屈 謙

重慶市衛(wèi)生局 重慶 401147

·醫(yī)改評述·

衛(wèi)生改革發(fā)展要處理好的幾個關系

屈 謙*

重慶市衛(wèi)生局 重慶 401147

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經進入攻堅階段，本文結合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律和衛(wèi)生改革實踐，認為深化衛(wèi)生改革需要從宏觀和微觀兩個方面進行進一步調整。宏觀方面需要進一步處理好衛(wèi)生與經濟、改革與發(fā)展、醫(yī)療保障多數(shù)與少數(shù)、政府投入常態(tài)與專項等關系，微觀方面需要進一步處理好基本醫(yī)療和特需醫(yī)療、公立醫(yī)院改革的公平與效率、體系建設的人才與硬件等關系，并就如何處理好這些關系提出相應建議。

衛(wèi)生改革；醫(yī)療保障；政府衛(wèi)生投入；公立醫(yī)院；衛(wèi)生體系

衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展是保證居民健康的前提和基礎，健康的國民對于實現(xiàn)中華民族的偉大復興具有重要意義。2009年啟動的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是深入貫徹落實科學發(fā)展觀的重大實踐行動，是維護十幾億人民健康福祉的重大民生工程，也是協(xié)調推進經濟社會建設、擴大內需的重大發(fā)展工程。經過幾年的探索，我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革取得了明顯進展和初步成效，為下一步改革奠定了基礎。［1］在深化醫(yī)改已進入攻堅階段的關鍵時期，根據(jù)黨的十八大關于全面建成小康社會的戰(zhàn)略部署，衛(wèi)生改革必將向縱深邁進。本文結合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和多年推進衛(wèi)生改革的實踐，認為要進一步深化衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，必須從宏觀和微觀方面進一步處理好以下幾方面的關系。

1 解決群眾醫(yī)療問題，注意衛(wèi)生與經濟的關系

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展既要以經濟發(fā)展為基礎，又是經濟發(fā)展的動力。一個國家衛(wèi)生服務的可及性、公平性直接影響到社會的穩(wěn)定，社會穩(wěn)定是經濟持續(xù)發(fā)展的前提。身心健康的人是整個社會經濟可持續(xù)發(fā)展最重要的資本，是整個社會扶貧、經濟增長和長遠經濟發(fā)展的基礎。據(jù)世界銀行測算，在過去40年中，世界經濟增長的8%10%都是來源于健康的人群，而亞洲的經濟騰飛有30%40%也源于健康的人群。［2］衛(wèi)生事業(yè)是民生事業(yè)的重要組成部分，我國經濟發(fā)展正由投資拉動向消費拉動轉型，但消費不足的一個重要原因是民生事業(yè)改革相對滯后，居民看病就醫(yī)的負擔仍然比較重，抑制了居民其他方面的消費。因此，各級政府要象抓經濟建設一樣抓衛(wèi)生改革發(fā)展，切實踐行以經濟建設為中心、以民生為導向的科學發(fā)展道路。

處理好衛(wèi)生與經濟的關系建議:一是要處理好衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療相關產業(yè)發(fā)展的關系。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律是有限的衛(wèi)生資源與無限的衛(wèi)生服務需要之間的矛盾。從發(fā)達國家經歷看，經濟快速發(fā)展，就醫(yī)條件和醫(yī)療質量改善容易實施；經濟增速放緩，對醫(yī)療成本的關注會逐步突顯。醫(yī)療相關產業(yè)的發(fā)展固然是重要的經濟增長點，但同時也增加了醫(yī)療衛(wèi)生保障成本，增加了勞動力成本，阻礙了其他產業(yè)的發(fā)展。因為醫(yī)療費用增長中，50%～75%是醫(yī)療技術進步所致。［3］同時，醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律表明，并非越先進的技術、越貴的藥品，就能帶來越好的健康狀況。因此，一方面要倡導以生物技術為基礎，發(fā)展新型醫(yī)療相關產業(yè)，促進經濟結構轉型升級；另一方面要加強藥品和醫(yī)療器械的價格管理，控制價格虛高，遏制醫(yī)藥費用的快速增長。

二是要處理好公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務的關系。預防傳染病暴發(fā)流行的投入—產出效益比可以大于1:100，預防慢性疾病的投入—產出效益比可以大于1:10［4］，其綜合效益顯著高于醫(yī)療服務。因此，要將衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方式從“治療疾病”為主轉向“健康促進”為主，加大公共衛(wèi)生的投入，提高公共衛(wèi)生服務質量，讓群眾少生??；要將醫(yī)療機構發(fā)展模式從“規(guī)模擴張”為主轉向“創(chuàng)新合作”為主，適度控制公立醫(yī)院建設規(guī)模，進一步提升基層醫(yī)療機構資源使用效率，健全各級醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制。

