高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師李玉奇教授治療便秘驗(yàn)案賞析

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

李玉奇；驗(yàn)案；便秘

國醫(yī)大師李玉奇教授，熟諳中醫(yī)四大經(jīng)典，通曉中醫(yī)理論，德藝雙馨，驗(yàn)識(shí)俱豐。李老在臨證時(shí)擅長用中醫(yī)藥治療各種疑難雜癥，在用中醫(yī)藥治療疑難重癥方面匠心獨(dú)運(yùn)，頗有建樹，特別是在用中醫(yī)藥治療便秘方面常出奇制勝，療效顯著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和李玉奇教授治療本病驗(yàn)案賞析，翼以弘揚(yáng)大師學(xué)術(shù)診療思想，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的成因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、肺等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)［1］。楊建宇等［2］認(rèn)為病性多以陰虛津虧，腸道不潤為其病機(jī)關(guān)鍵，且反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，多數(shù)患者為暫時(shí)收效而屢服瀉下通便藥物，致使陰血耗傷加重，便秘日甚，形成惡性循環(huán)。陳建梅［3］認(rèn)為由于此病多見于中老年，故其病機(jī)主要是臟腑功能減退和氣血津液的虧虛，其中氣血虛弱尤為關(guān)鍵?？追卜遥?］認(rèn)為由于體質(zhì)不同，其形成的病因病機(jī)各異。小兒便秘的發(fā)生，因?yàn)樾后w質(zhì)為“稚陰稚陽之體”，如春生之氣，其體易出現(xiàn)脾弱肝旺，肝氣郁結(jié)化火，肝氣郁而犯胃，致脾胃升清降濁運(yùn)化失司，胃失和降致大腸傳導(dǎo)失常；中年婦女體質(zhì)，則多為肝郁血虧，陰津損傷，腸道失濡；老年人體質(zhì)，則多為脾腎陽虛。肖海濤等［5］也認(rèn)為本病主要是脾陽運(yùn)化失司，腎陽虛不能溫運(yùn)二便使然。王玉芳［6］認(rèn)為肝具有主疏泄的功能，對(duì)大腸傳送糟粕的運(yùn)動(dòng)有著重要的影響，肝的功能失調(diào)是引起便秘的重要原因。張慧卿等［7］認(rèn)為導(dǎo)致便秘的原因有虛實(shí)兩端，實(shí)證有熱秘、氣秘；虛證有冷秘、虛秘。實(shí)證多因腸胃積熱，氣機(jī)郁滯或飲食積滯等，腑氣不通所致；虛證多因氣血虧虛，或陰寒凝滯，津液不行使然。邱存全等［8］認(rèn)為其成因有脾胃氣虛、氣機(jī)郁滯、燥熱內(nèi)結(jié)、津液不足、脾腎虛寒五種。張東岳［9］認(rèn)為其成因可分為熱盛津虧、氣機(jī)郁滯、血虛腸燥、脾腎虧虛。而李玉奇教授認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)乃是由于胃津受損，脾不得為胃行其津液，久而母病及子，致使肺津干涸、腸中燥結(jié)而致。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，侯振民［10］認(rèn)為本病多見于老年人，屬以虛為本，由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，遵《內(nèi)經(jīng)》：“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”之治則，治療老年便秘宜宗以下三法：其一，益氣養(yǎng)血法。