李荷英 琚 曉 焦文濤 李 鑫 宋芳義

（山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院，046000）

直腸前突又叫直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。常由直腸陰道縱隔松弛，直腸壁突入陰道內(nèi)形成，是出口梗阻型便秘的常見原因之一。本病多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良者、老年女性會陰松弛等［1］。傳統(tǒng)手術(shù)治療多采用經(jīng)陰道或肛門行直腸前突修補(bǔ)術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多等問題。筆者觀察2009年3月～2012年5月采用微創(chuàng)痔瘡手術(shù)（PPH術(shù)）治療直腸前突73例，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組73例，均為女性；年齡23～65歲，平均47歲；病程3～20年，平均7年。其中合并直腸黏膜內(nèi)脫垂41例，混合痔（以內(nèi)痔為主）28例，肛裂4例。有既往手術(shù)史者7例。術(shù)前排糞造影顯示：輕度13例，中度43例，重度17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查排除功能性便秘，指診及排糞造影證實(shí)直腸前突。

治療方法

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，采用腰俞穴麻醉或肛周局麻，取截石位，采用常州市海達(dá)醫(yī)療器械有限公司HYG－34一次性肛腸吻合器。手術(shù)步驟：①麻醉顯效后，用圓形擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡，在會陰部6、12點(diǎn)用縫線將其固定。②在半弧形肛鏡縫扎器的顯露下，在齒狀線上2.5～5cm處3點(diǎn)位進(jìn)針做一單荷包縫合，9點(diǎn)位掛一牽引線。③旋開圓形吻合器至最大位置。導(dǎo)入吻合器并使其釘砧頭深入荷包線的上端，收緊荷包縫線并打結(jié)。用帶線器將縫線的尾端分別從吻合器的6、12點(diǎn)位側(cè)孔中拉出并打結(jié)。④適度牽拉荷包縫合線，旋緊吻合器。配合陰道指診，確認(rèn)陰道壁完整后擊發(fā)吻合器，保持吻合器處于閉合狀態(tài)60s，將吻合器旋開移出。⑤檢查切除黏膜的完整性，檢查吻合口，有活動性出血的部位用可吸收線行“8”字縫合止血。⑥配制1∶1消痔靈注射液，用細(xì)5號針頭分別由脫垂黏膜上端與黏膜下點(diǎn)狀注射至齒線上0.5cm，每處注射2～3ml，于12點(diǎn)位前突最明顯處加強(qiáng)注射（使各點(diǎn)藥液分布均勻），加強(qiáng)直腸前壁固定效果。⑦油紗吸收性明膠海綿塞肛，留置排氣管，無菌紗布包扎，膠布固定。⑧術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)流食，次日晚正常飲食。術(shù)后常規(guī)給予靜脈抗炎、止血藥5～7d。便后常規(guī)換藥12～15d。

治療結(jié)果

本組73例，手術(shù)后即作直腸指診，可感覺到直腸前突處明顯緊張，所有切除標(biāo)本均呈前寬后窄。其中6例因術(shù)后懼怕第一次排便，給予開塞露肛內(nèi)注射后大便順利排出，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間7～10d，平均8d。12例患者2周內(nèi)有排便不盡感，全部病例于20d后大便通暢。6個月后復(fù)查排糞造影16例，未發(fā)現(xiàn)直腸前突征象。術(shù)后隨訪3～6個月，其中治愈52例（占71.2%），便秘癥狀明顯緩解，每日1～2次，平均每次不超過7min。好轉(zhuǎn)16例（占21.9%），2～3d排便1次，癥狀明顯改善。未愈5例，總有效率93.2%。

討論

Sehapayak認(rèn)為直腸陰道縱隔松弛是發(fā)生直腸前突的病因。PPH術(shù)針對直腸前突形成的機(jī)理及產(chǎn)生的病理結(jié)果進(jìn)行治療。①PPH術(shù)切除了松弛的直腸黏膜及黏膜下層，增加直腸前壁的張力，達(dá)到治療直腸前突的目的［2］。②保留了正常的肛墊，符合生理解剖。③吻合后吻合口（尤其是前側(cè)）與周圍組織形成瘢痕粘連，可有效地增加直腸前壁的強(qiáng)度和降低直腸壁的順應(yīng)性，防治直腸前突的復(fù)發(fā)。④硬化注射的機(jī)理主要是對注射后的局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的致炎作用，引起局部組織產(chǎn)生纖維化，使脫垂的肛墊粘連固定于內(nèi)括約肌的表面，達(dá)到消除前突形成的基礎(chǔ)，治愈本?。?］。⑤將藥液分三組柱狀注射入直腸黏膜下層，形成三組柱狀瘢痕，使黏膜與肌層粘連，從而起到框架固定作用，擴(kuò)大直腸有效通過面積，促進(jìn)排便通暢［4］。⑥各柱狀瘢痕之間留有一定寬度的正常黏膜，保持其彈性，防治術(shù)后瘢痕攣縮引起直腸狹窄，反而加重排便不暢。⑦局部注射藥物要均勻，不可在一處注射藥液過分集中，每次注射時(shí)要回抽注射器，防止藥液入血。⑧注射后要采用食指指腹揉壓注射區(qū)，使藥液分散均勻，避免因局部藥物集中，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，引起術(shù)后肛門墜脹、便意頻數(shù)、壞死出血等并發(fā)癥。

PPH術(shù)治療直腸前突的關(guān)鍵在于荷包的設(shè)計(jì)與縫合，合理的荷包設(shè)計(jì)可收到良好的臨床療效。在齒狀線上2.5～5cm處3點(diǎn)位進(jìn)針做一荷包縫合，9點(diǎn)位掛一牽引線，使收緊荷包時(shí)直腸黏膜各部位張力均勻，保證切取黏膜的完整性。操作注意：直腸前突多為女性患者，要注意防止陰道損傷，在收緊荷包線時(shí)必須常規(guī)做陰道內(nèi)指診，確認(rèn)陰道后壁完整后才可擊發(fā)。

［1］劉鐵龍 .直腸前突［J］.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2004，11（6）：3.

［2］俞立民，鄒賢軍，郭萍.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔治療中的應(yīng)用［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9（Z）：30.

［3］賀平，羅勵 .注射加黏膜柱狀縫合治療直腸前突78例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（2）：85－86.

［4］鄧建中，喻德洪 .直腸前突的診斷和治療概況［J］.右江醫(yī)學(xué)，2000，26（5）：374－375.