黃 強(qiáng),蔡宛如

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310005)

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(National health service,NHS)被WHO認(rèn)為是世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一。近年,隨著“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”陷入泥沼,中國(guó)的醫(yī)改亦舉步維艱之際,“英國(guó)醫(yī)療模式”卻正在國(guó)內(nèi)升溫[1]。

英國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。筆者于2011年9月-12月作為訪問(wèn)學(xué)者,參加浙江省衛(wèi)生廳中英臨床醫(yī)療交流與培訓(xùn)項(xiàng)目(第一期),在牛津大學(xué)等世界著名大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行參觀和學(xué)習(xí),同時(shí)關(guān)注英國(guó)醫(yī)療體制背景下的英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育。

一、英國(guó)醫(yī)療體制概況

(一)世界發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療體制。

按資金來(lái)源主要分為三種。第一種以美國(guó)為典型。醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)組織,可分為政府性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)兩種。第二種是以法德為首的大部分歐洲國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),從雇主和員工處籌措資金。第三種是英國(guó)、加拿大等采用的普稅籌資制度,即醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)自全國(guó)的納稅人,醫(yī)療服務(wù)作為社會(huì)福利由政府免費(fèi)提供給國(guó)民。

(二)英國(guó)的醫(yī)療體制。

英國(guó)實(shí)施的是以公立醫(yī)療服務(wù)為主,私人醫(yī)療服務(wù)為輔的醫(yī)療體制。英國(guó)NHS由工黨政府建立于1948年。創(chuàng)立伊始就確立了三項(xiàng)基本原則:滿(mǎn)足每一個(gè)人的需求;免費(fèi)提供服務(wù);根據(jù)醫(yī)療需要而非患者的支付能力提供服務(wù)。號(hào)稱(chēng)“從女王到貧民一律平等醫(yī)療”。除了某些處方藥及視光學(xué)和牙科收費(fèi)外,NHS對(duì)任何一個(gè)英國(guó)公民,包括在英國(guó)合法居住的外國(guó)人提供免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)。

(三)英國(guó)的醫(yī)療開(kāi)支。

目前英國(guó)醫(yī)療開(kāi)支占GDP的比例達(dá)9%左右(人均1500英鎊)。NHS開(kāi)支大約60%用于支付雇員的工資,雇員超過(guò)170萬(wàn)人,其中包括大約12萬(wàn)名醫(yī)院醫(yī)生、4萬(wàn)名全科醫(yī)生、4萬(wàn)名護(hù)士和2.5萬(wàn)名急救車(chē)員工,是英國(guó)最大的雇主。

(四)兩級(jí)結(jié)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系。

1.社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健(Community-based primary health care)。該基礎(chǔ)保健作為NHS的主體(花費(fèi)75%NHS資金),主要由全科醫(yī)師(General Practitioner,GP)提供。政府對(duì)GP按照區(qū)域進(jìn)行管理,為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)(按登記的注冊(cè)人數(shù),向GP支付酬金)。NHS規(guī)定每個(gè)居民都要指定一位GP,負(fù)責(zé)其日常衛(wèi)生保健和轉(zhuǎn)診(referral)。

2.醫(yī)院為基礎(chǔ)的專(zhuān)科醫(yī)師服務(wù)(Hospital-based specialist services)。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難危重病的診療和管理。由專(zhuān)科醫(yī)師(specialist)或顧問(wèn)醫(yī)師(consultant)負(fù)責(zé)GP介紹的referral患者,或處理一些重大的意外事故及急診患者。

(五)NHS存在的問(wèn)題。

NHS所倡導(dǎo)的“公平免費(fèi)”原則曾是英國(guó)人的“驕傲”,亦曾對(duì)國(guó)民保健起到重要作用。但當(dāng)前NHS存在不少缺陷和問(wèn)題,最突出的就是資金不足和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下。最具體的表現(xiàn)就是候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。病人從預(yù)約到手術(shù)一般要等6-12個(gè)月,GP轉(zhuǎn)診患者至醫(yī)院的專(zhuān)家門(mén)診約需2個(gè)半月。

