牛殿軍

（阜新蒙古族自治縣人民醫(yī)院骨科，遼寧 阜新 123100）

脛腓骨骨折各種治療手段的比較分析

牛殿軍

（阜新蒙古族自治縣人民醫(yī)院骨科，遼寧 阜新 123100）

由于脛骨骨干并非完全平直，而是有一向前內(nèi)側(cè)形成的 10°左右的生理弧度，其髓腔上下寬、中間窄，狹部相對(duì)較短。小腿肌肉多位于小腿的后側(cè)面，生理位置低，穩(wěn)定性差。所以脛腓骨骨折是極不穩(wěn)定的骨折，極易導(dǎo)致移位和成角畸形。脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管由上 1/3后外側(cè)滋養(yǎng)孔穿入髓腔，中下段骨折時(shí)，營(yíng)養(yǎng)血管極易受損，導(dǎo)致下段骨折供血不足，發(fā)生延遲愈合或不愈合，故此合理選擇固定方法和擇機(jī)施術(shù)是完全必要的。

脛腓骨骨折；治療；施術(shù)方法；比較

脛腓骨骨折是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，占全身骨折比例的1/73，其中骨折部位以中下1/3較多見(jiàn)。對(duì)此類(lèi)骨折，復(fù)位方法的選擇尤為重要，如果固定術(shù)式不當(dāng)或固定器材選擇欠妥，常致骨折不愈合、創(chuàng)口感染或骨髓炎的發(fā)生，并且可累及踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。臨床中根據(jù)脛腓骨骨折的部位和手術(shù)時(shí)機(jī)不同，選擇治療的方法有所不同，分別以AO加壓鋼板、外固定架、交鎖髓內(nèi)釘及保守治療等術(shù)式。療效也不盡相同，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2005年1月至2011年12月采用帶鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)管骨骨折患者86例，其中男58例，女28例，年齡18～55歲。致傷原因：車(chē)禍傷64例，工傷12例，其他10例；閉合性骨折54例，開(kāi)放性骨折32例?？筷P(guān)節(jié)上1/3的18例，下段1/3的29例，中斷39例。判斷損傷位置在確定施術(shù)方法和選擇固定方法上有決定行臨床意義。

1.2 手術(shù)方法

①AO加壓鋼板螺釘內(nèi)固定：多用于上1/3及下1/3的骨折、斜行或蝶形骨折塊的粉碎性骨折。②交鎖髓內(nèi)釘固定：多用于橫行、中段或中上段骨折、多段骨折及粉碎不嚴(yán)重者；要參考X線片視髓腔的大小，選擇帶鎖髓內(nèi)釘。施術(shù)按常規(guī)方法，行閉合或切開(kāi)將骨折復(fù)位，插入髓內(nèi)釘。術(shù)后必須用X線機(jī)進(jìn)行正側(cè)位透視，確保交鎖釘長(zhǎng)度合適，予以固定。③如果發(fā)生在前外側(cè)，組織薄弱，營(yíng)養(yǎng)血管損傷大，血運(yùn)較差。開(kāi)放傷口依不同情況，Ⅰ期單純縫合、減張縫合或延遲減張縫合。用外固定是最好的選擇。④傳統(tǒng)保守治療：局麻下手法復(fù)位，石膏托、小夾板與跟骨牽引固定。多用于錯(cuò)位不顯著、身體條件差或嚴(yán)重粉碎性骨折合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)骨折穩(wěn)定的患者，開(kāi)始進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，患肢I(xiàn)期愈合好，創(chuàng)口無(wú)感染，對(duì)位對(duì)線良的，可早期開(kāi)始實(shí)驗(yàn)性負(fù)重，逐步達(dá)到完全負(fù)重；若骨折不穩(wěn)定，應(yīng)在6周后（或更久些）逐步增加負(fù)重，待骨折端骨痂豐富時(shí)再恢復(fù)完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組86例中78例獲得7～25個(gè)月隨訪，平均14.3個(gè)月。22例前后成角，均發(fā)生在近1/3骨折，其余病例骨折對(duì)線均良好；2例術(shù)后傷口感染，立即予以拆線、擴(kuò)創(chuàng)、引流，靜脈用抗生素，感染控制后予植皮閉合創(chuàng)面。術(shù)后2個(gè)月時(shí)，10例予以去除遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查，49例骨性愈合，3例考慮有延遲愈合可能，均發(fā)生在下1/3處，植骨后并改善血運(yùn)促進(jìn)愈合。均無(wú)髓內(nèi)釘折斷及彎曲情況，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均達(dá)正常水平。判斷：優(yōu)：一個(gè)半月內(nèi)愈合對(duì)位良，無(wú)創(chuàng)口感染，能正常負(fù)重的。良：4～6個(gè)月骨折愈合，創(chuàng)口無(wú)感染，無(wú)骨髓炎發(fā)生，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，負(fù)重?zé)o疼痛，差：骨折延期愈合，骨髓炎發(fā)生，改用外固定支架或其他治療方式后經(jīng)換藥、植骨，傷口閉合，骨折愈合。