2 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，注意改革與發(fā)展的關系

改革就是要建立與經濟社會發(fā)展相適應的新體制、新機制，為發(fā)展奠定可持續(xù)的制度保障，重點解決的是存量問題；發(fā)展就是在不斷擴大資源量的基礎上，優(yōu)化資源配置、發(fā)揮資源效益，重點解決的是增量問題。改革和發(fā)展是相輔相成、密不可分、辯證統(tǒng)一的。當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點是轉變醫(yī)療衛(wèi)生機構過度市場化籌資帶來的醫(yī)療資源配置不合理、基層醫(yī)療資源使用效率不高、服務重點和技術路線選擇逐步偏離基本社會需求、醫(yī)療服務價格迅速攀升等體制機制問題，切實強化公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，加快建立與社會主義市場經濟相適應的國民健康政策體系。

處理好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的關系建議:一是要處理好政府和市場的關系。在衛(wèi)生改革發(fā)展進程中，政府的基本職責是保證醫(yī)療衛(wèi)生服務中公共和準公共產品的有效供給，保證基本醫(yī)療服務的有效供給，以及設立法律法規(guī)對提供的服務進行監(jiān)督管理等。強調政府主導并不等于政府包辦，強調政府責任并不表示要忽視市場機制的作用。在政府的積極參與和有效監(jiān)管下，市場仍然可以發(fā)揮其有效配置資源和提高資源利用效率的作用。

二是要處理好頂層設計和試點探索的關系。醫(yī)改已進入深水區(qū)，處于健全制度框架的階段，不能“翻燒餅”，必須從完善國民健康政策的高度進行系統(tǒng)的頂層設計，把體制機制創(chuàng)新放在更加突出的位置，強化衛(wèi)生管理職權，加強部門協(xié)調配合和問責，并及時總結提煉各地試點經驗逐步上升為國家政策，加快構建公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、監(jiān)管“五位一體”的改革體制機制。同時國家要在人事、編制、公共財政補償機制、政府職能轉變等方面予以政策支持，否則地方的試點就會受到現(xiàn)行政策或政策缺失的約束，也難以真正取得突破和顯著成效。

三是要處理好加大投入與體制機制改革的關系。當前醫(yī)改需要不斷增加政府投入，但又不單純是投入問題。需要把增加政府投入和轉變醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理體制和運行機制（如籌資機制、付費機制、運行激勵機制、監(jiān)管機制等）有機地結合起來。只增加投入，不轉變體制、機制，達不到醫(yī)改預期目標；要用新的體制機制爭取新的投入，用新的投入換來新的機制，促進改革持續(xù)健康推進。因此，要加快《衛(wèi)生法》或《基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法》的立法進程，將近年醫(yī)改成熟的體制機制改革經驗上升為法律，進一步強化政府責任和投入，防止醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)片面的市場化。

3 完善醫(yī)療保障制度，注意多數(shù)與少數(shù)的關系

健全的醫(yī)療保障制度是推動經濟社會可持續(xù)發(fā)展和構建人力資源強國、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、保護公民基本健康權益、維護社會穩(wěn)定、體現(xiàn)社會公平正義的基本社會制度。到2020年全面建成小康社會，就是要建成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是按人群設計的，該制度適合中國國情，但也存在著諸多問題，特別是多數(shù)與少數(shù)的問題。具體表現(xiàn)為三方面:一是占人口多數(shù)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合籌資水平較低；二是少數(shù)貧困人口的醫(yī)療保障問題，即“因病致貧、因病返貧”的問題還沒有根本解決；三是部分人群對醫(yī)療保障的需求較高，基本醫(yī)療保障制度不能滿足，如何發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的問題。

處理好醫(yī)保制度中多數(shù)與少數(shù)的關系建議:一是要穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險的籌資水平。逐步縮小城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療等保障形式的籌資標準、保障待遇之間的差距，逐步擴大報銷范圍，健全綜合控費措施，不斷提高實際報銷比例，降低個人費用負擔，建立科學有效的醫(yī)藥費用分擔機制。二是要更加關注貧困人口等弱勢群體的醫(yī)療保障問題。健全大病醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，完善兒童重大疾病保險制度、疾病應急救助制度、罕見?。ㄈ缪巡　⒈奖崮虬Y等）幫扶制度［5］，減少“因病致貧、因病返貧”情況發(fā)生。三是要鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險，開發(fā)護理和失能類產品，滿足群眾多元化的健康保障需求。四是要加快建立全國性醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)跨省異地結算，方便群眾就醫(yī)。五是改革基本醫(yī)療保障制度的行政管理體制，按照“大部制”改革的思路，將醫(yī)療籌資部門與服務管理部門整合到一起［6］，進一步提高資金使用和監(jiān)管效率。

