孫長慧，胡瑞萍,2，白玉龍,2

音樂療法在言語康復(fù)中的應(yīng)用進展①

孫長慧1，胡瑞萍1,2，白玉龍1,2

音樂和言語可能有著共同的神經(jīng)通路。近年來音樂療法在言語康復(fù)中的作用逐漸引起康復(fù)醫(yī)學(xué)界的重視。本文將就音樂療法促進言語功能恢復(fù)的療效和作用機制以及治療方案的制定進行綜述。

音樂療法；言語；康復(fù)；綜述

[本文著錄格式]孫長慧，胡瑞萍，白玉龍.音樂療法在言語康復(fù)中的應(yīng)用進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(7):623-625.

音樂治療作為一門獨立的學(xué)科，已歷經(jīng)70余年的發(fā)展，但音樂治療的定義卻還缺乏國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前在音樂治療界得到廣泛認(rèn)可的是美國Temple大學(xué)教授、前美國音樂治療協(xié)會會長Bruscia提出的定義：音樂治療是一個系統(tǒng)的干預(yù)過程，在這個過程中，治療師利用音樂體驗的各種形式，以及在治療過程中發(fā)展起來的、作為治療動力的治療關(guān)系，幫助被治療者達(dá)到健康的目的[1]。我國學(xué)者陳菁菁則進一步強調(diào)，只要是系統(tǒng)地、有計劃有目的地應(yīng)用音樂作為手段，達(dá)到促進人類身心健康目的的治療方法和治療活動，都應(yīng)屬于音樂治療的范疇[2]。通常音樂治療的方法技術(shù)分為接受式音樂治療、再創(chuàng)造式音樂治療、即興演奏式音樂治療和創(chuàng)作式音樂治療四大類[3]。

由于音樂旋律中蘊含了聲音的高低、強弱、快慢等多種變化，人們一直認(rèn)為聆聽音樂可能對提高語言表達(dá)時聲音高低、語速快慢和語氣強弱等言語技巧有益。但直到1973年，音樂療法才開始作為一種治療方法應(yīng)用于言語障礙患者的康復(fù)[4]。近年來，神經(jīng)影像學(xué)研究證實，言語和音樂有著共同分享的神經(jīng)通路[5]。本文對音樂療法近年來在言語康復(fù)中的應(yīng)用進展作一綜述。

1 臨床應(yīng)用

1.1 Broca失語

國內(nèi)外研究顯示，音樂療法對Broca失語(表達(dá)性失語)患者有良好的療效。Tomaino等將40例Broca失語癥患者隨機分為一對一音樂治療干預(yù)組和一對一圖畫對話干預(yù)組，所有患者需接受每次30 min、每周3次、持續(xù)12周的治療，采用西方失語成套測驗(the Western Aphasia Battery,WAB)和成年人找詞測驗(the Test of Adult and Adolescent Word Finding)，在干預(yù)開始前、干預(yù)6周后、最后一次干預(yù)結(jié)束后(干預(yù)12周后)對患者各進行一次評定。結(jié)果，音樂治療組有18例患者完成研究，而圖畫對話組只有8例完成，表明與傳統(tǒng)的圖畫對話治療相比，音樂治療更易被患者接受；兩組患者的語言功能均有所改善，但音樂治療組的改善更為明顯[6]。

李舜等應(yīng)用一些富有韻律的句子對22例Broca失語患者作發(fā)音訓(xùn)練，經(jīng)過訓(xùn)練后，患者在聽理解、復(fù)述、朗讀、說、閱讀以及計算方面有顯著性改善[7]。衛(wèi)冬潔等報道，結(jié)合Schuell刺激法，運用患者所熟悉的音樂歌曲對患者進行聽理解、復(fù)述以及命名方面的訓(xùn)練，與訓(xùn)練初期相比，患者在聽理解、復(fù)述、命名3個方面的能力均有不同程度提高[8]。

1.2 Wernicke失語

周惠嫦等報道，將20例重度Wernicke失語(感覺性失語)患者分為旋律語調(diào)治療(melodic intonation therapy,MIT)組和對照組，MIT組接受MIT語言綜合訓(xùn)練，對照組接受常規(guī)語言訓(xùn)練。經(jīng)過3個月治療，MIT組聽理解能力、復(fù)述能力、呼名和書寫能力改善明顯優(yōu)于對照組[9]。

