于 慧

江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029

缺鐵性貧血的中醫(yī)治法芻議

于 慧

江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029

缺鐵性貧血；中醫(yī)治法；重在脾胃

缺鐵性貧血是人體貯存鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成量減少而形成的一種貧血，以小細(xì)胞低色素性貧血為典型表現(xiàn)。缺鐵性貧血是機(jī)體鐵缺乏的最終表現(xiàn)。鐵缺乏癥是世界各國(guó)最為常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，缺鐵性貧血是常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)性貧血，多見(jiàn)于育齡婦女和兒童。臨床上以血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞數(shù)及血細(xì)胞比容代替紅細(xì)胞容量，反映貧血的程度［1］。缺鐵性貧血的原因主要有：①是由于鐵的攝入量不足；②是由于吸收不良；③是由于失血過(guò)多等均為影響血紅蛋白和紅細(xì)胞的生存而發(fā)生貧血。

根據(jù)缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué) “血虛”、“萎黃”、“黃腫”、“黃胖”、“虛損”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，脾為后天之本，胃乃水谷之海，脾胃為氣血生化之源，肝藏血，脾統(tǒng)血，腎藏精，精血同源，精能生血，血能化精，故貧血的病機(jī)與脾、肝、腎的功能失調(diào)，臟腑虛損密切相關(guān)［2］。貧血的病位在中焦脾胃，病之本在腎。“血者水谷之精也，生化于脾”，“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，故脾胃虛弱，運(yùn)化失常、氣血生化乏源是本病發(fā)生的基本病機(jī)。治療以健脾益氣、生血柔肝、滋腎填精為主要原則。

缺鐵性貧血是血液系統(tǒng)中的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，用鐵劑治療有肯定的效果。但口服鐵劑消化道毒副作用較多見(jiàn)，部分病人因惡心、食欲不振、口有異味、腹痛等影響了繼續(xù)用藥，甚至終止治療。注射用鐵劑毒副作用較多且不方便；由于消化系統(tǒng)疾病，影響鐵的吸收，月經(jīng)過(guò)多等致鐵的丟失等因素的存在影響了臨床療效。健脾益氣，運(yùn)中燥濕、補(bǔ)腎生血等中藥具有改善機(jī)體胃腸功能，促進(jìn)鐵的吸收和再利用的功效；滋肝、補(bǔ)腎填精等中藥可調(diào)理機(jī)體內(nèi)分泌，調(diào)整月經(jīng)，防止鐵的丟失，從而糾正機(jī)體缺鐵的狀態(tài)，因此采用中醫(yī)或中西結(jié)合治療對(duì)提高療效、減輕毒副作用可發(fā)揮較大的優(yōu)勢(shì)。

參照 《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，辨證治療缺鐵性貧血，現(xiàn)結(jié)合臨床心得，總結(jié)辨證治療缺鐵性貧血之中醫(yī)四法，以饗同道。

1 健脾溫腎利濕法

王某，女，45歲。初診主訴：乏力神疲半年，伴全身浮腫間斷發(fā)作。

病史：1年前血紅蛋白下降至70g／L，最后降至30g／L。多次住院，診斷為難治性缺鐵性貧血，口服西藥治療無(wú)效，每月靠輸血1～2次，血紅蛋白維持在70～80g／L。近2個(gè)月來(lái)雖輸血，血紅蛋白仍下降，且伴全身水腫加重，納呆，大便不暢。其面色蒼白、皮膚、黏膜及甲床均無(wú)血色，精神萎靡，言語(yǔ)低微。舌質(zhì)淡、舌苔白膩，脈沉細(xì)微弱。中醫(yī)診斷：水腫，虛勞。證屬氣血虧虛，脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)盛。西醫(yī)診斷：難治性缺鐵性貧血，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。治予利水消腫，健脾溫腎，益氣養(yǎng)血。方藥用五皮五苓飲合金匱腎氣湯加減：連皮茯苓20g，澤瀉15g，冬瓜皮30g，車(chē)前子30g，大腹皮15g，生黃芪30g，當(dāng)歸15克，炒白術(shù)30g，黨參20克，生地20克，熟地20克，砂仁（后下）5克，山萸肉10克，鹿角片10克，淮山藥20克，廣陳皮10克，炒白芍15克，仙茅15克，仙靈脾15克，以利水消腫治其標(biāo)，健脾滋腎溫陽(yáng)調(diào)其本而暨發(fā)其生機(jī)，以冀氣血雙補(bǔ)。水煎服，每日1劑。

