廖曉輝

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940）

感覺過敏型腕管綜合征1例診治體會

廖曉輝

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940）

腕管綜合征；感覺過敏；周圍神經(jīng)；腕韌帶

腕管綜合征（CTS）是周圍神經(jīng)卡壓中最常見疾病之一，發(fā)病率高達105/10萬[1]。任何急性或慢性原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高或者神經(jīng)本身的病變，導(dǎo)致正中神經(jīng)受到卡壓而發(fā)生的功能障礙?；颊吣挲g40～60歲，女性好發(fā)，多為優(yōu)勢手，雙側(cè)也不少見。手部麻痛，以橈側(cè)三指半指為主；有夜間麻醒史，甩手后緩解。大魚際肌萎縮，拇對掌功能受限。Phalen試驗、兩點辨別覺試驗及腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。腕管綜合征通常表現(xiàn)為橈側(cè)3指半的刺痛覺減退或消失，對于正中神經(jīng)支配區(qū)刺痛覺過敏相對少見，顧玉東報道發(fā)生率約5%，現(xiàn)就一例感覺過敏型腕管綜合征的診治體會如下。

1 病例簡介

患者女性，56歲，患者雙手麻痛1年余，右手較重，有夜間麻醒史，活動后減輕，偶有前臂酸痛不適，近2個月來癥狀加重就診。?？撇轶w：右手大魚際肌肌萎（+），肌力3+級，拇對掌中度受限；左手大魚際肌肌萎（-），肌力4級，拇對掌可。雙側(cè)橈側(cè)三指半皮膚刺痛過敏，尤以指尖為甚。腕部Phalen試驗、腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。雙上肢Hoffman征（-）。肌電圖提示雙側(cè)腕管綜合征電生理表現(xiàn)（右側(cè)為重度，左側(cè)為輕度）；診斷為“雙側(cè)腕管綜合征（右側(cè)為甚）”。

患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)腕管切開術(shù)+正中神經(jīng)松解術(shù)。采取常規(guī)腕掌部魚際紋旁小切口，直視下于切開屈肌支持帶，并適當(dāng)切斷前臂淺筋膜。術(shù)中切開增厚的腕橫韌帶后發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)腫脹，局部壓跡明顯，呈瘤樣膨大，與周圍神經(jīng)粘連明顯。腕管內(nèi)無腫塊等內(nèi)容物，滑膜無炎性改變。松解正中神經(jīng)后，電刺激正中神經(jīng)腕部，拇短展肌記錄CMAP。術(shù)前正中神經(jīng)-拇短展肌CMAP的潛伏期為7.8ms，腕管切開正中神經(jīng)松解術(shù)后潛伏期為5.2ms；正中神經(jīng)拇短展肌CMAP的波幅為4.8mV，腕管切開正中神經(jīng)松解術(shù)后波幅為7.36mV。證實減壓有效。術(shù)中探查正中神經(jīng)返支有無卡壓，正中神經(jīng)外膜不作切開及束間松解，僅在神經(jīng)外膜下注射醋酸曲安奈德注射液。

術(shù)后手麻痛加劇，功能受限，握力減退。?？撇轶w：右手大魚際肌肌萎（++），肌力3-級，拇對掌受限；腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。無夜間麻醒史，晨起手部麻木感，尤其掌心，輕輕觸碰有觸電感，重壓按摩有麻痛感。右手觸碰物件有針刺樣的劇烈麻痛，有時伴肌肉顫抖；平時麻痛部位集中在1-4指尖部及1-5手指近端指橫紋處，大魚際麻痛最劇烈，輕輕觸摸觸電感。

術(shù)后高頻超聲提示正中神經(jīng)腕管入口處疤痕卡壓，卡壓處明顯變細，兩端神經(jīng)腫脹變粗（水腫或神經(jīng)瘤）呈葫蘆狀卡壓，近端神經(jīng)橫截面積0.36cm2，遠端0.22 cm2，（正常正中神經(jīng)橫截面積＜0.12cm2，國外報道為0.09 cm2），并且合并正中神經(jīng)變異，正中神經(jīng)尺偏，腕橫韌帶完全開放。進一步證實減壓徹底和存在誤傷神經(jīng)可能。

術(shù)后門診隨訪，予以口服四聯(lián)藥〔彌可保、地巴唑、維生素B1、維生素B6）營養(yǎng)神經(jīng)、西樂葆止痛對癥治療，同時腕管局部封閉治療數(shù)次未見好轉(zhuǎn)。繼續(xù)康復(fù)治療6個療程，方案為：激光照射+動態(tài)干擾電療儀（輔助體外藥物，醋酸曲安奈德抗炎）+物理脫敏治療。輔以心理干預(yù)，中醫(yī)辯證施治等?？祻?fù)治療后大魚際疼痛大于麻木，掌心麻木感，小魚際麻木但不敏感，天冷麻疼加劇，尤以大魚際為甚。術(shù)后隨訪2年麻痛癥狀與手功能比術(shù)前更嚴重。

