趙強 肖強 李元民 郭軍鳳 康玲 李秀昌

泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

近年來急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，已成為危害人民群眾身體健康的突出性問題。ACS是由于冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、應激后發(fā)生破裂、出血，隨之形成血栓、堵塞血管所導致急性心肌缺血的一大類臨床綜合征，早期評估其病變程度及其預后有著重要的臨床意義[1]。

ACS病理生理過程中相應的生化標志物可以分為兩類：一是反映心肌損傷的最特異的標志物如肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn），它們是用來檢測ACS的傳統(tǒng)指標；二是反映心室壁張力、左心功能的神經激素類標志物：腦利鈉肽/N-末端腦鈉肽前體（brain natriuretic peptide/N-terminal ProB-type natriuretic peptide, BNP/NT-proBNP），NT-proBNP是生成BNP過程中的副產物。既往它們多作為心力衰竭的診斷標志物，不過目前國內外多項研究提示BNP/NT-proBNP水平也可作為預測ACS患者發(fā)生急性心肌缺血事件的較好指標。

1 BNP/NT-proBNP檢測在ACS中的應用

1.1 基因結構和合成、分布、代謝

B N P 是由B N P 基因控制合成、心臟分泌的一種神經激素，人類BNP基因位于染色體lp36.2處，與上游的A N P 基因片段相連，B N P 的信使核糖核酸（mRNA）由900～1000個核苷酸組成，在不同種屬間稍有不同。BNPcDNA全長為689bp，是一個開放閱讀框架，可以編碼134個氨基酸殘基。人的BNP前體原（preproBNP）是134個氨基酸殘基的多肽,其去掉含26個氨基酸的N端信號肽,就產生了BNP前體(proBNP)。當心室壁的張力增加或循環(huán)容量超負荷時，心室肌細胞的preproBNP基因快速轉錄大量mRNA，并迅速合成preproBNP，在細胞內加工后裂解為proBNP和1個信號肽，proBNP再進一步分解生成無生物活性的NT-proBNP和有生物活性的BNP[2]。

BNP分布于多個組織、器官中，但心臟中的含量最高，此外，脊髓、房間隔、主動脈、房室瓣、肺靜脈與肝動脈壁內也含有少量BNP。心室的BNP儲存尚不足心房的1/20，因此心室并不是儲存BNP前體的主要部位，但是當心室壁張力增高時卻能迅速刺激BNP基因的表達并分泌BNP入血。

一般情況下，人血漿中BNP的生物半衰期大約為22分鐘，而NT-proBNP則大約為60～120分鐘，且主要被腎臟清除，其受腎臟功能的影響比BNP大。循環(huán)中清除的BNP主要在肝臟、腎臟和肺臟內降解，另有少量研究發(fā)現BNP也可以通過如膽汁、尿液等進行非特異性排泄。

1.2 BNP/NT-proBNP在心血管疾病中的生理作用

（1）對心血管系統(tǒng)的作用：松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力；抑制血管平滑肌細胞增生、血栓形成以及心肌纖維化；

（2）對腎臟的作用：提高腎小球濾過率，增加尿量，但不影響鉀的排泄；

（3）對神經激素的作用：抑制交感神經活性，被認為是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗劑[3]。

1.3 BNP/ NT-proBNP與臨床

1.3.1 心力衰竭

心力衰竭時，血漿BNP/NT-proBNP濃度水平可以隨著心衰嚴重程度的增加而升高。BNP/NT-proBNP的水平能夠有效預測心衰患者的預后，其既可用作心衰的診斷手段又可作為指導心衰治療、評價預后的獨立指標。BNP的血漿濃度較NT-proBNP稍低，BNP的生物半衰期是NTproBNP的大約1/15。正是由于在發(fā)生心衰時NT-proBNP較快的分泌、較高的血漿濃度及其較長的半衰期；而且血漿NT-proBNP測定所采用的ELISA法，相對方便簡單、便于推廣應用。因此NT-proBNP水平的測定診斷心衰的效能優(yōu)于BNP[4]。

1.3.2 ACS

大量臨床試驗和研究說明血漿BNP濃度高低能夠反映心肌缺血嚴重程度，而且需要特別注意的是，BNP由完整的心肌細胞才能夠合成，提示BNP對心肌缺血的敏感性更高、釋放的更早，可對尚未發(fā)生細胞壞死的心肌缺血損傷進行早期輔助診斷。如果胸痛患者ST段未見抬高而CK、CK-MB、cTn等心肌壞死標志物尚不在心肌壞死診斷窗口期，但是BNP水平卻顯著升高，這提示有可能出現心肌缺血壞死，需要更嚴密監(jiān)測CK、CK-MB、cTn等心肌損傷標志物的變化。

1.3.3 BNP/NT-proBNP在ACS中的危險分層及預后價值

近年來有關BNP/NT-proBNP與ACS的危險分層和預后問題一直是研究的熱點，目前普遍認為在CK、CKMB、cTn等傳統(tǒng)心肌損傷標志物之外，血漿BNP/NTproBNP水平也可以對ACS患者進行危險分層、評估預后，并且其對ACS患者MACE的預測價值獨立于高齡、高血壓、糖尿病、心腎功能不全等諸多臨床危險因素，其血漿水平升高是預后不良的標志，從而積極采取干預措施，使患者獲得更好的預后。