再診：上方服15劑，患者血紅蛋白上升至55g／L，水腫全消，唇甲及黏膜為粉紅色，舌淡白，苔薄白，脈沉，細(xì)弱。邪雖去但氣血虧虛明顯，治以補(bǔ)益氣血，健脾滋腎為主。方用：生黃芪30克，當(dāng)歸15克，生地黃15克，熟地黃15克，茯苓10克，阿膠（烊化）10克，炒白術(shù)30克，黨參12克，上肉桂6克，砂仁（后下）6克，仙茅15克，仙靈脾15克，鹿角片10克，車(chē)前子30克。水煎服，每日1劑。

上方服30劑，患者血紅蛋白80g／L，神氣好轉(zhuǎn)，食納增進(jìn)，大小便正常，舌淡紅，苔少白，脈細(xì)弱。仍宗上法。處方：生黃芪30克，當(dāng)歸15克，山萸肉10克，炒狗脊10克，炒內(nèi)金10克，川芎12克，生地黃15克，熟地黃12克。仙茅15克，仙靈脾15克，鹿角片10克，水煎服。每日1劑。另用三七粉100克，胎盤(pán)粉50克，西洋參200克，冬蟲(chóng)夏草研粉50克，鹿角霜30克，調(diào)勻，早、晚各服5克。1月余后，面色恢復(fù)正常，已能外出活動(dòng)，以后間斷用藥。諸癥悉除，隨訪(fǎng)至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：《景岳全書(shū)》云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！北纠颊叱踉\時(shí)病情以全身水腫為主，當(dāng)責(zé)之于脾腎兩虛。水腫明顯則 “急則治其標(biāo)”，故以五皮五苓飲為主利水消腫；脾虛氣血生化不足，故以當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血，填精。因土為火生，故脾常須溫腎，故以金匱腎氣湯健脾溫腎，溫陽(yáng)化氣。用仙茅、仙靈脾、鹿角霜等補(bǔ)腎溫藥正合其理。辨證準(zhǔn)確，用藥合拍，乃獲良效。

2 補(bǔ)益心脾安神法

患者張某某，40歲，女性?；颊咭晕麽t(yī)診斷為 “小細(xì)胞低色素性貧血”前來(lái)就診。患者血紅蛋白波動(dòng)于45～55g／L，伴隨著貧血進(jìn)展而月經(jīng)量亦相繼增加，面色晄白，心悸失眠，納差胸悶，善太息，舌苔薄白質(zhì)淡，脈虛大。證屬心脾兩虛，治當(dāng)補(bǔ)益心脾。方藥用歸脾湯加減。處方：黨參30克，白術(shù)9克，黃芪15克，當(dāng)歸6克，茯神12克，遠(yuǎn)志3克，炒酸棗仁18克，合歡皮18克，木香5克，赤石脂10克，生姜9克，大棗8枚去核，陳皮5克，龍眼肉去核8枚。平時(shí)每日服1劑，每服6劑停藥1日，于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，則于上方中加黑豆30克，艾葉炭9克，棕櫚炭9克，以健脾養(yǎng)血滋腎，養(yǎng)血?dú)w脾，服90劑。

