肖 巍

(清華大學(xué)哲學(xué)系，北京 100084)

健康是人類社會追求的一個(gè)永恒主題，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革則是一個(gè)世界性難題。各國政府都在根據(jù)自己的國情進(jìn)行艱難的探索;然而，盡管各國由于社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異而在醫(yī)改道路上大相徑庭，但分享和借鑒國際社會的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)卻具有重要的意義。2012年10月31日，美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和清華大學(xué)聯(lián)合主辦了“第二屆中美健康峰會”(以下簡稱峰會)，討論的主題是衛(wèi)生改革:如何有效發(fā)揮政府監(jiān)管、市場競爭和職業(yè)精神作用，會議的宗旨在于共同分享國際社會在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，有效地控制疾病，不斷提高人口健康水平方面的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。本文試圖借這次會議的契機(jī)，基于我國目前醫(yī)改和醫(yī)生職業(yè)精神的狀況，針對醫(yī)改中的兩個(gè)重要問題——政府、市場與個(gè)人三股力量的平衡和醫(yī)生職業(yè)精神的提升問題進(jìn)行一些具體的思考和分析。

1 政府、市場與個(gè)人三股力量的平衡

2009年，我國啟動了新一輪醫(yī)改，4月份發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)指出:當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重。三年過去了，我國的醫(yī)改在《意見》精神指導(dǎo)下，已經(jīng)取得階段性的初步成就，到2011年，全國基本醫(yī)保參保率已達(dá)到95%。以北京為例，北京地區(qū)有2000萬人口，患病人群占30%，為了落實(shí)政府把健康當(dāng)作公共產(chǎn)品來提供的醫(yī)改理念，北京市政府為解決“貧困人口看不起病，社區(qū)看不了病，大醫(yī)院看不上病”等問題做了大量的工作，使目前北京地區(qū)醫(yī)保參保率達(dá)到了96%。盡管如此，我國醫(yī)改在追求“2020年達(dá)到人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的道路上依舊困難重重，而最為突出的矛盾便是如何平衡政府、市場和個(gè)人三股力量的問題，這實(shí)際上也是各國醫(yī)改中遇到的共同問題。

圍繞著這一問題，峰會主要提供了三方面可供我國借鑒的國際經(jīng)驗(yàn)。首先，針對醫(yī)療服務(wù)資源配置不公正，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥以及城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距問題，美國中華醫(yī)學(xué)基金會會長陳致和提出大力開發(fā)“人力資源”的建議。在他看來，醫(yī)改成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生部門人力資源的開發(fā)，這一工程要比醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展更有意義。實(shí)際上，醫(yī)改可以分為兩個(gè)方面:醫(yī)學(xué)教育的改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、疾病預(yù)防、初級衛(wèi)生保健、基本藥物制度建設(shè)以及醫(yī)院改革目標(biāo)的關(guān)鍵是專業(yè)人才的培養(yǎng)。中國醫(yī)改要從基層做起，從基本入手，人才、技術(shù)和資金要面向基層。面對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的巨大差距，中國應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才，例如可以采取把醫(yī)學(xué)院辦到農(nóng)村地區(qū)，招收鄉(xiāng)村學(xué)生，國家和社會負(fù)責(zé)學(xué)費(fèi)與住宿費(fèi)，要求畢業(yè)生服務(wù)于當(dāng)?shù)厝丝冢⒔o予相應(yīng)的社會承認(rèn)等措施。此外，他還認(rèn)為中國社會也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)國際發(fā)展趨勢，建設(shè)和完善多元化的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

