施 超 陳曉輝

（安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科，蚌埠233000）

胸腔鏡手術(shù)教學(xué)探討※

施 超 陳曉輝

（安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科，蚌埠233000）

胸腔鏡；教學(xué)；手術(shù)

隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)影像系統(tǒng)及手術(shù)器械的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，當(dāng)今，全電視胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)在三級(jí)甲等醫(yī)院普遍地應(yīng)用［1-2］。手術(shù)不但包括簡(jiǎn)單的肺大泡、手汗癥的外科治療，還包括肺葉根治性切除、食管癌根治性切除，甚至部分醫(yī)院已經(jīng)開展了全電視胸腔鏡心內(nèi)直視手術(shù)［3-6］。如何提高胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)效率和效果，已經(jīng)是擺在胸外科醫(yī)師面前的一個(gè)重要課題。胸腔鏡手術(shù)的教學(xué)對(duì)于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師提高業(yè)務(wù)知識(shí)技能具有重要的作用和意義。本文將就胸腔鏡手術(shù)的教學(xué)方式、方法做一探討。

1 胸腔鏡手術(shù)的理性認(rèn)識(shí)

胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）的簡(jiǎn)稱。根據(jù)世界權(quán)威醫(yī)學(xué)專家聲稱，胸腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用被認(rèn)為是20世紀(jì)胸外科界一大技術(shù)突破［7］。①正確地認(rèn)識(shí)胸腔鏡手術(shù)。要認(rèn)識(shí)到電視胸腔鏡手術(shù)是歷史發(fā)展的必然；要認(rèn)識(shí)到電視胸腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性；要客觀地評(píng)價(jià)電視胸腔鏡手術(shù)的地位。②理性地面對(duì)胸腔鏡手術(shù)。要具有扎實(shí)的基本功；要具備耐心、堅(jiān)韌、塌實(shí)的作風(fēng)；要不斷更新知識(shí)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2 建立多樣化的胸腔鏡手術(shù)教學(xué)模式

2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)是通過(guò)二至三個(gè)“鑰匙孔”，在電視影像（Video-assisted）監(jiān)視輔助下完成過(guò)去由傳統(tǒng)開胸進(jìn)行的操作手術(shù)［8］。其本質(zhì)是用“腔鏡”做手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開刀手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等技術(shù)特點(diǎn)，其本質(zhì)與開刀手術(shù)的原理相同，但改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離步驟、結(jié)扎與縫合方式以及手術(shù)過(guò)程中的觀察方式。在他們的想象中，電視胸腔鏡如同纖維支氣管鏡或胃鏡一樣，屬于只要進(jìn)行訓(xùn)練誰(shuí)都可以掌握的技術(shù)。殊不知在開胸直視下都弄不明白胸內(nèi)解剖，不會(huì)開胸手術(shù)的醫(yī)生焉能在熒光屏下完成胸腔病灶的切除或重建；他們?cè)跄苊鎸?duì)可能出現(xiàn)的大出血等術(shù)中意外狀況；他們哪里有信心和勇氣探索和開展難、新的胸腔鏡手術(shù)。需要學(xué)生明白胸腔鏡手術(shù)的基本原理、操作技能以及注意事項(xiàng)等，讓學(xué)生具有手術(shù)前必須的基礎(chǔ)理論知識(shí)，為下一步的臨床手術(shù)操作實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。主要包括兩個(gè)方面：①觀看錄像。鑒于胸腔鏡便于錄像的優(yōu)勢(shì)，各類手術(shù)往往有配套的錄像，從觀看錄像學(xué)起，熟悉手術(shù)過(guò)程。了解手術(shù)步驟，再反復(fù)研習(xí)，這對(duì)減少不必要的動(dòng)作及危險(xiǎn)性動(dòng)作很有幫助。②制作錄像。手術(shù)錄像剪輯是更理想的學(xué)習(xí)方式，可以節(jié)省學(xué)習(xí)者時(shí)間，還可以幫助學(xué)者掌握標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。在剪輯錄像的過(guò)程中，需要反反復(fù)復(fù)觀看同一手術(shù)動(dòng)作以截取具有代表性的操作場(chǎng)景。編輯過(guò)的錄像較短，可以方便交流及學(xué)習(xí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足并加以改進(jìn)?？次唇?jīng)剪輯的錄像，了解每個(gè)手術(shù)操作的細(xì)節(jié)。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有問題的地方再反復(fù)研究錄像，了解高難動(dòng)作是如何完成的。

2.2 加強(qiáng)模擬訓(xùn)練提高胸腔鏡手術(shù)教學(xué)效果作為胸腔鏡手術(shù)醫(yī)生，首要的也是必須的條件是：要具有扎實(shí)的開胸手術(shù)基本功，是能夠獨(dú)立開展常規(guī)胸腔手術(shù)的合格的胸外科醫(yī)生。

首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練箱基本操作培訓(xùn)。通過(guò)訓(xùn)練可幫助初學(xué)者開始適應(yīng)從直視下的三維視覺過(guò)渡到監(jiān)視器的二維視覺，以便熟悉各種器械的操作技巧。模擬箱訓(xùn)練的內(nèi)容主要包括：拾豆訓(xùn)練，遞線訓(xùn)練，剪紙訓(xùn)練，縫合打結(jié)訓(xùn)練等，由易到難，逐步練習(xí)。