2 討 論

結(jié)合本例患者術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀考慮感覺過敏型腕管綜合征可能。顧玉東[2]等報道，過敏型CTS即使重度亦先予保守治療，無效時再考慮手術(shù)治療。對刺痛過敏型的腕管綜合征，需謹慎選擇手術(shù)治療。既使應(yīng)用手術(shù)治療其主要方法是切斷屈肌支持帶及神經(jīng)外膜下注射確炎舒松，特別注意對神經(jīng)及其外膜的保護，包括避免內(nèi)窺鏡插人時對神經(jīng)干的過重刺激及開放性手術(shù)時避免損傷掌皮支，任何破壞神經(jīng)外膜的完整性都是有害的。顧玉東[3]等同時提出感覺過敏型腕管綜合征的治療方案為：①早期感覺過敏型腕管綜合征：僅有刺痛過敏，無肌肉萎縮，無拇對掌活動障礙，電生理檢測為感覺傳導(dǎo)異常者。治療方法應(yīng)首選腕管內(nèi)局部封閉；②中、晚期感覺過敏型腕管綜合征：除刺痛覺過敏外，有肌肉萎縮（中期），有拇對掌功能障礙〔晚期）。電生理檢測運動傳導(dǎo)障礙（中期）或大魚際肌出現(xiàn)纖顫波（晚期）。治療方法先進行腕管內(nèi)注射激素治療，2次注射無效后可考慮手術(shù)治療。強調(diào)術(shù)中應(yīng)保護神經(jīng)及其外膜的完整性，神經(jīng)外膜下注射激素是重要的保護措施。回顧治療環(huán)節(jié)如下：

術(shù)前診斷：①病史特點：患者中年女性，雙手麻痛，有夜間麻醒史。首先考慮腕管綜合征。②體格檢查：右手大魚際肌肌萎（+），肌力3+級，拇對掌中度受限；左手大魚際肌肌萎（-），肌力4級，拇對掌可。雙側(cè)橈側(cè)三指半皮膚刺痛過敏，尤以指尖為甚。腕部Phalen試驗、腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性?？紤]正中神經(jīng)在腕部卡壓所致。⑶神經(jīng)-肌電圖提示雙側(cè)腕管綜合征電生理表現(xiàn)（右側(cè)為重度，左側(cè)為輕度）；CTS的診斷主要根據(jù)這三條診斷基本成立。

鑒別診斷：本病需與旋前圓肌綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、頸椎病等疾病進行鑒別。頸椎病所致的上肢麻痛表現(xiàn)為根性痛，是由于某一個或數(shù)十神經(jīng)根受壓引起的，麻木、疼痛的范圍可在腕部以上，臂叢牽拉試驗（+），頸部常表現(xiàn)出一定程度的癥狀和體征，這些臨床表現(xiàn)與腕管綜合征截然不同。胸廓出口綜合征以手部及前臂尺側(cè)麻木為主，可伴有夜間麻醒史，鎖骨上Tinel征（+），Wright試驗、Adson試驗（+）。肘管綜合征可伴有夜間麻醒史，尺側(cè)一指半麻痛，腕部Phalen試驗（+），肘部Tinel征（+），爪形手畸形，夾紙試驗（+），手內(nèi)在肌萎縮。旋前圓肌綜合征可伴有夜間麻醒史，橈側(cè)三指麻痛感，前臂近端Tinel征（+），大魚際肌萎縮。本綜合征常合并旋前圓肌綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、頸椎病等。有兩種或兩種以上病變重疊時，稱為雙重擠壓綜合征或者多卡，電生理學(xué)檢查的目的之一便是確定損害范圍，同時排除伴有全身疾病，如糖尿病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕、雷諾現(xiàn)象、痛風(fēng)、滑膜炎，囊腫等，因此需要進行全面系統(tǒng)的檢查，必要時做肌電圖檢查及其它相關(guān)檢查，以明確診斷。

術(shù)中注意事項：手術(shù)治療關(guān)鍵是徹底切開腕橫韌帶，術(shù)中將魚際肌間健膜及前臂遠端深筋膜同時切開。關(guān)于正中神經(jīng)的處理，原則上應(yīng)不干涉神經(jīng)血供，除非神經(jīng)瘤十分明顯僅作神經(jīng)外膜減壓，或神經(jīng)外膜下注射激素類藥物以防創(chuàng)傷性水腫及粘連。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①正中神經(jīng)在腕掌部存在變異可能，同時還需要注意正中神經(jīng)掌皮支，以免誤傷造成神經(jīng)瘤；②術(shù)中無創(chuàng)操作，避免牽拉、止血等誤傷神經(jīng)。③徹底切開腕橫韌帶，不需切除或者修復(fù)；④探查腕管內(nèi)有無腫塊及占位；⑤伴有大魚際肌萎縮的腕管綜合征，術(shù)中必須探查松解正中神經(jīng)返支；⑥原則上不切開神經(jīng)外膜，除非神經(jīng)瘤特別明顯，僅作神經(jīng)外膜下局部封閉；⑦切口止血引流徹底，以免疤痕再次壓迫；⑧切口柱狀痛及瘢痕痛的預(yù)防及處理。

體會：感覺過敏型腕管綜合征診治需要詳細?？撇轶w，規(guī)范化保守治療，慎重選擇手術(shù)，否則后果不堪。對于如何對刺痛過敏感覺的定量定性研究及感覺過敏型腕管綜合征的機制，最佳治療方案等任重道遠。

[1]Haider N, Mekasha D, Chiravuri S, et al.pulsed radiofrequency of the median Nerve under ultrasound guidance[J]. Pain Physicia n,2007,10(6):765-770.

[2]顧玉東,陳德松,史其林,等.腕管綜合征128例分析[J].中華手外科雜志,2006,22(5):283-285.

[3]顧玉 東,史 其 林,陳德 松,等.感 覺 過 敏 型 腕 管 綜 合 征 的 治 療[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):259-260.

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：1671-8194（2013）10-0309-02