通過益肺脾之氣，增強(qiáng)脾的運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能及肺的宣降、輸布功能，一方面使腸道運(yùn)輸功能增強(qiáng)，另一方面又促進(jìn)了腸道水液的敷布。同時(shí)，予以養(yǎng)血潤燥，使腸道得潤。其二，補(bǔ)腎益精法。補(bǔ)腎溫陽可復(fù)腎氣之推動(dòng)溫煦作用，使二便開合有度。益腎之陰精可滋五臟六腑。其三，養(yǎng)血活血潤腸為主，瀉下導(dǎo)滯為輔。因氣虛而血瘀，因血虛而血燥，故予養(yǎng)血活血?jiǎng)t可使腸道得潤。同時(shí)伍以多脂濡潤之品，緩以通便，兼以小量瀉下導(dǎo)滯之品去其積滯。劉榮欽［11］認(rèn)為脾為諸陰之首，得水谷之精微而化生陰液，是人體后天陰液產(chǎn)生的源泉。脾陰可滋養(yǎng)五臟，五臟之津亦通于脾，故脾陰虧虛與腸道津虧互為影響。因此，在臨床上治療主張以滋補(bǔ)脾陰、潤腸通便之法。潘華龍［12］認(rèn)為對(duì)老年性便秘治當(dāng)益氣滋陰、潤腸通便。任才厚［13］認(rèn)為對(duì)于慢性功能性便秘，因大多病程日久，其病變?cè)诖竽c，但與腎關(guān)系密切。因腎主二便，腎陽虛則失去溫煦滋潤之力，加之久服瀉劑，耗津傷液，無以下潤大腸，則腸道失于濡養(yǎng)，致大便干燥，秘結(jié)難行。故其治療重在溫補(bǔ)腎陽，潤腸通便。梁淑梅［14］認(rèn)為對(duì)于老年性便秘，治宜補(bǔ)血和營，滋陰潤下。張慧卿等［7］在治療上則主張辨證論治，脾虛型便秘治宜健脾補(bǔ)氣通便，血虛腸燥者治宜補(bǔ)血潤腸通便，腎陰虛者治宜補(bǔ)腎滋潤通便，腎陽虛者治宜溫補(bǔ)腎陽通便，氣秘者治宜疏肝理氣通便；冷秘、寒秘治宜散寒止痛通便；熱秘治宜清熱瀉腑通便；燥秘治宜潤腸通便。而李老認(rèn)為，治療本病重在調(diào)理肺胃，治宜滋陰宣肺，潤腸通幽。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，侯振民［10］常用自擬耄塞通方治療，藥物組成：黃芪30g，當(dāng)歸15g，何首烏10g，肉蓯蓉10g，黑芝麻9g，胡桃肉9g，炒決明子10g，熟大黃9g，枳實(shí)15g，炒杏仁9g，桃仁9g。本方益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎通便。治療老年便秘，療效顯著。李素卿［15］常用鉤藤異功散含麻子仁丸加減，治療小兒便秘，證屬脾虛肝旺，用此方以扶土抑木，療效顯著。朱良春［16］在臨床上喜用塞因塞用之法，常用理中丸或四君子湯化裁來治療頑固性便秘之虛秘。處方：黨參15g，生白術(shù)50g，。干姜、炒枳實(shí)、葛根各10g，炙甘草6g。臨床療效顯著。高體三［17］常用小柴胡湯治療便秘。如系急性便秘屬實(shí)熱者去黨參，加用小承氣或麻子仁丸等；慢性便秘屬虛者配合濟(jì)川煎加阿膠。馬新英等［18］常用芪蓉口服液配合腹部按摩治療老年肺癌患者便秘。芪蓉潤腸口服液由黃芪、肉蓯蓉、當(dāng)歸、生地黃、白術(shù)、郁李仁等組成，方中黃芪、白術(shù)益氣健脾；肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，既有柔潤之性，又有推動(dòng)之力，能潤腸通便；當(dāng)歸、生地黃、郁李仁養(yǎng)陰血，潤腸燥，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，健脾滋腎，潤腸通便之功。