4 加大政府衛(wèi)生投入，注意常態(tài)與專項的關系

經濟學理論認為，組織和／或執(zhí)行公共產品的供給是政府的基本職能。強化政府衛(wèi)生投入責任是維護公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質的基礎，是扭轉公立醫(yī)療衛(wèi)生機構過度市場化籌資運行機制的關鍵，是促進健康公平的重要手段，是各級政府的基本公共服務職責。政府對衛(wèi)生直接資金投入是世界各國的普遍做法，除用于疾病控制和健康促進、通過轉移支付到醫(yī)保基金外，也提供給公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，用于基礎設施建設等。［7］但目前政府衛(wèi)生投入的常態(tài)投入與專項投入?yún)f(xié)調匹配的機制尚不健全，輕常態(tài)、重專項的情況比較突出。

處理好政府衛(wèi)生投入常態(tài)與專項的關系建議:一是要加快政府衛(wèi)生投入立法進程。通過法律法規(guī)明確政府衛(wèi)生投入占GDP或財政支出的比例，各級政府分擔的責任，增強政府衛(wèi)生常規(guī)投入的剛性。加大中央和省級轉移支付力度，解決基層衛(wèi)生事權和財權不匹配的矛盾。二是要加快構建公共財政制度。公共產品的提供離不開公共財政制度的構建，公共財政是為市場和社會提供公共產品和公共服務的財政，是為納稅人和所有公民服務的財政，是非營利性的財政，是民主和法治化的財政，是強調社會公正的財政。要明確各級公共財政一般衛(wèi)生預算投入的內容、標準和方式，健全政府衛(wèi)生投入制度化、常態(tài)化的長效機制，從根本上扭轉公立醫(yī)療衛(wèi)生機構過度逐利的運行機制。三是調整財政支出結構，整合衛(wèi)生專項建設資金，不搞“撒胡椒面”或“蜻蜓點水”式投入，加大專項投入力度，降低縣級政府配套比例，確保專項建設取得實效。

5 優(yōu)化醫(yī)療服務結構，注意基本與特需的關系

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是指與我國社會主義初級階段經濟社會發(fā)展水平相適應的，國家、社會、個人能夠負擔得起的，成本低、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務［8］，包括基本設施、基本診療技術、基本用藥等基本醫(yī)療服務，以及服務于整個社會、整個人群的疾病預防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、健康教育、精神衛(wèi)生、愛國衛(wèi)生運動等基本公共衛(wèi)生服務。特需醫(yī)療是指在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務之外，為滿足群眾的特殊醫(yī)療需求而開展的醫(yī)療服務活動，如美容整形、特需病房、特需護理等。當前，醫(yī)療服務供給和需求的結構性矛盾突出，基層醫(yī)療機構閑置和三級醫(yī)院人滿為患的情況還沒有根本扭轉；護理、康復、養(yǎng)老和慢病管理的供給，不能有效滿足人口老齡化和疾病譜轉換導致的需求增加；高收入人群的特殊醫(yī)療需求得不到有效滿足。正確處理基本醫(yī)療與特需醫(yī)療的關系，應當以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本醫(yī)療，逐步滿足人民群眾健康多樣化的特殊需求。

處理好基本與特需的關系建議:一是要合理調整區(qū)域資源配置。根據(jù)城鎮(zhèn)化進程，合理確定山區(qū)、城市新區(qū)等區(qū)域的醫(yī)療資源需求，使90%的常見病、危急重癥的診治能在縣域內解決。二是要優(yōu)化資源結構。重點強化兒科、婦產科、精神衛(wèi)生、腫瘤、中醫(yī)等服務能力，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合的老年護理、康復等健康服務供給，保障廣大群眾多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。三是要提高基層醫(yī)療機構服務能力和資源利用效率。加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設，采取托管、對口幫扶、醫(yī)聯(lián)體等多種形式建立基層醫(yī)療機構和公立醫(yī)院的分工協(xié)作機制，促進資源共享，提升基層服務水平。四是要鼓勵和引導社會資本辦醫(yī)。公立醫(yī)療機構要從市場化程度較高的特需服務領域逐步退出，控制公立醫(yī)院過度擴張，為社會資本辦醫(yī)留出發(fā)展空間，滿足多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