其次，針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益市場化趨勢問題，新加坡國立大學(xué)潘凱宏(Phuakai Hong)教授介紹了新加坡如何平衡政府、企業(yè)和公眾三股力量的經(jīng)驗(yàn)，并側(cè)重分析了政府監(jiān)管問題。他認(rèn)為醫(yī)療健康資源的公正分配是一個(gè)重要問題，這關(guān)乎誰來付錢，誰來受益，提供什么樣的服務(wù)，達(dá)到何種水平，如何分配，誰來控制和決策等一系列問題，而這里的根本性問題是“誰活著”和“誰死去”的問題。新加坡每年把GDP的4%投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新加坡衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)市場的監(jiān)管，其工作由各個(gè)其他部委和城市管理部門配合完成。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)出臺標(biāo)準(zhǔn)，下設(shè)不同的專業(yè)機(jī)構(gòu)，主要依靠法律支持，并在長期的實(shí)踐中形成一套有完整框架的法律體系，在制訂法律法規(guī)上花大力氣。新加坡有一個(gè)能夠監(jiān)管所有醫(yī)生的“新加坡醫(yī)務(wù)委員會”，共有24名成員，由職業(yè)醫(yī)生和大學(xué)教授等人組成，不僅負(fù)責(zé)醫(yī)生注冊、醫(yī)學(xué)教育等工作，也在約束職業(yè)行為方面起到重要作用。這一機(jī)構(gòu)下設(shè)一個(gè)“紀(jì)律法庭”，法庭主席團(tuán)由衛(wèi)生部部長任命，這一法庭享有所有法庭的權(quán)力，旨在依法約束醫(yī)生行為，可以行使發(fā)傳票、吊銷醫(yī)生執(zhí)照和罰款等功能。一個(gè)有示范效應(yīng)的案例是“蘇珊·林(Susan Lim)醫(yī)生案”。蘇珊·林是新加坡著名的外科醫(yī)生，是在亞洲第一個(gè)完成肝移植手術(shù)的人，但由于她一次收取高達(dá)220萬美元的手術(shù)費(fèi)而被“新加坡醫(yī)務(wù)委員會”傳喚，接受停業(yè)3年和罰款1萬美元的處罰，這是迄今為止“新加坡醫(yī)務(wù)委員會”作出的最嚴(yán)厲判定。新加坡醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)的是同情心，主張醫(yī)生的職責(zé)是治療病人而不是病癥。

再次，針對醫(yī)改的績效評估問題，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任阿諾德·艾伯斯坦(Arnold Epstein)教授介紹了美國在醫(yī)改中“按績效付費(fèi)”(Pay for performance，P4P)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。他強(qiáng)調(diào)美國進(jìn)行P4P實(shí)驗(yàn)的原因是人們相信經(jīng)濟(jì)機(jī)制能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，這一機(jī)制包括要求醫(yī)生提供更多的信息服務(wù)，追求患者更高的滿意度等內(nèi)容，美國有80%參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人都享有這種服務(wù)。然而，目前美國社會尚缺乏數(shù)據(jù)檢驗(yàn)這一機(jī)制是否成功，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示的效果則是好壞參半。阿諾德·艾伯斯坦認(rèn)為，檢驗(yàn)醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵是看它是否關(guān)注到窮人和重癥患者，但在美國社會這些群體卻大都享受不到P4P，所得到的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償率低，往往患有多種疾病，呈現(xiàn)出越窮病越重的狀況，因而目前很少有研究表明可以通過P4P來提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

應(yīng)當(dāng)說，這些國際經(jīng)驗(yàn)都強(qiáng)調(diào)了健康是通過政府、社會和個(gè)人三方共同努力獲得的一種公共產(chǎn)品，僅靠任何一方的力量都無法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。盡管平衡政府、市場和個(gè)人三股力量方面是各國醫(yī)改面臨的共同主題，但作為社會主義國家，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)和改革中的責(zé)任和作用卻更為重大，其主要任務(wù)是讓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)惠及全民，提供制度框架保證公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，健全全民醫(yī)保體系和完善基本藥物制度以及深化公立醫(yī)院的改革，進(jìn)而爭取在2020年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。然而不容否認(rèn)的是，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化的趨勢，中國醫(yī)改正面臨著方向與道路的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在這次峰會上，一些學(xué)者給出的研究數(shù)據(jù)表明，雖然有政府投入，但目前我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制與私立醫(yī)院并無本質(zhì)差異，主要靠的還是市場收費(fèi)。1978年，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化指數(shù)為20%，到2010年，這個(gè)指數(shù)已達(dá)到50%，依照這一發(fā)展態(tài)勢，預(yù)計(jì)到2014年，市場化力量就會超過政府力量。顯而易見，這種市場化發(fā)展態(tài)勢正在與政府的公共健康責(zé)任、政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管之間形成一種力量博弈，其結(jié)果不僅關(guān)乎醫(yī)改的成敗，也關(guān)乎十三億人的健康和社會的安定團(tuán)結(jié)。因而，為了能在當(dāng)前的醫(yī)改中取得政府、市場和個(gè)人三股力量的最佳平衡，筆者認(rèn)為學(xué)術(shù)界更應(yīng)當(dāng)集中討論這樣一些問題:中國式醫(yī)改的方向與道路是什么?政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的角色和責(zé)任是什么?如何理解以政府為主導(dǎo)的辦醫(yī)責(zé)任?如何增加政府對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入?在激烈的醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭中，政府應(yīng)當(dāng)如何以制度和政策、法律和法規(guī)進(jìn)行監(jiān)管?由誰來設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督和評價(jià)這一監(jiān)管的效果?如果目前公立醫(yī)院和私立醫(yī)院不可避免地走上市場化道路，政府和社會應(yīng)當(dāng)如何扶持前者，使之真正體現(xiàn)出公益性?如何通過一些具體措施和制度設(shè)計(jì)改善我國因城鄉(xiāng)、地域和貧富差異引起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分配不公平的局面?個(gè)人究竟應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的健康責(zé)任?如何公平合理地制定個(gè)人支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比率?如何降低目前個(gè)人在獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面自付的比例?等等。