其次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，主要目的是熟悉組織的分離、顯露、結(jié)扎、縫合、止血等基本技巧；熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術(shù)；進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)者與助手的操作配合。一般選用大型動(dòng)物如豬或狗?？删毩?xí)胸腔鏡肺葉切除、食管切除等操作。在臨床上行胸腔鏡手術(shù)之前，帶領(lǐng)學(xué)生在被麻醉的豬或者狗身上進(jìn)行貼近實(shí)際的模擬訓(xùn)練，可以讓學(xué)生進(jìn)一步熟悉胸腔鏡手術(shù)的器械操作、操作技巧和注意事項(xiàng)［9］。

最后是臨床訓(xùn)練，是耗時(shí)最長(zhǎng)，也是最艱苦的訓(xùn)練部分。讓學(xué)生擔(dān)任一助。從扶鏡手做起，熟悉手術(shù)的操作流程，然后逐漸過(guò)渡到助手，幫助術(shù)者牽引顯露，更深一層次體會(huì)兩維視野下的操作。一助也可以在術(shù)者指導(dǎo)下先進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的操作，比如做切口、分離粘連、游離下肺韌帶，慢慢過(guò)渡到游離下肺靜脈等。在食管癌切除中，可以先從游離下段食管學(xué)起。在術(shù)者指導(dǎo)下，盡量避免誤傷，同時(shí)有術(shù)者保駕護(hù)航，保證手術(shù)的安全性［10］。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、美觀等優(yōu)點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)被絕大多數(shù)人所接受。目前，胸腔鏡下肺葉切除、食管癌切除、全胸腺切除等已經(jīng)逐漸成熟并在全國(guó)廣泛推廣應(yīng)用。部分醫(yī)院甚至已經(jīng)把全電視胸腔鏡技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)中。普胸外科近年來(lái)最大的進(jìn)步就是胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，隨著胸腔鏡的普及，操作箱訓(xùn)練及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)形式逐漸減少，而臨床實(shí)踐成為胸腔鏡學(xué)習(xí)的主要方式。

目前越來(lái)越多的醫(yī)院廣泛開展胸腔鏡手術(shù)，以往的“常規(guī)開胸-胸腔鏡”的學(xué)習(xí)模式已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。如何在不損害病人安全的情況下，直接通過(guò)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)重要的課題，筆者認(rèn)為主要遵循由難到易學(xué)習(xí)原則。初學(xué)者在觀摩一定數(shù)量的手術(shù)錄像和手術(shù)后，可進(jìn)行一組、二組工作，先選擇手汗癥、肺大皰等簡(jiǎn)單的手術(shù)病例，主要目的為鍛煉眼和手術(shù)的配合，適應(yīng)二維空間下的空間定位，遠(yuǎn)近的判斷力，明白主刀醫(yī)師的手術(shù)操作意圖。等情況熟悉后可配合主刀進(jìn)行肺葉切除，食管癌切除等胸外科手術(shù)，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間磨練，掌握各解剖結(jié)構(gòu)和空間上的關(guān)系，熟悉手術(shù)程序，熟練掌握解剖部位的胸腔鏡下定位。獨(dú)立主刀手術(shù)也要從簡(jiǎn)單到復(fù)雜入手，胸腔鏡是一種治療手段，而不是治療的最終目的，在手術(shù)中如果碰到疑難、復(fù)雜情況，如解剖部位模糊，出血而止血不是很有信心時(shí)，可以輔助小切口，或者中轉(zhuǎn)成常規(guī)開放手術(shù)。學(xué)習(xí)中要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)以便指導(dǎo)實(shí)踐。

總之，近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，取得了很快的發(fā)展［9］。胸腔鏡手術(shù)對(duì)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生提出較高的要求，要求他們具有扎實(shí)的基本功，具備耐心，堅(jiān)韌、塌實(shí)的作風(fēng)，不斷更新知識(shí)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。由于胸腔鏡手術(shù)屬于新興學(xué)科，目前手術(shù)器械遠(yuǎn)不能滿足臨床要求，手術(shù)方法還需進(jìn)一步改進(jìn)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也需要積累和豐富，這對(duì)于當(dāng)代胸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，以確?；颊咴谥委煏r(shí)能夠安全、有效，使患者能夠順利康復(fù)。

［1］李劍鋒，李運(yùn)，王俊，等．全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點(diǎn)分析［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：30-32．

［2］王述民，曲家騏，侯維平，等．完全電視胸腔鏡和胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術(shù)481例［J］．中華胸心血管外科雜志，2010，26（5）：310-312．

［3］熊剛，邱陽(yáng)，王海東，等．32例電視胸腔鏡胸交感神經(jīng)干切除術(shù)治療手汗癥報(bào)道［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（4）：348-350．

［4］馮明祥，譚黎杰，蔣偉，等．電視胸腔鏡食管癌根治性切除術(shù)20例［J］．復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，34（6）：856-858．

［5］李劍鋒，王俊，張克錄，等．電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無(wú)力［J］．中華胸心血管外科雜志，2003，19（2）：17-19，77-79．

［6］程云閣，王躍軍，張泉，等．完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)674例臨床分析［J］．中華外科雜志，2007，45（22）：1521-1523．

［7］Liu L，Che G，Pu Q，et al．A new concept of endoscopic lung cancer resection：Single-direction t horacoscopic lobectomy［J］．Surg Oncol，2009，（3）：1-7．

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［9］周足力，李運(yùn)，趙輝，等．全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的扶鏡技巧［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：320-321，328．

［10］趙輝，王俊，劉軍，等．胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的學(xué)習(xí)曲線［J］．中華胸心血管外科雜志，2009，25（1）：23-25．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.037

1672-2779（2013）-09-0060-03

蘇 玲

2013-04-27）

安徽省教育廳教學(xué)研究課題資助［No：20100592］