李金海［19］常用明·聶尚恒“補(bǔ)氣藥方”［20］治療，藥物組成：黨參、黃芪（蜜炙）、當(dāng)歸各15g，白術(shù)45g，熟地黃、白芍、茯苓、陳皮、甘草（蜜炙）各10g，川芎6g，大棗（去核）6枚。該方為明代·聶尚恒《奇效醫(yī)述》中治大小便虛秘用補(bǔ)得效述之驗(yàn)方。方中白術(shù)健脾益氣，助運(yùn)通便?！侗静萸笳妗吩唬骸鞍仔g(shù)味苦而干，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津。”現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，白術(shù)有促進(jìn)腸胃分泌的作用，可使胃腸液的分泌旺盛，加速胃腸蠕動(dòng)，大劑量應(yīng)用作用尤為顯著［21］。李振江［22］常用麻子仁丸治療陰津虧虛便秘，多用于手術(shù)后老年人或素體陰津不足，腸道失調(diào)所致的便秘。常重用潤腸通便和宣降肺氣的藥物，使氣機(jī)條暢，津液得復(fù)，腸道得濡則大便自出，是謂“增水行舟”之法。路廣晁［23］主張熱秘者治以瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便，用麻子仁丸加減（制大黃、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、杏仁、白芍等）。郭喜軍［24］將腸易激綜合征導(dǎo)致的便秘辨證分為熱秘、氣秘、虛秘、冷秘4種證型。熱秘用麻子仁丸加減治療，氣秘用六磨湯加減治療，虛秘用黃芪湯加減治療，寒秘用濟(jì)川煎加減治療。陳智慧等［25］將功能性便秘分為氣滯濕阻、胃熱燥結(jié)、肝脾不和、陰血不足4型施治，其中氣滯濕阻用四逆散加減，效果明顯。楊運(yùn)池［26］常用芍藥甘草湯含甘麥大棗湯治療陰虛腸燥便秘，療效顯著。孫玉信［27］常用麻杏薏甘湯治療熱病肺失宣降致便秘，療效顯著。徐冉［28］用濟(jì)川煎治療便秘60例，總有效率為91.6%。陸麟等［9］用純中藥制劑治療便秘200例，總有效率為97.5%。韓在剛等［30］選擇門診患者110例，隨機(jī)分成治療組（麻仁潤腸丸）和對(duì)照組（乳酸菌素片），其中治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為70%，體現(xiàn)了中藥在治療便秘方面的優(yōu)勢。溫娟等［31］使用增液承氣湯治療由于化療引起的便秘，最終服藥組均無發(fā)生便秘，腹脹，有效率為100%。對(duì)照組便秘發(fā)生率為83.3%，腹脹為80%，兩組有明顯差異。周鐵牛［32］認(rèn)為用大承氣湯加味治療胸腰椎骨折后腹脹、便秘，可以有效的增加腸道的蠕動(dòng)，容積和推動(dòng)力，臨床施治療效卓著。孫漢屏等［33］也認(rèn)為，腸梗阻以便秘為主者，用大承水湯加味可以有效的解除梗阻狀態(tài)。王定奇［34］治療頑固性便秘證屬虛寒便秘時(shí)用桂枝湯加火麻仁等治療，使?fàn)I衛(wèi)和而虛汗止，氣血足而大便通，療效極佳，為我們靈活使用經(jīng)方提出了新的思路。徐艷菊［35］認(rèn)為對(duì)于婦產(chǎn)科手術(shù)后引起的便秘，用小承氣湯加味（大黃12g，枳實(shí)15g，厚樸12g，陳皮12g，薏苡仁30g，茵陳30g，延胡索20g，萊菔子30g，甘草6g）治療，有良好效果，對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)后盡快恢復(fù)患者的胃腸功能有很好的作用。而李老在臨證組方用藥時(shí)，常用自擬中藥秘方加減、療效顯著。