2 醫(yī)生的職業(yè)精神

醫(yī)生的職業(yè)精神(professionalism)也是這次峰會的一個(gè)主題，因?yàn)閺膰H范圍來看，各國學(xué)者普遍認(rèn)為醫(yī)德滑坡與這一精神的缺乏密切相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者在分析目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因時(shí)常常提到醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)生關(guān)注技術(shù)而非病人，醫(yī)生職業(yè)領(lǐng)域越發(fā)地寬泛以及醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)格被嚴(yán)重低估等問題;但在中國工程院院士鐘南山看來，目前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因卻是醫(yī)生缺乏醫(yī)德。由此看來，培育醫(yī)德和提升醫(yī)生的職業(yè)精神便成為解決我國醫(yī)患矛盾問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在這次峰會上，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院丹尼爾·維克勒教授以“職業(yè)精神是一種個(gè)人美德還是醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)物”為題集中探討了醫(yī)生職業(yè)精神問題。在他看來，醫(yī)生職業(yè)精神危機(jī)是一個(gè)帶有普遍性的世界問題，不僅中國存在，美國也同樣存在。醫(yī)生本應(yīng)當(dāng)是社會上最受人尊敬的職業(yè)，但美國社會對醫(yī)生卻缺乏足夠的信任。這種信任危機(jī)不僅威脅到醫(yī)生的職業(yè)，也威脅到醫(yī)生的社會功能。美國社會的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要聽從醫(yī)生的意見，無論是民主黨還是共和黨都是如此，因?yàn)槿绻粶p少醫(yī)療開支，任何政府都將面臨破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生“職業(yè)精神”是20世紀(jì)70年代由社會學(xué)家詮釋的一個(gè)用語，目的在于贏得患者的信任，強(qiáng)調(diào)為了達(dá)到有效的治療目的，醫(yī)生有權(quán)利接觸患者的身體，知道患者的一些秘密，并利用這些信息作出判斷。由于醫(yī)患之間在醫(yī)療知識和信息方面的差異，患者必須相信醫(yī)生不會背叛自己，不會利用自己的隱私獲利?；颊邔︶t(yī)生的這種信任取決于醫(yī)生本身所具有的職業(yè)精神，正是這種精神要求醫(yī)生不能為了自身利益而置患者要求于不顧。丹尼爾·維克勒看到，以往的職業(yè)精神要求更多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)生個(gè)體的職業(yè)美德，但在當(dāng)今時(shí)代，醫(yī)生的職業(yè)精神更關(guān)乎制度安排和體制建設(shè)。醫(yī)生是決定人們?nèi)绾位ㄥX的人，在激烈的市場競爭中，他們是各個(gè)相關(guān)行業(yè)重點(diǎn)公關(guān)的人群，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)生大約有16種諸如器械廠商、藥品廠商、私營企業(yè)等收入渠道，他們的大部分收入是體制給予的，有時(shí)各種利益籠罩在醫(yī)生頭上讓他們難以辨別和區(qū)分。因而，醫(yī)生的職業(yè)精神面臨一種“制度性腐敗”(Institutional Corruption)的風(fēng)險(xiǎn)，如果僅從醫(yī)生個(gè)體美德方面來培育醫(yī)生的職業(yè)精神是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，健康是一個(gè)社會性工程，國家衛(wèi)生體系中的各個(gè)機(jī)構(gòu)都應(yīng)從人口健康目標(biāo)出發(fā)審視其工作，探討究竟要建設(shè)什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制問題，因?yàn)檫@種體制設(shè)計(jì)才是保證醫(yī)生具有職業(yè)精神的關(guān)鍵。而且，僅從個(gè)人美德角度評價(jià)醫(yī)生的職業(yè)精神還會遇到一種困境:如果制度設(shè)計(jì)旨在挑出“壞蘋果”，大多數(shù)醫(yī)生就會感覺自己“比上不足和比下有余”，從而放棄追求更為卓越的職業(yè)精神。

