韓 申 王申林 周河江

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，463000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）又稱腰椎纖維環(huán)破裂髓核突出癥，屬中醫(yī)學的“腰腿痛”、“痹證”范疇。腰椎間盤發(fā)生退行性改變，或由外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)，均可使纖維環(huán)破裂，導致腰椎間盤的髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織引起腰痛，并伴有神經(jīng)反射性疼痛等癥狀為特征的一組病變。是目前臨床上最常見的腰腿痛原因之一。為了加深推拿療法對本病治療的進一步認識，現(xiàn)根據(jù)國內(nèi)外有關本病的病理及推拿治療的報道總結如下。

腰椎間盤突出癥的病理改變研究

腰椎間盤突出癥的病理多因腰椎的退行性變，椎管內(nèi)外軟組織損傷后遺癥等形成的病變所產(chǎn)生的無菌性炎癥刺激或在急性外力或慢性勞損的作用下造成腰椎小關節(jié)發(fā)生移位等引起腰部肌肉群痙攣、刺激、牽引或壓迫相應的脊神經(jīng)、自主神經(jīng)及椎管內(nèi)、外的動靜脈，甚至脊髓。具體的病理改變有：①腰椎間盤的退行性改變。②脊柱力平衡的改變。③周圍血管的改變。④自主神經(jīng)的改變。⑤神經(jīng)根的改變。常萬云［1］在《常氏整骨絕技》中認為退行性改變是一種普遍存在的自然變老的現(xiàn)象，也是人的一種增齡性的變化。它包括組織成分的變化和結構的變化，以及功能衰退的改變，關節(jié)退行性增生、移位、椎管內(nèi)組織水分減少、纖維化、腰椎間盤突出、椎間隙變窄。這些被認為是腰椎間盤突出癥的主要原因。韋貴康［2］在《脊柱相關疾病與手法治療》中認為脊柱力平衡失調(diào)即可發(fā)生在脊柱關節(jié)，也可表現(xiàn)在肌肉、韌帶及筋膜上，而最常見的是關節(jié)突關節(jié)的微小移位。

推拿療法對腰椎間盤突出癥的影響與研究

一般認為腰椎間盤突出癥的基本病理變化是椎間盤的退行性改變，髓核的含水量減少和纖維環(huán)腫脹、變粗，繼而發(fā)生玻璃樣變性，甚至破裂。認為推拿療法診治椎間盤退行性改變用的較多的是改善微循環(huán)的手法。本病應用手法治療，可使經(jīng)絡氣血得以宣通，骨正筋柔其痛自止。本病椎間盤突出物壓迫脊髓神經(jīng)根為其主要原因，只行推拿之法對本病之治尚恐有所不及，而用搖、抖等手法可以改變椎間盤的位置，加寬椎間隙；而盤、運等手法對分離粘連及受壓的神經(jīng)根是有其重要作用的，特別是側扳手法，可使上下的椎體相互旋轉扭錯，可將突出物帶回原位或變小，是治本之法。丁明暉［3］分別應用單純牽引（對照組）與旋轉復位手法配合牽引（治療組）治療腰椎間盤突出癥，治療組針對棘突偏歪等情況進行旋轉復位手法后配合牽引，結果表明：在6周后單純牽引組總有效率57.14%，旋轉復位手法配合牽引組總有效率為85.71%，兩組療效有顯著性差異（P＜0.05）。在12周后單純牽引組總有效率為52.38%，旋轉復位手法配合牽引組總有效率為80.95%，同樣具有顯著性差異（P＜0.05）。從而得到旋轉復位手法配合牽引較單純牽引療效較佳的結論。

推拿療法對脊椎力平衡改變研究

腰椎正常生理活動是在肌肉舒縮的推動和椎間盤、韌帶、關節(jié)突關節(jié)的穩(wěn)定等共同作用下完成的，調(diào)整椎管和根管的內(nèi)外平衡力，加強脊柱穩(wěn)定性，提高代償能力。突出的椎間盤是發(fā)生腰椎間盤突出癥的基礎和條件，但只有以上相關結構受到損傷且不能代償脊柱平衡時，才會出現(xiàn)臨床癥狀，這是有時腰椎間盤突出程度與臨床表現(xiàn)并不同步的原因之一。脊柱的穩(wěn)定因素包括椎體、椎間盤、上下關節(jié)和韌帶，也包括腰椎周圍肌肉及其筋膜等。侯筱魁等［4］認為，腰椎間盤突出癥易復發(fā)的主要原因是：腰椎失衡，而腰椎失衡的主要原因是腰部軟組織勞損及椎間盤退行性改變。腰椎牽引治療是借助于牽引時對抗拉力，使椎間隙和椎間孔增大、牽開小關節(jié)間隙、局部制動，降低椎間盤內(nèi)壓、甚至使椎間內(nèi)產(chǎn)生負壓，緩解腰肌痙攣和關節(jié)囊、韌帶及神經(jīng)根的粘連，從而使椎間盤內(nèi)壓減少，有利于腰椎平衡的恢復，增強腰椎的穩(wěn)定性等。牽引時繃緊的后縱韌帶可將突出的椎間盤還原，緩解軟組織的緊張和回縮，并且手法可以使脊柱本身壓力減輕，軟組織支撐和保護脊柱的穩(wěn)定作用加強，以重建脊柱的力學平衡。