1.3 基底節(jié)性失語

丘紅燕等報道，將54例基底節(jié)性失語患者隨機分成兩組，治療組29例在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺加音樂可編程電針儀治療。治療后，治療組自發(fā)談話、理解、復(fù)述、命名評分較治療前顯著增加，療效優(yōu)于對照組[10]。

1.4 癡呆后失語

原發(fā)性進行性失語癥(primary progressive aphasia,PPA)是一組常伴發(fā)于癡呆的失語綜合征，最早由Pick觀察并報道，而由Mesulam等在20世紀(jì)80年代重新進行定義和研究?；加性?/p>

1.5 構(gòu)音障礙

國內(nèi)有人采用音樂療法對1位因鉈中毒而引發(fā)構(gòu)音障礙的女性患者進行治療，結(jié)果患者保持發(fā)音時限、節(jié)奏的正確率、樂句完整性和音色清晰度等方面的變化與治療次數(shù)的相關(guān)性極其顯著；患者自發(fā)性語句、模仿性歌唱和填空式歌唱參與的變化與治療次數(shù)之間無相關(guān)；患者語言單音清晰度中，口型、聲調(diào)、聲母、韻母這四項能力在治療后有一定的改善；患者發(fā)音性能中音調(diào)過低、音量過小、發(fā)音時限過短及音調(diào)忽高忽低等問題在治療后得到明顯改善，嘶啞聲、氣息聲和聲音震顫等問題沒有得到改善。作者認(rèn)為，音樂治療對失語癥患者的歌唱發(fā)音能力有明顯地改善作用，而歌唱發(fā)音能力的提高能泛化到語言發(fā)音能力上[12]。

Tamplin報道，對腦卒中或腦外傷所致的構(gòu)音障礙患者，進行每周3次、為期8周的一對一音樂治療，并采用句子可理解性測試、波形分析、言語自然性分級等評定方法在治療前后，對言語的可理解性、自然性、語速、停頓時間等指標(biāo)進行評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在治療后言語可理解性顯著提高，語速無明顯改善，言語自然性提高，停頓的次數(shù)和時間減少[13]。Thaut等的研究則表明，音樂療法能夠促進帕金森病所致構(gòu)音障礙患者的言語功能改善[14]。還有個案報道顯示，音樂治療能夠提高混合性痙攣-共濟失調(diào)型構(gòu)音障礙患者言語的可理解性[15]。

1.6 兒童言語康復(fù)

Gross等將18例語言發(fā)育遲緩兒童(年齡3.5～6歲)隨機分為音樂治療組和對照組，在門診進行為期8周的訓(xùn)練后，經(jīng)言語發(fā)展測試，音樂治療組兒童的言語能力明顯優(yōu)于對照組[16]。此外，有多位學(xué)者指出，音樂療法可以明顯改善孤獨癥患兒的言語交流能力[17-19]。

2 作用機制

Breier等對2例表達(dá)性失語癥患者進行音樂療法治療，并用腦磁圖掃描技術(shù)于治療前后進行言語功能區(qū)激活程度比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例患者在MIT治療后，左側(cè)大腦半球激活程度均有所增強，有明顯言語功能改善的患者，左側(cè)大腦半球激活程度較右側(cè)半球高[20]。Schlaug等對6例失語癥患者進行75～80次MIT治療，治療前后彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)顯示，弓狀束的纖維數(shù)量和體積治療后明顯增加[21]。Fujioka等的研究則表明，不管是聽音樂還是演奏音樂都離不開對聲音長短的準(zhǔn)確把握。實際上，聆聽有節(jié)奏的聲音序列不僅激活聽覺系統(tǒng)，還激活感覺運動系統(tǒng)。神經(jīng)β波段(15～30 Hz)主導(dǎo)這一聲音加工過程[22]。