事實(shí)上，無論是制度安排還是體制建設(shè)最終都要以培育和提升醫(yī)生的美德和職業(yè)精神為目標(biāo)，因而從美德倫理角度來探討醫(yī)生職業(yè)精神問題似乎可以為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供新的進(jìn)路。依己之見，當(dāng)代社會對于醫(yī)生職業(yè)精神討論與美德倫理的當(dāng)代復(fù)興已經(jīng)形成一種呼應(yīng)的態(tài)勢。早在20世紀(jì)50年代，英國女哲學(xué)家伊莉薩白·安斯庫姆便以《當(dāng)代道德哲學(xué)》一文的發(fā)表呼喚美德倫理的復(fù)興，而自20世紀(jì)80年代以來，通過菲利帕·福特、伯納德·威廉姆斯、阿拉斯代爾·麥金太爾、邁克爾·斯洛特以及洛薩琳德·赫斯特豪斯等美德倫理學(xué)家的努力，美德倫理業(yè)已在當(dāng)代道德理論研究和實(shí)踐中擁有了不可替代的重要地位。在美德倫理學(xué)家看來，美德之所以擁有價(jià)值，不僅在于它們能夠促進(jìn)人的生存目的——幸福和美好生活，還在于它們可以打破主流倫理學(xué)領(lǐng)域長期以來由康德義務(wù)論和功利主義倫理學(xué)為代表的規(guī)則倫理的一統(tǒng)天下，為解決當(dāng)代倫理學(xué)所遇到的實(shí)踐困境提供新的思路和選擇。“美德”通常被看成是來自行為者內(nèi)在力量的卓越品質(zhì)，如誠實(shí)、勇敢、友誼、公平、仁慈、關(guān)懷和良知等。這些品質(zhì)一定要在行為中表現(xiàn)出來，所以從古希臘哲學(xué)家亞里士多德開始，人們便一直把“美德”理解為一種“實(shí)踐智慧”。他甚至把幸福也看成是“靈魂的一種合于美德的現(xiàn)實(shí)獲得，一切其他東西，或是它的附屬品，或是為它本性所需的有用的手段。”[1]而當(dāng)代美德倫理對規(guī)則倫理的批評主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:①認(rèn)為它們更多地強(qiáng)調(diào)“我們應(yīng)當(dāng)做什么”，而忽略了“我們應(yīng)當(dāng)成為什么樣的人”和“我們應(yīng)當(dāng)追求什么樣的生活”問題;②認(rèn)為它們?nèi)狈π袆有院瓦^于抽象，無法指明在具體情境中，行為者應(yīng)當(dāng)做什么;③認(rèn)為它們在進(jìn)行道德評價(jià)時(shí)總是用“正當(dāng)”與“不正當(dāng)”、“義務(wù)”或者“允許”一類的詞語，不僅顯示出道德詞匯的貧乏，也貶低了諸如“友誼”和“關(guān)懷”一類詞語所體現(xiàn)出來的人際關(guān)系意義。總體來看，美德倫理更關(guān)心行為者而不是行為本身，更關(guān)注“我應(yīng)當(dāng)成為什么樣的人”而不是一些抽象的原則和義務(wù)概念。美德倫理強(qiáng)調(diào)6個(gè)核心論點(diǎn):①正當(dāng)性準(zhǔn)則:所有美德倫理都把行為者的美德看成判斷一個(gè)行為是否正當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。然而，康德義務(wù)論和功利主義倫理或許強(qiáng)調(diào)這種正當(dāng)性來源于已被行為者內(nèi)化了的規(guī)范性格，這個(gè)行為者的動機(jī)實(shí)際上或被義務(wù)論原則，或被功利原則所刺激;而美德倫理對此的回應(yīng)是自己所堅(jiān)持的美德是脫離康德倫理和功利主義價(jià)值的;②善先于權(quán)利。美德倫理要求人們預(yù)先確立善的和有價(jià)值的東西是什么，否則就無法對一個(gè)行為作出正當(dāng)性的說明;③善不可還原的是多元的和內(nèi)在的善。美德倫理強(qiáng)調(diào)，善具有多元性和內(nèi)在價(jià)值，不能還原為一種單一的善;④美德是客觀的善。美德倫理認(rèn)為，善并不依賴于任何人們的欲望，美德是使人成其為人的本質(zhì)特點(diǎn)，而與行為者的欲望無關(guān);⑤某些內(nèi)在善是與行為者相關(guān)的。一些規(guī)則主義理論，例如標(biāo)準(zhǔn)的后果論者認(rèn)為，所有善都與行為者無關(guān)，這就意味著人們在進(jìn)行善的判斷時(shí)，所涉及的所有特殊的內(nèi)在善都被看成具有相同的價(jià)值，而無論是行為者的內(nèi)在善還是其他人的內(nèi)在善。這種理論認(rèn)為，如果我們必須把友誼和正直最大化，那就不需要考慮是否要以犧牲自己的友誼和正直為代價(jià)。而美德倫理相信，即便是我個(gè)人的友誼關(guān)系也關(guān)乎一種道德特性，在判斷我應(yīng)當(dāng)做什么時(shí)，也承載著另一種道德分量;⑥行為的正當(dāng)性并不取決于善的最大化。美德倫理學(xué)家更強(qiáng)調(diào)要追求卓越的品質(zhì)。[2]