2 cTn檢測在ACS中的應用

2.1 cTn的結構、作用及代謝

cTn在心肌中含量豐富，是調節(jié)橫紋肌收縮的一種重要蛋白，由肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白C（TnC）和肌鈣蛋白T（TnT）3種亞基組成，每種亞基成分都有其獨特的功能：肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位TnI，其分子量是24000，可以抑制調節(jié)肌動蛋白-肌凝蛋白互動的ATP酶活性，從而抑制肌球蛋白與肌動蛋白結合，阻止肌肉收縮，松弛骨骼肌或心??；TnC，可與鈣離子結合并活化ATP酶，引起肌肉肌球蛋白收縮，調節(jié)收縮過程；TnT將TnC和TnI連接到肌動蛋白和原肌蛋白上，從而在肌纖維收縮和舒張過程中發(fā)揮中介作用[5]。由于cTnI為心肌所特有的，骨骼肌損傷或其他疾病都不會出現cTnI的增高現象，因此目前cTnI被認為是最具心臟特異性的心肌損傷指標[6]。

心肌細胞內cTn以兩種形式存在：一種為游離型存在于胞漿中，另一種為和其它蛋白結合的結合型。游離cTnI占3%，其余97%主要以cTnI-cTnC結合型的形式存在；游離cTnT占5%，其余為結合型[7]。心肌細胞受到損傷后游離型cTn首先釋放入血，隨后結合型cTn也發(fā)生解離進入血液循環(huán)，因而cTn在心肌損傷時的釋放曲線就表現為雙峰特點[8]。

2.2 cTn在ACS中的診斷意義

自1987年cTn作為AMI的診斷標志物被Cummins等首次引入臨床以來，目前已被廣泛應用于心肌缺血壞死的臨床診斷[9]?，F在指南中強調所有出現胸痛癥狀的患者均應進行心肌壞死標記物檢測予以鑒別診斷，而在多種心肌壞死標記物中，指南更明確肯定了cTn的首選地位[10]。

cTn主要存在于心房肌和心室肌中，當因缺血、損傷等原因心肌細胞發(fā)生變性壞死時，cTn可通過細胞膜釋放進入血液，它用于心肌細胞損傷的檢測的具體特點為[11]：

（1）敏感性、特異性高，對急性微小心肌損傷也可檢測陽性；

（2）方便簡單，可進行床旁檢測。

不過受其特定的組織釋放特性影響，cTn存在其自身的缺陷：任何原因（如高血壓、左室肥厚、充血性心力衰竭等）引起的心肌損傷，都可造成cTn的升高，從而干擾對ACS的診斷；cTn在血中存留時間較長，對于溶栓再通的診斷價值有限[12]。

2.3 cTn在ACS中的危險分層及預后評估中的價值

目前，cTn被認為是對ACS患者進行危險分層時首選的心臟標記物，此外所有疑診ACS的患者均應測定cTn，并整體評估其癥狀、體格檢查、心電圖改變及心臟標記物cTn的檢測結果，這對于ACS的診斷及鑒別診斷、判斷病情輕重及心肌梗死面積大小、預測MACE風險和預后等方面有著極大的重要性。此外，對于PCI術后的ACS患者進行cTn檢查，以明確是否存在介入治療所導致的相關并發(fā)癥以及在判別預后、危險分層等方面也有較大的價值。

3 兩種標志物聯(lián)合檢測的意義

目前cTn與BNP/NT-proBNP被認為各自都可單獨作為診斷心肌缺血、進行ACS危險分層評估、預測ACS患者近期心臟不良事件的有力參考指標，對于所有ACS患者均可作為有效、獨立的預測因子在ACS近期危險分層中發(fā)揮重要作用，但是cTn與BNP/NT-proBNP的聯(lián)合檢測對ACS患者危險性的判斷及其預后的評估有著更加重要的參考價值。

在ACS中，cTn與BNP/NT-proBNP產生的病理生理過程不同，這為聯(lián)合檢測此兩種標志物進行診斷和評價預后提供了依據：心肌壞死標志物cTn為心肌細胞壞死后釋放，特異性較高，能夠較好地反映心肌損傷，與心肌梗死面積呈正相關；神經激素活性標志物BNP/NT-proBNP為完整心肌細胞所分泌，該指標水平隨著ACS患者病變冠脈血管數目的增加而增高，隨著冠脈狹窄程度升高而增高，可作為預測急性心肌缺血程度的指標之一與cTn相互補。雖然BNP/NT-proBNP在心肌缺血的診斷治療上并不像cTn那樣之間存在極高的特異性，但是BNP/NT-proBNP可以對于ACS患者在整體風險評估中有所幫助，并可為臨床決策提供相關信息。cTn與BNP/NT-proBNP兩者的聯(lián)合檢測可顯著提高診斷敏感性及特異性，并提供全面準確的危險分層信息，對預測不良心臟事件具有較大的臨床應用價值。

4 小結

cTn和BNP/NT-proBNP兩種生化標記物在ACS診斷和危險分層方面均有各自的作用，根據ACS的不同病理機制，兩種心臟生化標志物聯(lián)合檢測，有助于了解ACS患者病理、生理的個體化情況，為患者的診斷、治療及預后評估提供更加可靠的依據，減少誤診、漏診率，同時篩選出高?；颊哂枰悦芮械挠^察、制定長期有效合理的治療方案，從而最大限度減少ACS患者的并發(fā)癥發(fā)生率及其致殘率、死亡率，對患者的預后提供更大的幫助。

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