二、英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育

(一)英國(guó)的科技與教育水平。

英國(guó)擁有許多世界領(lǐng)先的著名大學(xué),如牛津大學(xué),劍橋大學(xué),倫敦帝國(guó)理工學(xué)院等。生物學(xué)和醫(yī)學(xué)界擁有著名的《NATURE》,《柳葉刀》,《BMJ》,《THORAX》等雜志。

(二)英國(guó)的醫(yī)學(xué)院校。

英國(guó)共有32所醫(yī)學(xué)院校,每年招收8000名醫(yī)學(xué)生(2008年)。英國(guó)的醫(yī)學(xué)院主要提供醫(yī)學(xué)教育、科研和醫(yī)療服務(wù),而高等醫(yī)學(xué)教育是其主要的任務(wù)[2]。

(三)英國(guó)醫(yī)學(xué)教育管理體制。

其核心是政府宏觀引導(dǎo)、高校高度自治。

1.醫(yī)學(xué)教育管理。英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)(General Medical Council,GMC)成立于1858年,是受議會(huì)委托管理高等醫(yī)學(xué)教育的主要機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)制定英國(guó)醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)和臨床醫(yī)療執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)“明日醫(yī)生(Tomorrow's Doctors 2009)”紅皮書(shū)來(lái)明確醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)教育部門(mén)、高校教師、醫(yī)學(xué)生職責(zé)范圍及標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.醫(yī)學(xué)院入學(xué)。英國(guó)無(wú)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試,高中畢業(yè)生需通過(guò)大學(xué)與學(xué)院入學(xué)服務(wù)中心(Universities and Colleges Admissions Service,UCAS)向醫(yī)學(xué)院申請(qǐng)入學(xué)。院方則根據(jù)學(xué)生的A-level(相當(dāng)于我國(guó)的普通高中)成績(jī),推薦信,學(xué)業(yè)意向及面試表現(xiàn)來(lái)確定是否錄取。尤其值得一提是,英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的面試比較嚴(yán)格且強(qiáng)調(diào)考察申請(qǐng)人的綜合素質(zhì)。比如布里斯托爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院面試注重學(xué)生人文氣質(zhì),職業(yè)認(rèn)知和理想主義以及家庭背景的考量。包括判斷學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)這個(gè)職業(yè)的真實(shí)看法和期望。

3.招生規(guī)模。醫(yī)學(xué)院可自主招生,但英國(guó)對(duì)招生規(guī)模進(jìn)行非常嚴(yán)格的宏觀控制。同時(shí)為保證其作為“精英教育”的目的而控制招生規(guī)模。世界級(jí)的著名大學(xué)如牛津大學(xué),將其醫(yī)學(xué)院定位在培養(yǎng)高層次的研究型人才層面上,每年招生150名。

4.課程和教學(xué)方法。在課程設(shè)置上有很大的自主權(quán),但一般都分為臨床前期課程和臨床課程,與我國(guó)相比,主要特點(diǎn)為:(1)課程設(shè)置均衡化:其大學(xué)本科的公共課程所占比例要小,工具性課程(如臨床科研設(shè)計(jì),醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)等)所占比例較大。(2)專(zhuān)業(yè)設(shè)置靈活,施行選修課及彈性學(xué)(分)制[4]。在專(zhuān)業(yè)設(shè)置上,英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的專(zhuān)業(yè)面寬,課程交叉很多。(3)教學(xué)方式先進(jìn)。自1990年開(kāi)始,英國(guó)醫(yī)學(xué)院試行以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)。進(jìn)入臨床階段,完全采取小班化床邊教學(xué)。

5.學(xué)制和學(xué)位。世界醫(yī)學(xué)教育模式主要分為學(xué)位授予型(美國(guó)和加拿大為代表)和醫(yī)師證書(shū)授予型(法國(guó)和德國(guó)為代表)。英國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)制往往為5年(Oxford為6年),畢業(yè)時(shí)授予MBBS(Bachelor of Medicine Bachelor of Surgery)學(xué)位,即內(nèi)科與外科學(xué)士。相當(dāng)于我國(guó)的本科學(xué)位。英國(guó)既授予學(xué)位,但更側(cè)重醫(yī)師資格證書(shū)的授予,同時(shí)臨床醫(yī)師的晉級(jí)考核側(cè)重職業(yè)技能和資格認(rèn)定,與學(xué)位并不直接掛鉤。

