■ 何思中 林崇健 丁書琴 張劍榮 何旭鵬 吳 耿 王 敏 張 芳 謝燦茂 王深明

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，尤其是公立醫(yī)院，成為國家醫(yī)療體系的主體。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計資料顯示，在當前我國的醫(yī)療服務體系下，縣級以上醫(yī)院中，公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96.12%，社會出資籌辦的醫(yī)院僅占4%。[1]因此，公立醫(yī)院成為新醫(yī)改的主力軍，同時也肩負著醫(yī)院向公益性回歸的重任。中共中央、國務院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》中提出了2009-2011年五大重點改革，旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質，并強調公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則[2]。中山大學附屬第一醫(yī)院（簡稱中山一院）作為國家三級甲等的大型綜合性醫(yī)院，在公益性建設方面做了大量的實踐探索。

1 中山一院履行公益性的實踐依據(jù)與現(xiàn)實要求

1.1 履行公益性的依據(jù)

首先公立醫(yī)院的公益性是由其性質決定的。站在歷史發(fā)展的角度看，從1982年《全國醫(yī)院工作條例》到1994年《醫(yī)療機構管理條例》，再到1997年《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，可以看出我國公立醫(yī)院性質經(jīng)歷了社會福利事業(yè)、公益性社會福利事業(yè)、具有一定福利性質的社會公益事業(yè)三個階段，而三個階段的發(fā)展過程，都強調了醫(yī)院具有一定的公益性。其次公立醫(yī)院的公益性是由其提供的產(chǎn)品和服務的特殊性決定的。按照經(jīng)濟學理論，當服務產(chǎn)品出現(xiàn)供大于求時，競爭會使服務價格下降。然而，在醫(yī)療服務領域，即使供給過剩，醫(yī)方也可以通過誘導需求實現(xiàn)醫(yī)療服務的擴張，拉動醫(yī)療費用上漲。這是由于醫(yī)患雙方信息的不對稱性，患者無法確定醫(yī)療需求，需要醫(yī)生作出判斷和選擇所導致的。因此，自發(fā)的市場競爭不能保障醫(yī)療機構、患者、社會三方利益的一致。所以，公立醫(yī)院必須強調公益性原則，并采取一系列措施加強公益性建設。

1.2 履行公益性存在現(xiàn)實要求

1.2.1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務難以滿足日益多層次多元化的醫(yī)療服務需求。公益性是公立醫(yī)院本質屬性所要求，然而在市場經(jīng)濟的影響下，公立醫(yī)院“逐利”現(xiàn)象日益嚴重，導致公立醫(yī)院公益性日漸缺失，公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務越來越不能滿足社會的公共利益，而人們要求公立醫(yī)院提供“安全、有效、方便和價廉”基本醫(yī)療服務的呼聲越來越高[3]。尤其是近年來，“看病難、看病貴”已成為廣大人民群眾、政府部門、各大媒體熱議的民生話題。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，近四年全國的門急診人次分別為15.12、16.85、18.58、20.08億人次，呈不斷上升的趨勢[4]。而持續(xù)增長的門診量，致使大型綜合性醫(yī)院紛紛超負荷運作，經(jīng)常出現(xiàn)“掛號難、手術難、住院難、候診時間長”等問題。

然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，與三級醫(yī)療機構門庭若市形成鮮明對比的是，社區(qū)許多一級醫(yī)療機構門可羅雀、無人問津。其根本原因是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不完善、醫(yī)療資源分配不均衡，導致大醫(yī)院擁有先進設備、優(yōu)秀人才，而社區(qū)醫(yī)療機構出現(xiàn)資金、人力資源缺乏的現(xiàn)象，無法為老百姓提供便捷、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務。

1.2.2 公共衛(wèi)生事件頻發(fā)呼喚公立醫(yī)院履行公益性。近十年來，中國經(jīng)歷了多次重大的災難。從2002年SARS、2008年抗冰救災、2008年汶川大地震、2009年甲型H1N1流感、到2010年玉樹大地震，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)受到了嚴峻的考驗。無論是疫情的抗擊與控制，還是災后救援、重建，都需要有堅實的醫(yī)療保障為后盾。公立醫(yī)院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的非營利性醫(yī)療機構，是政府行為的組成部分和延伸[5]。因此，應對突發(fā)公共事件既是政府的職責，也是公立醫(yī)院責無旁貸的社會責任，是其公益性的重要體現(xiàn)。