依據(jù)美德倫理的基本觀點(diǎn)，我們可以對如何培育醫(yī)德和提升醫(yī)生職業(yè)精神問題作一些思考和分析:首先，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)成為一個(gè)有美德的行為者，對于醫(yī)德的信奉和踐履與其個(gè)人欲望無關(guān)，這樣才能保證從事醫(yī)生職業(yè)的人具有能夠成其為醫(yī)生的卓越品質(zhì)。其次，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)學(xué)和醫(yī)療本身所要求的“實(shí)踐智慧”。當(dāng)代生命倫理學(xué)家埃德蒙·佩勒格里諾(Edmund Pellgrino)等人強(qiáng)調(diào)，善是倫理學(xué)的目的，生命倫理學(xué)當(dāng)然也要有自身的目的，這就是把患者利益作為醫(yī)學(xué)所追求的“善”。盡管這是希波克拉底誓言提出的道德要求，從古至今沒有人懷疑過它;但在自20世紀(jì)末以來，重新定義醫(yī)學(xué)的目的卻成為生命倫理學(xué)爭論的核心問題，歷史學(xué)家、社會學(xué)家、倫理學(xué)家、醫(yī)生、政策制訂者和公眾都在追問一個(gè)問題:醫(yī)生的角色應(yīng)當(dāng)是什么——是治療疾病的人，還是公共善的服務(wù)者?是商人、企業(yè)家，還是政客或科學(xué)家?醫(yī)學(xué)知識應(yīng)當(dāng)用來做什么?應(yīng)當(dāng)由誰來作出決定以及如何作出決定?根據(jù)什么準(zhǔn)則來決定?面對這些挑戰(zhàn)，埃德蒙·佩勒格里諾試圖重新恢復(fù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所堅(jiān)持的“患者利益至上”的目的論，強(qiáng)調(diào)卓越的治療是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的內(nèi)在善，而賺錢則是這種實(shí)踐的外在善。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)及其內(nèi)在善是由醫(yī)學(xué)本身的目的決定的，而不是被建構(gòu)起來的。醫(yī)學(xué)的內(nèi)在道德在于“臨床的相遇”。無論我們?nèi)绾瓮貙掅t(yī)學(xué)的范圍和社會傾向，疾病永遠(yuǎn)是人類的一種普遍體驗(yàn)，它對于人類個(gè)體的影響是為什么醫(yī)生和醫(yī)學(xué)存在的理由?！拔业奶接懸恢笔菑呐R床相遇現(xiàn)象中，從醫(yī)生與患者的生活世界在臨床真理那一刻的交叉對抗中提煉出一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)?！盵3]再次，善與作為美德行為者的醫(yī)生相關(guān)，美德倫理并不要求人們?yōu)榱俗非笃毡樯坪屠娴淖畲蠡艞壱患旱拿赖?，所有的行為都需要行為者?lián)系情境進(jìn)行具體的道德思考，美德倫理更關(guān)注善的動機(jī)和手段的正當(dāng)性。因而每一個(gè)醫(yī)生都需要從職業(yè)精神出發(fā)，做出最合乎自己身份和患者利益的選擇。此外，美德倫理也使醫(yī)生在職業(yè)實(shí)踐中獲得一種道德評判的新視角，使其有可能擺脫先前醫(yī)療實(shí)踐中遇到的倫理困境，例如以往人們在討論流產(chǎn)決定時(shí)，僅僅關(guān)注到母親與胎兒之間的權(quán)利沖突以及人的生命權(quán)利應(yīng)當(dāng)從何時(shí)開始等問題，但美德倫理學(xué)家則認(rèn)為這些考慮并沒有擊中問題的要害，因?yàn)榧幢阄覀儼炎罱K的選擇權(quán)交給母親，她也有可能作出不合乎美德的選擇，因而問題的關(guān)鍵還在于道德行為者是否具有美德及具有何種美德。