4 驗(yàn)證賞析

患者陳某，男，17歲，學(xué)生。大便燥結(jié)3年之久。初起自服瀉下藥尚能解急，然而服瀉藥致使病情逐漸加重，10日不排便亦無所苦，只得憑借物理方法排便。其母焦急萬分，遍訪名醫(yī)，足及各地，花錢無數(shù)，歷時(shí)2年不見成效。后輾轉(zhuǎn)求治于李老，李老苦心調(diào)治2月初見效，半年方愈。該患者服大黃、承氣、麻仁丸、補(bǔ)氣養(yǎng)血，甚至理中附子之劑，不見成效。李老正色地告訴我儕，于此病臨床銘記三禁：①大黃；②附子；③三承氣。淳淳教導(dǎo)，告誡勿入庸醫(yī)之流，誤病傷人。授予秘方：

桃仁15g，炒杏仁10g，枇杷葉15g，桑椹20g，阿膠15g，當(dāng)歸25g，荊芥15g，火麻仁15g，，槐花20g，皂角仁15g。每日1劑，水煎服［36］。

5 大師心法

本病中醫(yī)又稱為“脾約”證。“脾約”之名者見于《傷寒論》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)。浮澀相博，大便則硬，其脾為約?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》說“飲入于胃，游溢精氣，上疏于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五行并行?！庇诖丝芍?，脾主為胃行其津液，今脾弱胃強(qiáng)，約束津液不能四布，但輸膀胱，致小變數(shù)，大便干硬，故曰：“脾約”。金元四大家之一的李東垣對(duì)其病因病機(jī)曾精辟闡述為：“若饑飽失節(jié)，勞逸過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散其陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！庇纱丝梢?，本病其病位雖在大腸，但涉及脾、胃、肺三臟。由于脾與胃相表里，共居中州。脾主運(yùn)化，胃主受納；脾主升，胃主降，升者其水谷精微通過肺的宣發(fā)敷部周身，降者其水谷糟粕通過肺的肅降由大腸排出體外?，F(xiàn)中氣虧虛，胃津受損，脾不得為胃行其津液，久則母病及子，致使肺津干涸，腸中燥結(jié)，則病發(fā)此證。治宜滋陰潤肺，養(yǎng)胃潤腸。方中荊芥、杏仁、枇杷葉以宣降肺氣，順通腸腑；阿膠、火麻仁、皂角仁、桑椹滋養(yǎng)胃陰，潤腸通便；桃仁、當(dāng)歸、槐花活中有養(yǎng)，清潤通腑。諸藥合用，共奏滋養(yǎng)肺胃，潤腸通便之功。李老調(diào)治本驗(yàn)案組方用藥有如下三個(gè)方面特點(diǎn)。

5.1 久病必虛 以補(bǔ)為先 中醫(yī)認(rèn)為，新病多實(shí)，久病多虛。該患者病程已達(dá)3年之久，且又屢經(jīng)攻伐之藥耗傷中氣，致使脾胃納化失職，升降失常，脾不能為胃行其津液，大腸失濡，傳導(dǎo)失司，則大便燥結(jié)難解。治宜以補(bǔ)為主，塞因塞用。故李老在方中首先選用桑椹、阿膠、當(dāng)歸、火麻仁等滋養(yǎng)陰津之品以治其本。桑椹味甘酸微寒，能滋腎水、補(bǔ)肝血，生津液，潤心肺，可滋陰補(bǔ)血，清涼潤肺，在方中可滋陰補(bǔ)液，潤腸通便?！侗静萁?jīng)疏》謂：“桑椹，甘寒益血而除熱，為涼血、補(bǔ)血、益陰之藥……五臟皆屬陰，益陰故利五臟?！卑⒛z味甘性平，本品氣味倶陰，能養(yǎng)肝血、益肺陰、滋腎水，為益陰養(yǎng)血，潤燥除熱之要藥?！侗静菥V目》謂：“阿膠，大要只是補(bǔ)血與液，故能清肺益陰而治諸癥……阿膠乃大腸之要藥、有熱毒留滯者、則能疏導(dǎo)，無熱毒留滯者，則能平安?！被鹇槿饰陡市云綒w經(jīng)脾胃、大腸，本品體滑滋潤，為養(yǎng)陰潤腸常用之品，尤以潤腸燥，通腸道、滑大腸、養(yǎng)陰血較為擅長。是治療胃氣強(qiáng)、脾陰弱而致腸胃燥熱、大便秘結(jié)之上品?！端幤坊x》謂：“麻仁能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結(jié)便閉……大腸閉結(jié)不通，不宜推蕩，亦不容久閉，以此同紫菀、杏仁潤其肺氣，滋其大腸，則便自利矣?！碑?dāng)歸苦甘質(zhì)潤、能化陰生血。潤燥滑腸，能散結(jié)通便?！侗静菡吩^：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血、其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有功，行中有補(bǔ)、誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！蠹s佐之以補(bǔ)則補(bǔ)，故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜。佐之以攻則通，故能祛痛通便……惟其氣辛而動(dòng)，故欲其靜者當(dāng)避之，性滑善行，大便不固者當(dāng)避之。”如此相伍，治病求本，以潤寓通。