2 中山一院承擔公益性具有優(yōu)異條件和雄厚實力

2.1 具有技術力量雄厚的優(yōu)勢

中山一院現(xiàn)有職工4606人，正高職稱208人，副高職稱429人、中級職稱735人；博士生導師160，碩士生導師394人。2010年門急診量約402萬人次；日均門急診量為15652人次；出院83138人次；住院手術57047人次；平均住院日10.8天；病床周轉率34.1次/年；病床使用率為100.85%。長期以來，醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)療技術力量雄厚的優(yōu)勢，不斷采用各種新技術成功診斷、治療了許多危重、疑難和罕見病例，如成功實施世界第8例、中國第一例連體嬰分離手術；成功實施全國首例連頭嬰分離手術（被評為2001年中國衛(wèi)生界十件大事之一）；成功實施亞洲首例肝腎聯(lián)合移植手術（即首例多器官移植手術，被評為2004年中國醫(yī)藥科技十大新聞之一）等。

2.2 具有高端資源集中的優(yōu)勢

中山一院作為華南地區(qū)醫(yī)療、教學、科研、預防保健和康復的基地，擁有大量的醫(yī)療、教育、科研資源。除雄厚的人力資源外，醫(yī)院設有28個大科、69個?？?，擁有5個國家重點學科、13個國家臨床重點?？?、2個衛(wèi)生部重點實驗室、13個衛(wèi)生部進修基地、28個國家級?？漆t(yī)師培訓基地、且世界衛(wèi)生組織（WHO）康復中心、國際體外反博研究中心、亞太地區(qū)無創(chuàng)通氣治療與培訓中心等多個社會醫(yī)療組織均設于我院；擁有博士學位授權點25個、碩士學位授權點27個，年培養(yǎng)博碩士生超過750人；年均承辦國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目60多項，每年接收來自全國各地的進修生達1000余人。憑借醫(yī)療技術、人力資源、科學研究方面的優(yōu)勢，中山一院有必要且有能力在公益性建設過程中發(fā)揮楷模作用，福澤社群，回饋社會。

2.3 具有品牌效應顯著的優(yōu)勢

作為擁有悠久歷史的醫(yī)院，中山一院歷經(jīng)百年的發(fā)展，培養(yǎng)出無數(shù)知名專家、屢克醫(yī)學難關，樹立了華南地區(qū)龍頭醫(yī)院的品牌，同時以一流技術、先進設施、優(yōu)質服務，在人民群眾中建立了良好的口碑。醫(yī)院直接服務的病人范圍從廣州、廣東走向華南地區(qū)，并輻射全國、東南亞乃至世界各國。不少患者舍近求遠，就是對醫(yī)院品牌的充分信賴。因此，中山一院有義務利用自身影響力、品牌優(yōu)勢，一方面幫助基層醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務、管理水平，創(chuàng)造更好的醫(yī)療條件；另一方面既要挖掘潛力，保障安全的基礎上，擴大服務能力。同時也要多舉辦義診、送醫(yī)下鄉(xiāng)、送藥到戶，為緩解群眾“看病難、看病貴”作貢獻。

3 中山一院踐行公益性的特色舉措

中山一院是華南地區(qū)醫(yī)療、教學、科研、預防保健和康復的基地，與其他大型公立醫(yī)院一樣，需承擔公立醫(yī)院公益性所涵蓋的廣泛內容，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)學科研、人才培養(yǎng)、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救治、預防保健任務、保障弱勢群體、支農(nóng)、支邊、援外、支援社區(qū)等公益使命[6]外，中山一院相比其他公立醫(yī)院，勇于承擔更多的責任，積極做好領頭羊的角色，踐行了多項公益性特色舉措。

3.1 暢通雙向轉診，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

雙向轉診曾被世界上大多數(shù)先進國家廣泛使用，是體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的有效途徑之一，也是解決我國當前看病難、看病貴的有效方法之一。然而，由于資源不均、發(fā)展不平衡，我國社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平、設施不能滿足轉診患者的需要。雙向轉診往往會變成單向轉診，沒能達到“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的目標。

中山一院借鑒國外發(fā)達國家的成功經(jīng)驗，積極探索開展雙向轉診的道路。在相繼接管原二級醫(yī)院黃埔區(qū)人民醫(yī)院和原東山區(qū)人民醫(yī)院后，又與區(qū)域政府簽訂協(xié)議，共建6個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由此形成以中山一院為龍頭，與周邊一、二級醫(yī)療機構構建了以社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)為基礎、區(qū)域性綜合醫(yī)院和急救機構為主體、臨床科研教學三位一體的高端醫(yī)療機構為先導的新型三級醫(yī)療網(wǎng)絡，為雙向轉診打下堅實基礎。我院實施的《雙向轉診工作實施方案》，內容包括通過開設入院便捷通道，收治社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉送的危、重、急癥病人，并及時分流穩(wěn)定的病人到社區(qū)治療，取得了良好的效果。一方面有利于緩解中山一院的醫(yī)療壓力，提高病床使用率；另一方面，又充分利用了社區(qū)衛(wèi)生資源，帶動社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，從而達到互利互惠的雙贏局面；而且，這一轉診模式也讓老百姓在鄰近社區(qū)就能享受到中山一院的優(yōu)質服務和高端醫(yī)療技術，又節(jié)約了醫(yī)療費用，實實在在地體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。