6.畢業(yè)。畢業(yè)生的去向分兩大類(lèi),可繼續(xù)攻讀研究生,從事科研工作;也可申請(qǐng)進(jìn)入臨床。即通過(guò)GMC注冊(cè),自行向醫(yī)院申請(qǐng)實(shí)習(xí)。可安排在不同醫(yī)院完成以充分發(fā)揮不同專(zhuān)科的優(yōu)勢(shì)。

(四)專(zhuān)科培訓(xùn)。

實(shí)習(xí)合格者在完成2年的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)(F1,F2兩階段)后,面臨全科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師的分流。如再接受2年培訓(xùn)可成為GP。如選擇成為專(zhuān)科醫(yī)師須向GMC申請(qǐng)作SHO(Senior House Officer,相當(dāng)于我們的住院醫(yī)師),接受基礎(chǔ)專(zhuān)科訓(xùn)練(通常為3年)。完成后向各專(zhuān)業(yè)皇家學(xué)會(huì)申請(qǐng)會(huì)員考試,如皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員(Membership of the Royal College of Physicians,MRCP)等成為注冊(cè)專(zhuān)科醫(yī)師(Specialist Registrar,SpR)。SpR繼續(xù)接受高級(jí)專(zhuān)科訓(xùn)練(年限長(zhǎng)短不一),最后獲得成為Consultant的資格。

(五)臨床工作。

英國(guó)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)資格準(zhǔn)入和水平認(rèn)證,通過(guò)嚴(yán)格的臨床考核成為資深SpR,最終如果申請(qǐng)通過(guò)醫(yī)院評(píng)估,聘任成為Consultant,醫(yī)生就開(kāi)始相對(duì)獨(dú)立地承擔(dān)臨床醫(yī)療工作。每個(gè)醫(yī)院僅提供固定數(shù)量的Consultant職位。比如皇家格洛斯特醫(yī)院呼吸科30張病床,核定4位Consultant的職位。具備申請(qǐng)資格的高年資SpR,需要在全國(guó)范圍內(nèi)申請(qǐng),通過(guò)雙向選擇才能成為真正的Consultant。

三、對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的啟示

(一)現(xiàn)行我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的弊端。

課本內(nèi)容知識(shí)是整個(gè)學(xué)習(xí)的重心也是基礎(chǔ)，是培育專(zhuān)業(yè)人才的先決條件。對(duì)于歷史這門(mén)課程而言，它的基礎(chǔ)理論不但包括歷史發(fā)生的事實(shí)，還涵蓋相關(guān)歷史概念以及歷史結(jié)論，包括整個(gè)歷史進(jìn)程的規(guī)律性知識(shí)。能夠反映學(xué)生歷史成績(jī)能力的優(yōu)良點(diǎn)在于學(xué)生對(duì)歷史知識(shí)的再現(xiàn)能力，教材知識(shí)點(diǎn)的掌握和滲透不能夠單單了解故事六要素，更需要對(duì)歷史的發(fā)展進(jìn)行深入的剖析，分別從系統(tǒng)給予的方向上進(jìn)行研究，和對(duì)整個(gè)歷史過(guò)程的前后上下進(jìn)行探索。需要掌握整個(gè)歷史發(fā)展的脈絡(luò)和結(jié)構(gòu)體系，將每個(gè)歷史時(shí)間段發(fā)生的事件在整個(gè)歷史網(wǎng)中的位置了解詳盡，并將許多零散孤立的歷史事件概念以及結(jié)論穿插到整個(gè)歷史進(jìn)程中，進(jìn)行完整式復(fù)習(xí)。

1.臨床醫(yī)學(xué)課程體系以20世紀(jì)初生物醫(yī)學(xué)模式為主,以理論授課為重心。課程設(shè)置缺乏整合式教學(xué)體系。

2.臨床教學(xué)方法死板,強(qiáng)調(diào)對(duì)理論知識(shí)的記憶而非結(jié)合臨床的應(yīng)用能力。

3.片面追求的“大而全”,專(zhuān)業(yè)設(shè)置過(guò)細(xì)、專(zhuān)業(yè)面過(guò)窄。

4.入學(xué)門(mén)檻低,對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文修養(yǎng)和綜合素質(zhì)考量較