5.2 久病多瘀 行血推氣 中醫(yī)認(rèn)為，久病多瘀。故李老在方中又配用了桃仁、當(dāng)歸、槐花以活血祛瘀，行血助氣，以順其通降。方中桃仁味苦性平，即可活血涼血，因其苦能泄滯，體潤滑利，故又可開結(jié)通滯、潤腸通便。凡年老體衰、血虛津虧、水枯舟停而致大便干結(jié)難出，或燥結(jié)不通者，多用此以潤燥通便，且常與當(dāng)歸、麻仁、生地黃同用，如《陳氏尊生書》潤腸丸；亦可與杏仁、柏子仁、郁李仁同用，如《世醫(yī)得效方》之五仁丸。當(dāng)歸氣輕味濃，能走能守，入心肝能生陰化陽，養(yǎng)血活血，走脾經(jīng)能行滯氣散精微，化生補(bǔ)血。在方中既可補(bǔ)血活血，又可潤腸通便。如《景岳全書》之濟(jì)川煎，取其與肉蓯蓉、枳殼相伍，能補(bǔ)腎潤腸，行氣通便，可治療腎虛氣弱之便秘?；被ㄎ犊辔⒑畾w經(jīng)肝與大腸，可降肝火、涼大腸、清瀉郁熱，使腑氣通利。如此相伍，血行氣順，結(jié)散腑通。

5.3 腸腑不通 求之于肺 中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里。肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的順利暢通。故李老在方中又配以荊芥、枇杷葉、杏仁之品肅降肺氣以通腸腑。枇杷葉味苦性涼歸經(jīng)脾胃，既可清肺止咳、又可和胃降逆，使肺胃之氣下降而腸腑通利。杏仁味苦辛微溫歸經(jīng)于大腸，本品苦降辛潤，油潤滑膩，既可宣肺降濁，又可潤燥滑腸?！侗静萸笳妗吩唬骸靶尤?，既有發(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣除喘之力，緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通便，溫則宣滯行痰。”《本草便讀》曰：“凡仁皆降，故（杏仁）攻專降氣，氣降則痰消嗽止。能潤大腸，故大腸氣閉者可用之?！比绱讼辔?，以取其甘緩滋潤，通利腸腑。此即《傷寒明理論》所說：“《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。麻仁、杏仁潤腸也?！侗静荨吩唬簼櫩扇タ荨Ｆ⑽父稍?，必以甘潤之物為之主”?！侗静菟急驿洝芬苍唬骸爸倬奥槿释枳C，是脾受胃強(qiáng)之累而約而不舒。于是脾不散精于肺，肺之降令亦失，肺與脾胃倶困而便何能下。麻仁甘平滑利，柔中有剛，能入脾滋其陰津，化其燥氣。”

綜上所述，可以看出。李老辨治此證，精細(xì)入微，立法新穎，組方巧妙。治則臟腑同調(diào)，補(bǔ)潤共進(jìn)，活血兼施。用藥主次分明，相輔相成，殊途同歸。潤降之中寓宣肺之意，活血之內(nèi)奏順通之功，諸藥合用，匠心獨(dú)運(yùn)，機(jī)圓法活，故效如桴鼓，如此之沉疴痼疾，竟收奇功。

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張文娟

2012-11-05）