吳紹熙 郭寧如 廖萬(wàn)清

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京 210042;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

有幸拜讀翁心華教授等新著《疑難的發(fā)熱病例精選與臨床思維》獲益良多，特別是作者堅(jiān)持臨床實(shí)踐半個(gè)世紀(jì)中近10 a內(nèi)精選出102例疑難病例的診治心得，更是難能可貴，這里簡(jiǎn)介如下。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，在翁心華教授等諸多極富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家指引下，在經(jīng)典傳染病及其他感染性疾病的診治方面具有極高的聲譽(yù)和臨床優(yōu)勢(shì)。發(fā)熱待查作為疾病中公認(rèn)的診斷與治療難題，長(zhǎng)期以來(lái)一直困擾著內(nèi)科醫(yī)生，尤其是該類疾病涉及病種廣泛，主訴千差萬(wàn)別又相互影響，初學(xué)者難以在這些令人迷惑的困局中找對(duì)方向。華山醫(yī)院感染科長(zhǎng)期以來(lái)收治了大量發(fā)熱待查患者，其中包含了眾多經(jīng)典或疑難病種。該書悉心從近10 a發(fā)熱疑難病例中選取了102例精彩案例，病種涉及感染病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病等多個(gè)領(lǐng)域，詳細(xì)描述了診治過(guò)程，更結(jié)合國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)加以評(píng)論，并有翁心華教授親筆點(diǎn)評(píng)，對(duì)于提高廣大臨床醫(yī)生發(fā)熱待查的診治思維水平很具指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。

從列出的深部真菌感染案例中可看出，患者都是長(zhǎng)期發(fā)熱，最早先考慮細(xì)菌、寄生蟲或病毒等感染，而在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)真菌再用抗真菌藥物治療就得到控制，作者總結(jié)出一條寶貴的經(jīng)驗(yàn)是“千變?nèi)f化感染病、經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)相益彰”。這樣以原始基本轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就能及早見(jiàn)微知著、制敵機(jī)先。

記得早在2005年翁教授就深深體會(huì)到深部真菌感染的嚴(yán)重危害性，同時(shí)也洞悉近十年來(lái)真菌病感染因其發(fā)病率和死亡率顯著上升而越來(lái)越得到臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，患病率高，涉及面廣，內(nèi)、外科、移植、腫瘤科以及監(jiān)護(hù)病房等均頻頻發(fā)生，而早期診斷并及時(shí)治療會(huì)大大降低死亡率。為此，翁心華教授呼吁各個(gè)學(xué)科來(lái)共同應(yīng)對(duì)這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，通過(guò)多方面積極溝通，成功搭建國(guó)內(nèi)首個(gè)關(guān)于深部真菌感染的多學(xué)科、多領(lǐng)域的共同交流平臺(tái)，連續(xù)引領(lǐng)召開了多屆全國(guó)深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議，使各科醫(yī)師對(duì)深部真菌感染及具進(jìn)展有了更好的理解、認(rèn)識(shí)和共同的提高。此外，眾所周知血液科由于存在較多的骨髓移植和大劑量化療患者，這些人群是侵襲性真菌感染的重中之重，為此，在翁心華教授的大力支持和積極倡導(dǎo)下，2005年與血液科專家共同制定出《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》，并先后對(duì)其進(jìn)行3次更新，該指南已經(jīng)成為我國(guó)血液病醫(yī)師規(guī)范治療真菌感染的重要參考依據(jù)，并為早期診斷、積極治療和降低死亡率起到了關(guān)鍵作用。與此同時(shí)，考慮到肺部是侵襲性真菌感染最常見(jiàn)部位，所以翁心華教授又與呼吸科專家反復(fù)討論，參考?xì)W美國(guó)家的相關(guān)診斷與治療指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，共同制訂出我國(guó)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》，為更多學(xué)科對(duì)肺部真菌感染更深入的認(rèn)識(shí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2010年又再次與活躍在皮膚、呼吸、感染等領(lǐng)域的隱球菌病專家一起，共同制訂了我國(guó)首個(gè)隱球菌病診治的專家共識(shí)，大大提升了各個(gè)學(xué)科對(duì)隱球菌病的廣泛認(rèn)識(shí)。醫(yī)者仁心，翁心華教授不僅能在真菌領(lǐng)域高屋建瓴，在臨床實(shí)踐中更是身體力行，長(zhǎng)期為各種疑難和難治真菌感染患者進(jìn)行診治，使得無(wú)數(shù)患者轉(zhuǎn)危為安，妙手回春，這樣的傳奇案例可以說(shuō)是不勝枚舉!

在諸多不明原因的發(fā)熱患者中，以往常忽略其原發(fā)的腫瘤，作者從多年臨床實(shí)踐中得出一個(gè)寶貴的經(jīng)驗(yàn):“腫瘤發(fā)熱再隱蔽，踏破鐵鞋需尋覓。”真是仁心仁術(shù)。

對(duì)日益多見(jiàn)的風(fēng)濕免疫病，本書列舉的20例中顯示很多是發(fā)熱的早期患者，如能明察秋毫，就可及早治療，挽回生命。如據(jù)該院陳澍醫(yī)生回憶:“一個(gè)17歲的年輕女孩，畏寒、高熱至40℃已近1個(gè)月，同時(shí)伴有較劇烈的腹痛，入院后檢查發(fā)現(xiàn)該患者有大量腹水，腹水檢查有大量炎癥細(xì)胞，外周血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)也升高。當(dāng)時(shí)我還是一個(gè)住院醫(yī)生，想當(dāng)然的認(rèn)為‘高熱，腹痛，又滲出性腹水、血白細(xì)胞升高’，毫無(wú)疑問(wèn)是腹膜炎了，于是給予積極的抗感染治療。但是抗生素的療效并不理想，女孩依然高熱、腹痛，于是我就改用更廣譜、更強(qiáng)效的抗生素。直到翁心華教授來(lái)查房，他仔細(xì)詢問(wèn)了病史，檢查了患者后即果斷地說(shuō):‘這個(gè)孩子不是腹膜炎，是腹型紅斑狼瘡，應(yīng)該馬上改用激素治療?！耶?dāng)時(shí)頗不服氣，心想這患者所有的紅斑狼瘡相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)可都是陰性的?？墒聦?shí)證實(shí)了翁老師的判斷，女孩改用激素后，很快體溫降至了正常，更神奇的是，腹痛、腹水也消失了，3個(gè)月后復(fù)查她的ANA、ds-DNA指標(biāo)均呈陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)了紅斑狼瘡的診斷?！弊髡叩葟闹锌偨Y(jié)寶貴的經(jīng)驗(yàn)是:“如魅似幻風(fēng)濕病、炎癥感染本相連。”真是實(shí)踐出真知。

不明熱是臨床常見(jiàn)而又棘手的問(wèn)題，尤其是對(duì)內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)不多者，為此作者列舉了中樞性發(fā)熱、偽裝熱、發(fā)熱伴高度血小板增多癥、慢性疲勞綜合征等，并總結(jié)出寶貴的經(jīng)驗(yàn)是:“發(fā)熱待查雖紛煩、內(nèi)在規(guī)律需堅(jiān)持?！钡拇_是至理名言，終生受益。

可能限與篇幅，作者等肯定還有不少寶貴經(jīng)驗(yàn)，相信今后還會(huì)不斷學(xué)到。但僅從此102例就可充分說(shuō)明作者的仁心仁術(shù)是在不斷臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合轉(zhuǎn)化所得出的碩果。