3.2 積極幫扶社區(qū)醫(yī)院，“輸血”與“造血”舉措齊頭并進

提高醫(yī)院服務可及性是醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)。群眾看病難的問題，其根本原因在于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構資源分配不均，導致發(fā)展嚴重失衡，老百姓扎堆涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構面臨水平下降、人才短缺等困境。隨之衍生的“大醫(yī)院看不了病，小醫(yī)院看不好病”的現(xiàn)狀進一步反映了衛(wèi)生服務可及性缺失的問題。為此，中山一院結合社會現(xiàn)狀及自身條件，積極與周邊社區(qū)醫(yī)療機構聯(lián)合構建新型醫(yī)療網(wǎng)絡，致力解決醫(yī)療可及性不足問題。具體包括：

首先我院創(chuàng)造性地實施對口?？浦本€幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設專科。具體做法是，由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心選定1個主要?？婆c中山一院相應科室共同制定計劃進行對口扶持，科室專家定期到社區(qū)?？撇榉浚⒅苯訁⑴c病例討論，指導檢查、治療與用藥等。其次為改善社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員素質偏低的現(xiàn)狀，中山一院采取全方位、系統(tǒng)化的人才培養(yǎng)舉措對社區(qū)現(xiàn)有醫(yī)務人員進行在職培訓和轉崗培訓，如統(tǒng)一輪訓住院醫(yī)生、定期安排對口進修學習、強化“三基三嚴”考核等。針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心對全科醫(yī)生的迫切需求，中山一院對社區(qū)衛(wèi)生服務中心新招畢業(yè)生采取“2年全科輪訓、1年社區(qū)見習”的培養(yǎng)模式；同時，設立培訓基地，通過進修、脫產(chǎn)學習、短期培訓、學術會議等形式，強化全科醫(yī)生臨床技能和理論知識的培訓，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備一支技術過硬的全科醫(yī)療隊伍，提高其醫(yī)療水平和人員素質。第三中山一院向社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期派出現(xiàn)職專家坐診，并鼓勵100多位離退休老教授到社區(qū)固定坐診。此舉一方面讓社區(qū)居民就近享受三級醫(yī)療機構專家的醫(yī)療服務，另一方面，坐診專家在提供技術指導的同時，將中山一院的管理理念、醫(yī)院文化帶給社區(qū)服務中心，提升其品牌價值和業(yè)務管理水平，增強醫(yī)療服務的可及性。

3.3 第一時間承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急救援任務

公立醫(yī)院作為具有公益性的衛(wèi)生事業(yè)單位，有責任也有義務承擔自然災害、疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援責任，為救災搶險提供醫(yī)療保障。這種不計成本、不講報酬、為政府承擔救死扶傷的責任，更是大型公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的鮮明特征。如2002年非典肆虐的關鍵時期，中山一院醫(yī)護人員上下一心、同心協(xié)力，一直堅持戰(zhàn)斗在抗擊非典的最前線；2008年汶川大地震發(fā)生后，中山一院第一時間選派醫(yī)護人員組成救援醫(yī)療隊，趕赴抗震救災最前線，進入重災區(qū)映秀鎮(zhèn)為災民提供及時的醫(yī)療服務，并于2010年4月，醫(yī)院組織5·12抗震救災醫(yī)療隊員回訪汶川，為當?shù)鼐用袼歪t(yī)送藥，開展義診及慰問活動；2010年4月14日，青海玉樹發(fā)生7.1級地震，中山一院火速組建醫(yī)療隊，在地震發(fā)生后不足24小時內，第一批醫(yī)療隊已整裝出發(fā)，急赴災區(qū)。作為國家三級甲等公立醫(yī)院，中山一院在多次的應急救援過程中救死扶傷，切實履行公益性賦予的責任，得到當?shù)卣⑷罕姷母叨荣潛P。

3.4 履行社會責任，積極對口支農(nóng)援邊

對基層醫(yī)院和邊遠落后地區(qū)進行衛(wèi)生支援，也是公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的重要組成部分。為做好此項工作，中山一院專門制定了《對口支援工作管理規(guī)定》，選派醫(yī)務人員到受援醫(yī)院駐點，定期安排專家駐點受援醫(yī)院開展坐診、查房、病例討論、授課，每年免費接收受援醫(yī)院三名醫(yī)護人員或管理人員來院進修。近五年來，我院開設的扶持點遍布全省及周邊省市地區(qū)，遠及新疆、西藏等20多家基層醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計，2008年至今我院累計向受援醫(yī)院派駐醫(yī)務人員800多人次，診治住院病人4961人次，診治門診病人19712人次，并捐贈了一批醫(yī)藥耗材和醫(yī)療設備。