推拿療法對腰椎周圍血管改變的研究

腰椎間盤突出癥的周圍血管改變通常是受壓導致血液循環(huán)障礙或引起血管痙攣等，有人認為推拿療法對腰椎周圍血管的改變有著不可替代的作用。有人認為手法治療的效果最初是體現(xiàn)在微循環(huán)方面，通過按摩可以消除代謝產(chǎn)物，促進損傷組織愈合，按摩水腫的肢體可以增加淋巴液回流和減輕肢體水腫，其間接證據(jù)是腦脊液回流改善和椎間盤含水量回升。而且擦法等手法重，滲透力強，能很快產(chǎn)生熱感，從而緩解患者局部肌肉痙攣，促進病變部位血液循環(huán)，促進炎癥消退。侯筱魁等［4］研究下腰椎后部結構在斜扳時的運動變化，顯示了斜扳手法是一種復雜的治療手法，可調(diào)整神經(jīng)根管容積，松動或復位上下關節(jié)突，使神經(jīng)根管內(nèi)容物和椎間小關節(jié)的粘連獲得松解，改善局部循環(huán)。

推拿療法對神經(jīng)根的改變研究

椎間盤突出、椎間孔狹窄或骨刺形成等可壓迫、刺激椎根管內(nèi)的神經(jīng)而引起一系列相關疾病，通常認為推拿療法結合其他相關療法對于改善壓迫神經(jīng)根的原因有良好療效。丁明暉［3］用牽引治療腰椎間盤突出癥，體會到牽引的目的在于使椎間隙輕微增寬，以消除脊髓、血管及神經(jīng)根的壓迫和刺激。牽引時如頭低腳高位利用自身的重量牽引起到止痛、復位的目的。手法治療在舒筋活血、活絡止痛、松解粘連，使患部血流暢達，松解局部肌肉痙攣，恢復神經(jīng)通道等方面有著良好的療效。呂鳳樓［5］用腰椎間盤突出癥多功能治療床，實現(xiàn)多種體位牽引，在牽引的同時應用推拿手法可使椎間隙輕微增寬，改善椎間關節(jié)的位置，減輕或解除腰椎間盤變性、骨質增生或關節(jié)錯位，從而緩解或解除對坐骨神經(jīng)根的壓迫或刺激。鄭效文［6］在椎板減壓后觀察到側臥斜扳可使腰椎旋轉，在椎體旋轉過程中，緊壓神經(jīng)根的突出物可以遠離神經(jīng)根1cm左右。

問題與展望

推拿療法是中醫(yī)學重要組成部分，用以治療腰腿痛在我國已有悠久的歷史。近百年來，特別是新中國建立以來，中醫(yī)推拿得到很大發(fā)展。應用推拿療法治療腰椎間盤突出癥可取得良好療效。由于方法簡便、舒適有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被作為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一。既治標又治本，舒筋活絡、消瘀止痛，改善局部血液循環(huán)，增強新陳代謝，還納突出的髓核。該法見效快，無副作用，患者樂于接受。

目前推拿醫(yī)學總的來說仍停留在經(jīng)驗醫(yī)學上，手法的標準化一直是推拿學科發(fā)展的難題。但同時我們也能看到，在腰椎間盤突出癥的臨床研究上也存在著不足之處。首先，目前的研究以臨床療效觀察為主，還沒有一個統(tǒng)一的療效標準，各家報道中也是采用不同的治療標準，因此很難從諸多方法中選擇出一個最佳的治療方法。而對于綜合療法，并不能簡單地認為方法越多越好，但是目前的研究并不能產(chǎn)生一個最佳的組合。其次，文獻資料中多為療效觀察，且重復不少，缺少有深度的實驗研究，這也影響著最佳手法的篩選，各家報道眾說紛紜，并沒有使推拿手法的潛力得到最好的發(fā)揮。最后，病例納入標準范圍太大，也影響了最終研究結論的客觀性。筆者認為，推拿療法在腰椎間盤突出癥的保守治療方法中占有不可替代的重要地位。今后的研究除應進一步豐富治療手法外，更應建立統(tǒng)一的療效標準，加強按隨機、對照，盲法要求進行的前瞻性研究，實驗研究及其他客觀指標研究，嚴格病例納入標準，總結岀公認的最佳治療方法或方法組合，最大限度地發(fā)揮手法治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢和潛力。

［1］常萬云.常氏整骨絕技［M］.北京：北京科學技術出版社，2000：116－120.

［2］韋貴康.脊柱相關疾病與手法治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2.

［3］丁明暉.旋轉手法配合牽引與單純牽引治療腰椎間盤突出癥的觀察［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2000，15（4）：212－214.

［4］侯筱魁，董凡.斜搬時腰椎后部結構的動態(tài)觀察和生物力學分析［J］.中華骨科雜志，1993，13（1）：51－54.

［5］呂鳳樓.腰椎間盤突出癥多功能治療床的臨床應用（附51例療效觀察）［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，1992，8（1）：3.

［6］鄭效文.腰椎間盤突出癥的推拿適應證與機理探討［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1981，4：21.