6 推進公立醫(yī)院改革，注意公平與效率的關系

醫(yī)療衛(wèi)生的公平性主要體現(xiàn)在，一方面在多大程度上實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務提供上的“按需要多少分配”，而不是“按支付能力大小分配”；另一方面在多大程度上實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生籌資上的“按能力大小付費”，而不是“按對服務的需要多少付費”。效率主要分為宏觀效率和微觀效率，宏觀效率指對整個社會來說，以較小的成本獲取較高的健康水平；微觀效率指醫(yī)療衛(wèi)生機構對資金的使用效益高、人財物等資源得到了充分利用。微觀效率應該服從于宏觀效率。公平和效率是始終貫穿于衛(wèi)生領域的一對辯證統(tǒng)一的矛盾。公平是效率的前提，公平意味著機會均等和結果公平，任何個人都能獲得大致平等的醫(yī)療服務；效率是公平的基礎，只有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的高效率才能實現(xiàn)高水平的醫(yī)療公平。［9］當一個國家的經濟社會發(fā)展到一定水平，衛(wèi)生資源的總量達到較高水平時，則可能更強調公平性，希望公民能夠普遍享有醫(yī)療衛(wèi)生服務。

處理好公立醫(yī)院改革中公平和效率的關系建議:一是要強化公立醫(yī)院運行和服務質量監(jiān)管，健全公立醫(yī)院綜合績效評價管理辦法和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，必要時實行“國有資本收益金”上繳，提高醫(yī)療服務宏觀調控效率，使公立醫(yī)院的行為和目標與政府一致、與社會福利最大化的目標一致。［10］二是要明確公立醫(yī)院的職責、數(shù)量、規(guī)模，理順公立醫(yī)院投入補償機制、醫(yī)療技術服務定價機制、醫(yī)務人員收入分配激勵機制，遏制誘導需求和醫(yī)療服務技術高端化傾向，強化公立醫(yī)院的公益性質。三是要建立新型醫(yī)療服務體系，可采取技術協(xié)同、委托管理、契約式聯(lián)合等方式，探索建立醫(yī)療聯(lián)合體［11］，建立各級醫(yī)療機構的分工協(xié)作機制，優(yōu)化醫(yī)療資源橫向、縱向整合，提高醫(yī)療資源整體效率。四是要加快“數(shù)字化醫(yī)院”建設，優(yōu)化簡化服務流程，改善群眾就醫(yī)體驗，提升行業(yè)監(jiān)管水平和公立醫(yī)院內部微觀效率。

7 加強衛(wèi)生體系建設，注意人才與硬件的關系

衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展需要良好的基礎設施設備，但更重要的是需要高素質的衛(wèi)生人才。在推進衛(wèi)生改革發(fā)展的實踐中，部分地方政府和醫(yī)療衛(wèi)生機構特別注重衛(wèi)生基礎設施設備建設，對衛(wèi)生人才隊伍建設的重視程度不夠?；A設施設備建設可以在短期內依靠投入得以解決，相對容易；而基層人才隊伍建設周期長，單靠投入無法解決，相對困難，已成為推進醫(yī)改的瓶頸。人才隊伍建設的滯后，降低了群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，嚴重制約了醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施設備效能的發(fā)揮。所以，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，必須處理好人才與硬件的關系。

處理好人才和硬件的關系建議:一是要增加衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量，加快制定出臺各類醫(yī)療衛(wèi)生機構人員編制標準，既使執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士等衛(wèi)生資源有所增加，也有利于構建科學合理的人才隊伍結構，促進衛(wèi)生隊伍的新陳代謝。二是要完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，適度控制公立醫(yī)療機構建設規(guī)模和建設負債；重視新一輪科技和產業(yè)革命的發(fā)展趨勢，在配備基礎設施設備時，注意其網(wǎng)絡化、智能化、綠色化、服務化的影響，不斷提高醫(yī)療資源使用效率。三是要加強以全科醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，持續(xù)開展基層衛(wèi)生人才定單定向培養(yǎng)，設立急需人才特設崗位，健全村醫(yī)養(yǎng)老保障制度和退出機制，逐步推進鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉變，提高基層衛(wèi)生技術人員素質和服務能力。四是要加強學科帶頭人和技術骨干培養(yǎng)，造就一批臨床技術專家，提升醫(yī)學科技創(chuàng)新能力。

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Health reform and development in China:Key issues

QU Qian
Chongqing Municipal Health Bureau，Chongqing 401147，China

China’s health reform is entering a stage where key problems need to be tackled.Based on principles of health development and years of experience in health reform，this paper believes that health reform needs adjustment from macro and micro perspectives.From macro perspective，the relationships between health and economics，reform and development，majority and minority medical security，and normal and special investment in health should be bettermanaged.From micro perspective，relationships between essential and exclusive medicine，equity and efficiency in public hospital reform，and intelligence and infrastructure in the health system should be bettermanaged.Some recommendations are also given.

Health reform；Medical security；Public spending on health；Public hospital；Health system

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.001

2013-08-27

2013-10-12

（編輯 趙曉娟）

屈謙，男（1960年—），主任醫(yī)師，主要研究方向為衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經濟學。E-mail:35488648＠qq.com