3 音樂治療方案

3.1 旋律語調(diào)治療

旋律語調(diào)治療是言語病理學(xué)家提出的一種與傳統(tǒng)治療不同的治療方法[23]。它的理論基礎(chǔ)是語言表達(dá)的重音、音調(diào)和旋律模式主要由右側(cè)大腦半球控制，因此對于有左側(cè)大腦半球損傷的失語癥者，重音、音調(diào)、旋律的模式可以加以利用[24]。MIT的主要方法是用一些富有韻律的句子做吟誦訓(xùn)練，學(xué)會使用夸張的韻律、重音、旋律來表達(dá)正常的語言。通過運用失語癥患者尚未受到損害的語言表達(dá)能力以及理解能力，把日常生活中常用的簡單詞語用旋律的方式歌唱，幫助患者學(xué)習(xí)自然和獨立地講話。治療開始時，治療師和患者演唱簡單的歌曲，由治療師唱一句，患者模仿一句；逐漸過渡到患者能夠用唱歌的方式簡單回答問題；接下來訓(xùn)練患者歌唱和吟唱與正常語言密切聯(lián)系的旋律和節(jié)奏；最后，患者的發(fā)音返回到正常說話的音調(diào)[25]。該方法的特點是讓患者把要說的話用旋律唱出來。節(jié)奏性語言提示，通過訓(xùn)練歌唱中的節(jié)奏，使患者語言發(fā)音的可理解性和清晰度得到提高。用旋律唱出日常用語是把患者日常生活中的簡單句子唱成歌曲，讓患者從歌唱中練習(xí)正常語言的節(jié)奏和音調(diào)。

3.2 治療性歌唱

治療師針對患者發(fā)音和歌唱方法上的缺陷，提出矯正辦法。對發(fā)音困難的治療集中在呼吸的控制、說話的頻率，促進發(fā)音的力量、音調(diào)、旋律、節(jié)奏和清晰度等幾個方面[26]。例如，當(dāng)歌唱速度較快時容易出現(xiàn)構(gòu)音、韻律、詞匯等方面錯誤時，治療師指導(dǎo)患者放慢速度演唱；當(dāng)音調(diào)、音量和音質(zhì)的缺陷與發(fā)音方法有關(guān)時，通過錄音對比，教授和輔導(dǎo)患者找出最佳音調(diào)和音量水平，進行控制性練習(xí)；如唱歌時流暢度、清晰度及準(zhǔn)確性等障礙與呼吸的運用有關(guān)時，可輔導(dǎo)患者改進發(fā)音與呼吸的配合，恰當(dāng)?shù)乩煤魵鈿饬靼l(fā)音，并控制說話詞語長短，避免過度用氣或用氣不足的現(xiàn)象。音樂治療師還可以通過結(jié)合使用吹奏樂器和元音發(fā)音練習(xí)來鞏固口部的運動、位置和發(fā)聲。

3.3 主題語言刺激法

治療師演唱患者以前學(xué)過的歌曲或旋律片段，治療師演唱前半句，患者根據(jù)記憶完成后半句，以此誘發(fā)類似反射性的語言[27]，用音樂素材扮演一個有益的角色。盡管有的失語癥患者不能產(chǎn)生目的性和自主性語言反應(yīng)，但有時會在刺激反應(yīng)中自動地產(chǎn)生語言。類似歌曲這樣的音樂素材同樣可以不用學(xué)習(xí)便容易記憶?？捎锰羁栈?qū)Υ鹗匠鑱碚T發(fā)患者的語言反應(yīng)，歌曲選自患者熟悉的曲目，目的是讓患者直接進行發(fā)音和完成語句。

3.4 音節(jié)折指法

患者每發(fā)一音，健側(cè)一個手指掌屈，屈指的速度與音速一致；從單詞到詞組、句子、會話依次系統(tǒng)學(xué)習(xí)。訓(xùn)練首先從復(fù)述開始，然后逐步導(dǎo)入自發(fā)構(gòu)音的最終目標(biāo)[28]。訓(xùn)練步驟為元音、輔音各音的發(fā)音及延長發(fā)音練習(xí)；無意義及有意義音節(jié)的發(fā)音練習(xí)；3、4音節(jié)詞的發(fā)音練習(xí)；句子、短語的復(fù)述、朗讀練習(xí)；文章的朗讀練習(xí)。折指法用一個音與一個手指運動對應(yīng)訓(xùn)練，是一種較為實用、有效、簡單的構(gòu)音訓(xùn)練方法，被訓(xùn)練者只要模仿治療師的動作即可，無需其他的訓(xùn)練用具?；颊吡?xí)慣折指后，本體感覺及視覺可建立較好的反饋通路，可以自主控制說話，力求使對方理解，達(dá)到較好的訓(xùn)練效果[29]。