復(fù)診：月經(jīng)自服藥后第2個(gè)月周期轉(zhuǎn)為正常，由10多天一潮轉(zhuǎn)為28天一潮，但每潮時(shí)間仍長(zhǎng)，服至第3個(gè)月，月經(jīng)周期正常，來(lái)潮時(shí)間縮短為7天，量亦較前減少。面色好轉(zhuǎn)，脈細(xì)弱，苔薄白舌質(zhì)淡，血紅蛋白90g／L，又予上方加菟絲子60克，淫羊藿60克，鹿角霜60克，五味子60克，共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10克，早晚各服1丸，冀養(yǎng)血寧心，健脾滋腎，緩圖其本而愈。日后隨訪(fǎng)，諸癥皆除，數(shù)次復(fù)查血像正常，已恢復(fù)工作。

本例缺鐵性貧血，審察其病因，為經(jīng)漏 （慢性失血）所致。 “血為氣之母”，患者因經(jīng)漏日久，致氣血兩虛?！把獰o(wú)氣領(lǐng)，血不歸經(jīng)”，氣虛不能攝血，更加重出血，故病人月經(jīng)周期縮短、來(lái)潮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；氣血兩虛，不能養(yǎng)心，則有心悸、失眠、面白、脈虛大，屬脾氣虛心血不足的兩虛證，故用歸脾湯雙補(bǔ)心脾為治。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣，白術(shù)、赤石脂、生姜、大棗健脾助運(yùn)化；當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、合歡皮益氣養(yǎng)心安神。全方配伍具有補(bǔ)益心脾之功效。本例重用黃芪，以扶氣統(tǒng)血?dú)w經(jīng)；去木香之香散，加赤石脂，取其味甘、酸、澀，性溫入心腎二經(jīng)，以扶氣制漏，赤石脂為礦石中硅酸類(lèi)的含鐵陶土，對(duì)缺鐵性貧血之證有補(bǔ)益之功。本病屬心脾兩虛，但病久累及肝腎。腎主胞胎，故在雙補(bǔ)氣血基礎(chǔ)上，助以補(bǔ)腎助脾，暖胞止血之品，于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)加黑豆、艾葉炭、棕櫚炭，以標(biāo)本兼固，止血補(bǔ)血兼施。

3 健脾益氣養(yǎng)血法

陳某，女，26歲?；颊呓陙?lái)面色萎黃，心慌氣促，低熱。詢(xún)問(wèn)病史，其一日三餐只吃素食?；?yàn)檢查：血紅蛋白60g／L，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常，血清鐵40ug／dl。診斷為缺鐵性貧血。舌淡苔薄白，脈數(shù)無(wú)力。證屬氣血虧虛，氣虛發(fā)熱之證，治以益氣補(bǔ)血，養(yǎng)陰清熱。方藥用八珍湯合補(bǔ)中益氣湯。處方：當(dāng)歸15克，熟地黃15克，川芎9克，白芍15克，黨參25克，廣陳皮10克，白術(shù)15克，炙甘草8克，茯苓15克，炙黃芪15克，制黃精10克，炒柴胡5克，炙升麻5克。每日一劑。同時(shí)改變飲食習(xí)慣，并結(jié)合服用當(dāng)歸、生姜、羊肉粥：當(dāng)歸50克、生姜10克、羊肉100克、大米75克，大蔥10克，油鹽適量，精酒15克，熬粥，每日一料，分2次服用。調(diào)補(bǔ)2月后，諸癥悉除，紅細(xì)胞系統(tǒng)正常，血紅蛋白升至120g／L。

按：本例缺鐵性貧血系病人長(zhǎng)期偏食，損傷脾胃致脾胃虛弱運(yùn)化失常引起氣血兩虛。氣為血之帥，血為氣之母，脾為氣血生化之源。治療用中藥八珍湯補(bǔ)益氣血，補(bǔ)中益氣湯甘溫除虛熱同時(shí)提升脾胃之中氣。方中用炙黃精氣陽(yáng)雙補(bǔ)。食療方健脾益氣養(yǎng)血，同時(shí)使患者飲食增進(jìn)，補(bǔ)充生化之源。

本人在治療缺鐵性貧血的臨床中常用含鐵成分的中藥有：靈芝、人參、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、阿膠、鹿茸、女貞子、墨旱蓮、熟地、黃精等，常用食療食品有：羊肉、紅棗、桂元、發(fā)菜、紫菜、木耳、香菇、豬肝等，藥食佳，是中醫(yī)治療缺鐵性貧血行之有效的好方法。

