診所擁有者開業(yè)后對診所本身有很強的依賴性，工作流動性差，這種非常穩(wěn)定的工作及生活環(huán)境恰恰成為了青年醫(yī)生所追求的工作崗位流動與自由追求的對立面。除了診所經(jīng)營模式對青年醫(yī)生生活模式追求帶來的沖突外，絕大部分青年醫(yī)生對工作內(nèi)容的期待也與全科醫(yī)生的工作截然不同:絕大部分青年醫(yī)生追求超前高端技術(shù)的?？瓢l(fā)展，在住院醫(yī)師培養(yǎng)階段選擇城區(qū)醫(yī)院。即便獲得?？漆t(yī)師執(zhí)照后選擇診所的醫(yī)療工作時，也會根據(jù)各人的生活模式盡可能地在城市地區(qū)經(jīng)營收入高于全科診所的專科診所。

4.3 德國全科醫(yī)生不能全面覆蓋，影響了居民就醫(yī)的可及性與及時性 目前，德國大部分偏遠區(qū)域的全科診所覆蓋率已經(jīng)低于政府要求的狀況，甚至已經(jīng)有區(qū)域出現(xiàn)覆蓋率低于政府規(guī)劃的50%［5］。雖然德國鄉(xiāng)村群眾家庭汽車擁有率較高，但不能就近就醫(yī)給很多老年人和孩子不僅從交通上帶來了較大的不便，而且還出現(xiàn)了全科診所不能滿足患者的需求，從而造成延誤就醫(yī)的現(xiàn)象。此外，鄉(xiāng)村全科診所數(shù)量的減少破壞了鄉(xiāng)村全科診所醫(yī)療體系中被視為珍貴“無形資產(chǎn)”的密切醫(yī)患關(guān)系。以往，熟悉患者的生活狀況及家庭結(jié)構(gòu)極大增加了全科醫(yī)生診斷的準確性，并且可以根據(jù)多年積累的對患者健康狀況的了解，制定更加有效的治療方案。全科診所密度下降則造成醫(yī)患關(guān)系的疏遠，影響了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性與及時性，也使得很多治療相關(guān)信息流失造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

近年來，德國政府非常重視全科診所的發(fā)展趨勢，并已對全科診所密度的下降做出一系列的對策，如提高全科醫(yī)生收入，提高診所制度的靈活性，將醫(yī)學(xué)院入學(xué)與畢業(yè)后當鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的志愿所掛鉤等，從而吸引年輕醫(yī)師“下鄉(xiāng)到基層”。但由于各政策的效果并不明顯，導(dǎo)致了全科醫(yī)生目前依然是德國衛(wèi)生界萬分關(guān)注的熱點之一。

1 德國數(shù)據(jù)統(tǒng)計總局.2010年12月31日的全國醫(yī)師統(tǒng)計數(shù)據(jù)［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/specialdownloads/Stat10Abbildungsteil.pdf.

2 德國醫(yī)師教育法?AppO［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.101.169＆all=true#studien.

3 德國醫(yī)師協(xié)會.2003年制定由于2010年6月25日重新修改的醫(yī)師繼續(xù)教育方針，全科醫(yī)師篇［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_25062010-2.pdf.

4 德國2007年各科醫(yī)生單人與多人診所的年收入，支出及純收入［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.gbe-bund.de/oowa921-install /servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd _ init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/＆p_aid=i＆p_aid=14311410＆nummer=645＆p_sprache=D＆p_indsp=-＆p_aid=61905118.

5 2010年德國全科醫(yī)生診所診所的覆蓋率［EB/OL］.［2013-01-31］.http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/PM_2010-05-11_ Anlage_ Grafik_ ?rztliche_ Prim?rversorgung_ st?rken_13424.pdf.

6 2010年德國內(nèi)科醫(yī)生診所診所的覆蓋率［EB/OL］.［2013-01-31］.http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Internisten_Bedarfsplanung_2010_15765.jpg.