吳 越 孫德峰 崔長雷 周春燕 金立民 (大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 6000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年術(shù)后常見問題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1〕。近年來麻醉藥物的使用以及術(shù)后疼痛是否對老年術(shù)后認(rèn)知功能存在影響，引起廣泛關(guān)注〔2〕。酮咯酸氨丁三醇是第一個非類固醇抗炎藥，具有解熱、抗炎和高度鎮(zhèn)痛作用。酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對老年術(shù)后認(rèn)知功能是否有影響未見報道。本研究觀察術(shù)前應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇行超前鎮(zhèn)痛對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者及家屬同意且被醫(yī)院道德倫理委員會討論批準(zhǔn)，2009年4月至2012年4月我院住院擇期全麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的高齡患者60例，男27例，女33例，年齡(78.5±6.5)歲，ASA Ⅰ ～Ⅲ級，體重(67.5±9.5)kg，合并有高血壓、冠心病者32例，合并有不同程度阻塞性通氣功能障礙者18例。排除心、腦、腎功不全者。手術(shù)時間為(45.7±19.3)min。均在術(shù)前行簡易智力狀態(tài)表(MMSE)檢測，排除有認(rèn)知功能障礙者。排除病例標(biāo)準(zhǔn):①簡易智力狀態(tài)量表得分＜23分;②初中以下文化程度;③腎功能障礙(血肌酐＞177 μmol/L)或活動性肝病;④有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病;⑤正在服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥或有酗酒史;⑥嚴(yán)重的視聽障礙影響交流者。隨機(jī)分為酮咯酸氨丁三醇組和對照組各30例。兩組年齡、性別、體重、ASA分級、心肺功能、受教育年限、手術(shù)及麻醉時間以及手術(shù)中應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥和丙泊酚用量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 病人進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)使用AS3心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心律、脈氧飽和度(SpO2)及心電圖(ECG)等變化，開放上肢靜脈通路，手術(shù)開皮前30 min，酮咯酸氨丁三醇組靜脈緩慢注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg;對照組予以等容積生理鹽水模擬。所有患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.004 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，肌松后經(jīng)口氣管插管。機(jī)械通氣VT 6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:瑞芬太尼0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚 6 ～8 mg·kg-1·h-1，肌松藥阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg間斷靜脈注射，通過調(diào)整泵泊酚和瑞芬太尼的輸注速度來調(diào)整麻醉深度，維持平均動脈壓(MAP)、HR在基礎(chǔ)值的80% ～120%范圍內(nèi)。麻醉期間若出現(xiàn)低血壓(SBP≤80 mmHg，持續(xù)1 min以上)時，先加快輸液糾正，若無效則靜脈注射麻黃堿5～10 mg;心動過緩(HR≤60次/min)時靜脈注射阿托品。術(shù)畢待患者完全清醒后拔出氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 全部患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3及7 d由本院同一心理醫(yī)生采用MMSE評定患者認(rèn)知功能，主要內(nèi)容有:①定向力時間定向力(5分)和地點定向力(5分);②計算力(5分);③記憶力即刻記憶力(3分)和延遲記憶力(3分);④語言能力命名(2分)、復(fù)述(1分)和書寫(1分);⑤執(zhí)行能力(5分)等。MMSE總分為30分，以術(shù)前為對照，術(shù)后評分與術(shù)前基礎(chǔ)值差值2分以上則認(rèn)為發(fā)生了POCD〔3〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

1.5 結(jié)果 19例出現(xiàn)POCD，其中酮咯酸氨丁三醇組9例(30.0%)，對照組10例(33.3%)，兩組組間、組內(nèi)MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 討論

POCD是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是指手術(shù)麻醉后出現(xiàn)意識、定向思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變，甚至發(fā)展成為永久性的認(rèn)知功能障礙〔4〕。POCD的發(fā)生可造成家屬的緊張和不安、延長住院時間、術(shù)后并發(fā)癥增多〔3〕，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。POCD發(fā)病機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂，目前發(fā)生機(jī)制仍不很清楚，多認(rèn)為是由手術(shù)和麻醉誘發(fā)、多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退。年齡、手術(shù)類型、術(shù)前用藥劑量、圍術(shù)期低血壓、低氧血癥、阿片類藥物用量、全身麻醉藥種類以及術(shù)后疼痛等都可能與POCD發(fā)生有關(guān)，控制疼痛可減少術(shù)后POCD的發(fā)生。以前的研究報道POCD的發(fā)生與手術(shù)類型有關(guān)，近年來研究報道腹腔鏡手術(shù)并不能減少腹部手術(shù)POCD發(fā)生，而麻醉藥物對術(shù)后認(rèn)知功能的影響逐漸被人們重視〔5〕。

酮咯酸氨丁三醇是一種臨床上廣泛使用的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用。其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過降低外周環(huán)氧化酶(COX)活性來減少前列腺素合成，而減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)。急性創(chuàng)傷或手術(shù)后，外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化，可產(chǎn)生不同程度的軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前就采取有效的鎮(zhèn)痛治療，防止手術(shù)引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經(jīng)中樞敏化，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的〔6〕。NSAIDs可通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶代謝途徑，抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并減輕炎癥反應(yīng)。酮咯酸氨丁三醇雖然通過抑制前列腺素的合成而降低外周神經(jīng)對炎癥因子的反應(yīng)，但也有研究報道此藥還可在不能夠達(dá)到足夠抑制COX濃度時通過降低前列腺素(PG)釋放來發(fā)揮其膜穩(wěn)定作用，從而能夠影響一些中樞神經(jīng)活性物質(zhì)，如5-HT及多巴胺合成活性，而這些物質(zhì)在中樞敏化中起到重要作用。

酮咯酸氨丁三醇對術(shù)后意識功能無顯著影響可能從以下幾方面產(chǎn)生作用:疼痛是引起POCD的誘因之一〔7〕。外周敏化和中樞敏化可對疼痛產(chǎn)生不利影響。術(shù)前應(yīng)用該藥即超前鎮(zhèn)痛可阻滯傷害性感受器，從而防止外周和中樞敏化減輕術(shù)后疼痛。酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用，可通過阻止外周神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先抑制中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果〔8〕。此外，酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用可減輕手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)的過度應(yīng)激反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)是老年人POCD發(fā)展中重要的病理反應(yīng)〔9〕。最后，有文獻(xiàn)報道〔10〕，對胸外科手術(shù)患者采用阿片類藥物麻醉，停藥后患者存在明顯的認(rèn)知功能異常，而且以老年人尤為明顯，而酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛可以減少老年患者術(shù)中阿片類藥物的用量。

綜上，術(shù)前應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg行超前鎮(zhèn)痛對老年患者腹腔鏡下膽囊切除POCD發(fā)生率無顯著影響。同時酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是一項具有良好應(yīng)用前景的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。由于POCD的發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性，同時也未能隨訪遠(yuǎn)期術(shù)后認(rèn)知功能變化情況，仍需進(jìn)一步研究論證。

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9 Almeida DR，Johnson D，Hollands H，et al.Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total macular volume after cataract surgery〔J〕.J Cataract Refract Surg，2008;34(1):64-9.

10 De Roil SE，van Munster BC，Korevar JC，et al.Cytokines and acute phase response in delirium〔J〕.Psychosoma Res，2007;62(5):521-5.