4 健脾滋腎填精法

張某，女，38歲。病人3年前查出患有多囊腎。出現(xiàn)乏力、心悸、失眠、多夢(mèng)、腰酸痛，每日下午潮熱 （37. 2℃左右）1年余。經(jīng)醫(yī)院檢查，血紅蛋白80g／L，診為貧血。經(jīng)西藥治療療效不理想，遂來(lái)求治。癥見(jiàn)體瘦面黃，月經(jīng)量多，每次行經(jīng)7天，納可，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)，尺脈無(wú)力。辨證為血虛氣虧，腎虛潮熱。治當(dāng)養(yǎng)血益氣，滋陰清熱。方藥用：生熟地黃各10克，白芍10克，阿膠（烊化）10克，當(dāng)歸6克，黨參15克，茯苓15克，炙甘草5克，杜仲10克，續(xù)斷12克，白薇12克，生姜2片，大棗5枚（拍碎），陳皮10克，知母10克，黃柏炭10克。7劑，每日1劑水煎服。忌食生冷油膩及辛辣之物。

二診：服藥7劑感覺(jué)良好，效不更方，逐按原方連進(jìn)28劑。查血紅蛋白已上升至90g／L，今潮熱除，納食增，乏力減，惟腰酸、失眠多夢(mèng)和經(jīng)量仍多，舌脈如前，原方生熟地黃增至各12克，黨參增至18克，并加夜交藤30克，炒酸棗仁15克（打碎）。續(xù)服10劑，以善其后。1個(gè)月后血紅蛋白基本正常，諸癥消失。

按：本例患者形瘦面黃，血紅蛋白80g／L，月經(jīng)過(guò)多，午后潮熱等，證屬血虛氣虧，腎虛潮熱之證，故治當(dāng)養(yǎng)血益氣，滋陰清熱，切中病機(jī)。方中熟地黃、阿膠、白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血滋腎，黨參、茯苓、炙甘草、大棗等健脾益氣生血，續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，生地黃、白薇并合阿膠、熟地黃等滋陰退虛熱。再加生姜、陳皮健胃和中。二診又加補(bǔ)血安神之夜交藤、炒酸棗仁增生熟地黃、黨參之量，藥效更強(qiáng)。如此精心辨治，合理用藥，終使血充氣足，陰陽(yáng)平衡，諸癥痊愈。

多囊腎者，臨床常見(jiàn)有腎性高血壓，高血壓性心臟病如出現(xiàn)貧血，甚則貧血性心臟病多為慢性腎衰終末期。中醫(yī)認(rèn)為：“五臟之病，窮必歸腎”。故治療本病有棘手之處。又如本案發(fā)熱之癥實(shí)為氣陰兩虛之虛熱也，必須標(biāo)本同治氣血兩調(diào)，方能駕馭難題。

從以上治療缺鐵性貧血四法中，本人認(rèn)為應(yīng)抓住以下幾點(diǎn)：①重視脾胃；②謹(jǐn)防劫陽(yáng)耗液；③重視原發(fā)病的治療；④應(yīng)重視治 “未病”，脾胃弱必先以健脾助運(yùn)為主。⑤在治療貧血過(guò)程中，必須發(fā)揮中西結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，辨證與辨病相結(jié)合。⑥不斷開(kāi)發(fā)中藥含鐵藥物在血液和臨床的應(yīng)用，既能補(bǔ)血又無(wú)腸胃道反應(yīng)的副作用。

［1］達(dá)萬(wàn)明，裴雪濤.現(xiàn)代血液病學(xué) ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：407.

［2］劉偉，侯麗.癌性貧血的中醫(yī)臨床治療 ［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)，2011，18（3）：31－33.

［3］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) ［M］.第三版科學(xué)出版社，2007：6－9.

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1007－8517（2013）17－0031－02

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