少[5]。

6.盲目擴(kuò)招,但缺乏國(guó)家的有效監(jiān)管和質(zhì)量考核,導(dǎo)致“寬進(jìn)寬出”。

7.臨床實(shí)習(xí)合法性尚未解決,缺乏其工作權(quán)限和資格認(rèn)證的考試。

8.畢業(yè)后缺乏全科與專(zhuān)科醫(yī)師的合理分流和培訓(xùn)體制。

(二)對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的建議。

1.根據(jù)我國(guó)國(guó)情,醫(yī)學(xué)院要明確定位,既要搞精英教育,也要搞普及教育。教育部和衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)要有宏觀的控制,重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校側(cè)重培養(yǎng)科研型或復(fù)合型人才,地方醫(yī)學(xué)院校側(cè)重培養(yǎng)服務(wù)地方衛(wèi)生事業(yè)的臨床型人才。

2.推進(jìn)教程教學(xué)改革。合理設(shè)置課程,增加人文學(xué)科的比重和選修課程,注重基礎(chǔ)課程與臨床課程的交叉整合式教學(xué)。增加工具性學(xué)科的教學(xué)比例;改進(jìn)教學(xué)方法,摒棄“教師—教室—教材”為中心的教學(xué)模式,早期接觸臨床實(shí)踐,積極開(kāi)展以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)[6]。

3.嚴(yán)格的教學(xué)監(jiān)控和質(zhì)量保障體系。對(duì)包括招生規(guī)模,教學(xué)質(zhì)量在內(nèi)的指標(biāo)進(jìn)行綜合考核。

4.醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后明確區(qū)分為臨床型和科研型。本科教育均為臨床型,采用寬口徑全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方式,畢業(yè)后通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)資格考試,獲得實(shí)習(xí)合法資格。

5.實(shí)習(xí)結(jié)束后全部進(jìn)入綜合醫(yī)院(國(guó)家認(rèn)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地),完成3年臨床輪轉(zhuǎn),之后進(jìn)入全科與專(zhuān)科醫(yī)師分流:可選擇進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院成為全科醫(yī)生,也可繼續(xù)完成2年專(zhuān)科訓(xùn)練,之后通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的專(zhuān)科醫(yī)師資格考試,成為衛(wèi)生部注冊(cè)的專(zhuān)科醫(yī)師(類(lèi)似英國(guó)皇家學(xué)會(huì)會(huì)員MRCP)。專(zhuān)科醫(yī)師在本專(zhuān)科工作5年以上,通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的高級(jí)醫(yī)師資格考試,成為衛(wèi)生部注冊(cè)的專(zhuān)家醫(yī)師(類(lèi)似英國(guó)的CONSULTANT)。

6.推進(jìn)醫(yī)療體制改革,優(yōu)化地區(qū)醫(yī)療資源配置,建立和完善符合國(guó)情及地區(qū)實(shí)際的高等醫(yī)學(xué)教育體系。

四、結(jié)束語(yǔ)

培養(yǎng)人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)寬厚、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí),臨床能力、社會(huì)溝通能力強(qiáng),發(fā)展?jié)摿εc綜合素質(zhì)高的人才是中國(guó)及英國(guó)等西方國(guó)家高等醫(yī)學(xué)教育的共同目標(biāo)。伴隨全球化和醫(yī)學(xué)教育理念的更新,只有在借鑒和消化的基礎(chǔ)上,結(jié)合本國(guó)國(guó)情加以創(chuàng)新,才能形成具有中國(guó)特色的高等醫(yī)學(xué)教育體系。

[1]Andy Haines.為何力推英國(guó)NHS體系[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2006(6):11-12.

[2]徐 忠.英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀及啟示[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)教育分冊(cè),1999,20(2):1-6.

[3]Tomorrow's Doctors:The General Medical Council,2009[EB/OL].http://www.gmc-uk.org/education/documents/GMC_TD_2009.pdf.

[4]丁 晶,周志尊,楊艷芳.英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)剖析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011(3):18-19.

[5]姚小飛,秦文剛.英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及原因分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010(10):14-15.

[6]毛蘭芝,王亞峰.醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐與探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2008(9):19-20.