3.5 吟唱法

為訓(xùn)練軟起音的方法。軟起音是聲帶閉合瞬間與呼出的氣流通過聲門的時間基本一致或完全一致[30]。發(fā)聲時呼氣量適中，口腔中舌根部肌、軟腭、舌尖以及下腭等肌肉自然放松，氣體穩(wěn)定、流暢地通過聲門，聲門自然閉合，使發(fā)出的聲音柔和、自然而圓潤，具有最大靈活性和柔韌性。將其運用于日常說話中，可改善痙攣型構(gòu)音障礙所引起的硬發(fā)音方式。

言語障礙是腦損傷后的常見后遺癥，常常會影響其日常生活交流。音樂治療可以提高呼吸功能，增加舌的靈活性，提高言語清晰度，調(diào)整語速，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能等，是言語康復(fù)中重要、有效的治療方法。

[1]Bruscia KE.Defining Music Therapy[M].2nd ed.New Braunfels:Barcelona Publishers,1998.

[2]鄭玉章,陳菁菁.音樂治療學(xué)的定義、形成及其在中國的發(fā)展[J].音樂探索,2004,21(3):91-94.

[3]高天.接受式音樂治療方法[J].北京:中國輕工業(yè)出版社, 2011.

[4]Acette A,Bard C,Peretz I.Making non-fluent aphasics speak: sing along![J].Brain,2006,129(10):2571-2584.

[5]Ozdemir E,Norton A,Schlaug G.Shared and distinct neural correlates of singing and speaking[J].NeuroImage,2006,33 (2):628-635.

[6]Tomaino CM.Effective music therapy techniques in the treatment of nonfluent aphasia[J].Ann N Y Acad Sci,2012,1252 (4):312-317.

[7]李舜,丘衛(wèi)紅,萬桂芳.早期旋律語調(diào)言語治療對Broca失語患者的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(5): 456-457.

[8]衛(wèi)冬潔,李勝利.音樂音調(diào)治療法對重度失語癥患者的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(5):483-484.

[9]周惠嫦,張盤德.旋律語調(diào)對重度感覺性失語的康復(fù)意義[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,4(10):1480-1481.

[10]丘紅燕,高聰,劉月禪,等.針刺加音樂可編程電針儀治療基底節(jié)性失語54例療效觀察[J].新中醫(yī),2003,35(12):48-49.

[11]Brotons M,Koger SM.The impact of music therapy on language functioning in dementia[J].J Music Ther,2000,37(3): 183-195.

[12]姚聰燕.音樂治療用于失語癥的康復(fù):1例報告[J].中國臨床康復(fù),2004,8(25):5228-5229.

[13]Tamplin J.A pilot study into the effect of vocal exercises and singing on dysarthric speech[J].NeuroRehabilitation,2008,23 (3):207-216.

[14]Thaut MH,McIntosh KW,McIntosh GC,et al.Auditory rhythmicity enhances movement and speech motor control in patients with Parkinson's disease[J].Funct Neurol,2001,16(2): 163-172.

[15]Pilon MA,McIntosh KW,Thaut MH.Auditory vs.visual speech timing cues as external rate control to enhance verbal intelligibility in mixed spastic-ataxic dysarthric speakers:a pilot study[J].Brain Inj,1998,12(9):793-803.

[16]Gross W,Linden U,Ostermann T.Effects of music therapy in the treatment of children with delayed speech developmentresults of a pilot study[J].BMC Complement Altern Med, 2010,10(7):39.

[17]Lim HA,Draper E.The effects of music therapy incorporated with applied behavior analysis verbal behavior approach for children with autism spectrum disorders[J].J Music Ther, 2011,48(4):532-550.