2010年衛(wèi)生部實施國家醫(yī)療隊開展巡回醫(yī)療活動，指定我院與北京協(xié)和醫(yī)院、上海中山醫(yī)院各組建一支國家醫(yī)療隊，為“老、少、邊、窮”地區(qū)進行巡回醫(yī)療和技術指導，其中由我院負責西藏、廣西、貴州、江西、湖南、福建等六省的巡回醫(yī)療工作。我院對此項工作高度重視，由院領導親自掛帥組建工作，嚴格按衛(wèi)生部要求，通過精挑細選，組建了一支技術力量雄厚、臨床經(jīng)驗豐富、主要以高級職稱或高年主治醫(yī)師為主，適當吸納護理人員參加的國家級醫(yī)療隊。首批醫(yī)療隊于2011年4月出發(fā)，至7月已派出5支，每支醫(yī)療隊在所派遣省份工作時間不少于1個月，為協(xié)助當?shù)蒯t(yī)院診治疑難、復雜和重癥疾病，支持當?shù)蒯t(yī)院學科建設、培養(yǎng)骨干人才，為提高當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療技術、醫(yī)療質量和管理水平作出了巨大貢獻。同時，中山一院通過國家醫(yī)療隊，把自身特有的醫(yī)療技術、醫(yī)院文化、服務理念也帶到了邊遠地區(qū)，既履行了公益性使命，惠及了廣大患者，也進一步提了中山一院的品牌名譽和社會形象。

3.5 利用網(wǎng)絡信息技術，建設遠程醫(yī)療平臺

不可否認，部分邊遠基層地區(qū)受到地域、經(jīng)濟、教育水平的限制，醫(yī)療水平發(fā)展相對滯后，難以應對各類復雜病例。為此，衛(wèi)生部于2010年設立專項撥款，全國指定12家醫(yī)院設立遠程醫(yī)學中心，旨在為邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構與城市大醫(yī)院搭建更為便捷的交流平臺。中山一院作為12家指定醫(yī)院之一，醫(yī)院利用遠程網(wǎng)絡，以開展遠程教學、會診兩大項目為基礎，積極加大對軟、硬件的建設，不斷完善遠程會診系統(tǒng)建設，力爭打造國家級遠程醫(yī)學中心；同時，積極拓展遠程會診網(wǎng)絡的范圍，除衛(wèi)生部指定的對應醫(yī)院外，將基層教學醫(yī)院、合作扶持醫(yī)院等單位均納入醫(yī)院遠程會診網(wǎng)絡醫(yī)院聯(lián)盟范疇，逐步實現(xiàn)遠程會診、遠程預約、遠程監(jiān)護、遠程手術指導、遠程教育和遠程信息共享等遠程醫(yī)學活動，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源的共享，優(yōu)化資源配置，提高各省、市、縣醫(yī)療服務能力及疑難重癥救治水平，方便群眾看病就醫(yī)。遠程醫(yī)學中心的成立，有效利用了數(shù)字化資源，使對口幫扶突破了時空和地域的限制，達到公立醫(yī)院支援邊遠地區(qū)基層醫(yī)院體現(xiàn)公益性目的。

綜上所述，中山一院在注重醫(yī)教研全面發(fā)展的同時，敢于承擔大型公立醫(yī)院公益性職責與使命的實踐探索，贏得政府與社會的充分肯定，并收獲多項榮譽稱號：如2007-2010年連續(xù)4年獲評為“最受歡迎三甲醫(yī)院”、2010年獲評為“全國百姓放心示范醫(yī)院”等。此外，鑒于中山一院在公益性方面所付出的努力，2006年《人民日報》華南新聞版刊發(fā)了中山一院《龍頭醫(yī)院平民情》等11篇專題報道，2007年《羊城晚報》刊發(fā)了中山一院《龍頭醫(yī)院平價醫(yī)療》等多篇專題報道，高度贊揚了中山一院在公益方面所作的貢獻。在未來的日子里，中山一院將更加注重打造醫(yī)院公益性與效益相結合的發(fā)展路徑，力爭形成“政府滿意、百姓受益、醫(yī)院發(fā)展”的多贏局面。

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[2] 中共中央，國務院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）[Z].2009.

[3] 孔祥金,李貞玉.我國醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)及其成因分析[J].管理改革評論,2010,31(3):37.

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[5] 李玲,陳秋霖,張維等.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(5):8.

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