培育醫(yī)德和提升醫(yī)生的職業(yè)精神是改善我國目前醫(yī)患關(guān)系緊張局面的關(guān)鍵，而美德倫理可以為這一改善提供理論依據(jù)。所以，我們不僅要討論如何來培育醫(yī)德以及如何提升醫(yī)生職業(yè)精神問題;也需要討論在社會主義市場經(jīng)濟(jì)背景下，如何對醫(yī)生職業(yè)精神提出具體的要求以及如何以法律、法規(guī)、職業(yè)道德、個(gè)人美德教育等方式保證這些要求得以實(shí)施的問題。新加坡有“新加坡醫(yī)務(wù)委員會”和下設(shè)的“紀(jì)律法庭”保護(hù)患者的利益，確保通過法律程序把醫(yī)生中的“壞蘋果”挑揀出來;美國也有P4P來激勵醫(yī)生的職業(yè)行為。相應(yīng)地，我國政府相關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)通過制度設(shè)計(jì)和政策制定以及法律和法規(guī)來確保醫(yī)生能夠具有職業(yè)精神，能夠抵制住各種利益誘惑，避免“制度性腐敗”，以便使其能夠重新贏得公眾的普遍信任，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。而這其中的關(guān)鍵問題是:要把醫(yī)生職業(yè)精神和美德修煉的重點(diǎn)放在道德和倫理層面，因?yàn)檎绻畔ＥD哲學(xué)家德謨克利特所言:“由于害怕懲罰而行的美德不是美德，而是一種隱蔽的罪惡”，只有在道德和倫理層面真正地自覺自愿地把醫(yī)德和職業(yè)精神接受下來，才能對一個(gè)人產(chǎn)生最深切和最久遠(yuǎn)的影響。

[1] [古希臘]亞里士多德.尼各馬克倫理學(xué)[M].苗力田，譯.北京:中國社會科學(xué)出版社，1990:16.

[2] Helga Kuhse，Peter Singer.A Companion to Bioethics[M].Blackwell Publishers Ltd，2001:88 －91.

[3] Edmund Pellgrino.The Internal Morality of Clinical Medicine:A Paradigm for the Ethics of the Helping and Healing Professions[J].Journal of Medicine and Philosophy，2001，26(6):560.