[18]Wan CY,Bazen L,Baars R,et al.Auditory-motor mapping training as an intervention to facilitate speech output in non-verbal children with autism:a proof of concept study[J]. PLoS One,2011,6(9):e25505.

[19]Gadberry AL.A survey of the use of aided augmentative and alternative communication during music therapy sessions with persons with autism spectrum disorders[J].J Music Ther, 2011,48(1):74-89.

[20]Breier JI,Randle S,Maher LM,et al.Changes in maps of language activity activation following melodic intonation therapy using magnetoencephalography:two case studies[J].J Clin Exp Neuropsychol,2010,32(3):309-314.

[21]Schlaug G,Marchina S,Norton A.Evidence for plasticity in white-matter tracts of patients with chronic Broca's aphasia undergoing intense intonation-based speech therapy[J].Ann N Y Acad Sci,2009,1169(2):385-394.

[22]Fujioka T,Ween JE,Jamali S,et al.Changes in neuromagnetic beta-band oscillation after music-supported stroke rehabilitation[J].Ann N YAcad Sci,2012,1252(4):294-304.

[23]Albert ML,Sparks RW,Helm NA.Melodic intonation therapy for aphasia[J].Arch Neurol,1973,29(2):130-131.

[24]Conklyn D,Novak E,Boissy A,et al.The effects of modified melodic intonation therapy on nonfluent aphasia:a pilot study [J].J Speech Lang Hear Res,2012,55(5):1463-1471.

[25]Vines BW,Norton AC,Schlaug G.Non-invasive brain stimulation enhances the effects of melodic intonation therapy[J]. Front Psychol,2011,2(2):230.

[26]Yamaguchi S,Akanuma K,Hatayama Y,et al.Singing therapy can be effective for a patient with severe nonfluent aphasia[J]. Int J Rehabil Res,2012,35(1):78-81.

[27]Straube T,Schulz A,Geipel K,et al.Dissociation between singing and speaking in expressive aphasia:the role of song familiarity[J].Neuropsychologia,2008,46(5):1505-1512.

[28]衛(wèi)冬潔,李勝利.運動障礙性構(gòu)音障礙患者的音節(jié)折指法訓(xùn)練[J].中國康復(fù)理論與實踐,2002,8(3):187.

[29]Sampaio M,Oliveira G,Behlau M.Investigation of the immediate effects of two semi-ocluded vocal tract exercises[J].Pro Fono,2008,20(4):261-266.

[30]Magee WL,Brumfitt SM,Freeman M,et al.The role of music therapy in an interdisciplinary approach to address functional communication in complex neuro-communication disorders: a case report[J].Disabil Rehabil,2006,28(19):1221-1229.

Advance in Music Therapy for Speech Rehabilitation(review)

SUN Chаng-hui,HU Rui-ping,BAI Yu-long.Depаrtment of Rehаbilitаtion,Huаshаn Hospitаl Yonghe Brаnch of Fudаn University,Shаnghаi 200436,Chinа

Music and speech may share the same neural pathway,and the role of music therapy in speech rehabilitation gradually attracts the attention from the rehabilitation medical profession in recent years.This article reviewed the effect,mechanism,and strategy of music therapy in speech rehabilitation.

music therapy;speech;rehabilitation;review

R493

A

1006-9771(2013)07-0623-03

1.上海衛(wèi)生局科研課題(No.2009-250)；2.閘北區(qū)衛(wèi)生重點項目(No.2011ZD07)。綜合征的患者表現(xiàn)為語義性錯語、找詞困難和日常交流能力的進行性下降；部分患者并發(fā)進行性癡呆或Alzheimer病。傳統(tǒng)失語癥訓(xùn)練效果不好。Brotons等對20例患有癡呆的PPA患者進行為期3個月(每次20～30 min，每周2次)的音樂訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療的患者自發(fā)言語流暢度及言語內(nèi)容均有明顯改善[11]。

2012-10-16

2012-12-07)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200436；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040。作者簡介：孫長慧(1986-)，女，漢族，江蘇南京市人，康復(fù)治療師，主要從事言語康復(fù)治療。通訊作者：白玉龍。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.007