3 討 論

根據(jù)解剖生理學(xué)特性脛腓骨骨折的處理方法不盡相像。差別很大，對(duì)應(yīng)力穩(wěn)定，供血良好的首選內(nèi)固定，固定位置，施術(shù)方法要視骨折的狀況而定。對(duì)閉合性骨折，可在傷后8h局部腫脹減輕或1周腫脹逐漸消退后手術(shù)內(nèi)固定；若患肢腫脹較重、局部皮膚條件不好、合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的，應(yīng)先保守治療合并癥，待合并病情穩(wěn)定后[1]。然后分期進(jìn)行施術(shù)；對(duì)開(kāi)放性骨折預(yù)計(jì)創(chuàng)口不會(huì)延遲愈合的，可按閉合性骨折處理。如果需要內(nèi)固定，可以在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行；對(duì)于污染嚴(yán)重或失去清創(chuàng)時(shí)機(jī)感染可能性大的傷例，可行跟骨牽引或用外固定架固定，不應(yīng)立即作內(nèi)固定。預(yù)期施術(shù)時(shí)也要預(yù)防皮膚壞死，骨髓炎、骨缺損；重要的一點(diǎn)就是預(yù)防患肢的肌肉萎縮和鋼板下的骨質(zhì)疏松。由于肌肉萎縮和患肢負(fù)重等因素，固定期極易發(fā)生骨折移位。故此，開(kāi)放性骨折行復(fù)位內(nèi)固定是早期首選，也日益被患者接受；同時(shí)，也減少了長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定對(duì)踝骨和膝、踝關(guān)節(jié)帶來(lái)的強(qiáng)直影響[2]。

近年來(lái)，帶鎖髓內(nèi)釘作為骨折的固定方法已很受患者的接受，相對(duì)其它的固定方法來(lái)說(shuō)有較大的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)骨折遠(yuǎn)、近端交鎖固定，使之固定骨干，不易發(fā)生彎曲，可以有效地控制旋轉(zhuǎn)，使骨折端穩(wěn)定，并提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境，但帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：適用于距脛骨平臺(tái)6cm以下及距踝關(guān)節(jié)面5cm以上之間的各種類(lèi)型的脛骨骨折，確切地說(shuō)，骨折線位于鎖釘孔之間，且須距鎖釘1cm以上，超越此范圍的骨折，需加用其它固定方式。 總之，對(duì)于脛腓骨骨折的手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、骨折部位、類(lèi)型、軟組織損傷程度及傷口污染程度和開(kāi)放時(shí)間的長(zhǎng)短，靈活選擇合適的固定方式，才能取得最佳的治療效果。

[1]李凡,曹云,黃建華.脛骨骨折的交鎖髓內(nèi)釘治療[J].中國(guó)轎形外科雜志,2001,8(8):537.

[2]羅先正,邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:45.

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