聞彩芬

(蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術學院,江蘇 蘇州 215009)

隨著現(xiàn)代護理學的發(fā)展,將循證護理引入護理教育課程體系及畢業(yè)后繼續(xù)教育,以促進在臨床護理實踐中引用最佳證據(jù),是提高護理質(zhì)量的有效途徑[1]。高職護生在校學習時間短,單獨設置相關課程的可能性不大,借助有效載體,通過有效途徑培養(yǎng)其循證護理能力是問題的關鍵。我院于2011年9月-2011年12月,借助高端醫(yī)學模擬培訓技術,以生理驅動模擬案例為前提,以情境教學為特征,以行動為導向,通過不斷的反思討論,在提高護生評判性思維能力的同時,有效地培養(yǎng)了護生循證護理的能力,現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

(一)對象。

便利抽樣法,在我院開設臨床護理實訓與見習課程的2010級三年制高職護理專業(yè)1-18班中隨機選取一個班52名護生為研究對象,其中男生5名,女生47名。

(二)方法。

1.準備階段。(1)護生循證知識準備。包括“基礎知識”,介紹循證護理的基本概念、產(chǎn)生背景、內(nèi)涵及發(fā)展歷史?！皩W習資源”,提供了循證護理學習的相關網(wǎng)站、期刊數(shù)據(jù)及著作資源,并希望護生給予進一步的補充和完善?！凹寄軐Ш健?介紹循證醫(yī)學的PICO(Population,Indicator,Comparator,Outcome)原則,教會護生尋找循證問題;在如何提高檢索策略方面,以金字塔的形式展示不同等級證據(jù)的構成方法,建議優(yōu)先選擇高等級證據(jù)進行查詢[2]。(2)教學案例設計。在臨床調(diào)查的基礎上,根據(jù)高仿真模擬人的特性,案例設計以呼吸、循環(huán)系統(tǒng)為主。每個病例為一個實訓單元,每單元3學時,每個單元分為病例展示與問題確立、尋找并確立證據(jù)、循證實施三個部分,循證實施部分分為入院評估與護理,病情變化評估與護理,健康教育三個階段,每個階段均安排討論環(huán)節(jié),內(nèi)容包括這個階段的處理是否成功,依據(jù)是什么;如果是我作為床位護士對病人進行護理,會采用何種方法,依據(jù)是什么。參與討論的成員包括角色扮演的護生,各學習小組成員,指導教師等。

2.實施階段。異質(zhì)分組落實學習小組,課前一周展示病例,布置護生根據(jù)病例情況確定循證問題,找尋相關依據(jù),同時每組推出角色扮演護生并進行適當分工。實訓開始時以高仿真模擬人展示臨床情景,開展各階段的模擬實訓,每個階段均包括評估、判斷、實施和討論四個環(huán)節(jié),討論階段角色扮演護生最先發(fā)言,陳述其采取相應護理措施的理由或循證依據(jù),隨后各學習小組推選1-2名學生做主題發(fā)言,提出他們各自的循證問題,并陳述循證依據(jù)。最后由角色扮演護生分析成功或失敗的原因。如果失敗,請有不同觀點的小組實施他們的護理措施并進行評價,如果成功,進入下一階段的實訓。三階段結束,每小組完成基于上述病例的循證實踐方案1份,小組成員簽名,并標注各自在合作過程中做出的貢獻和主要收獲,教師進行評價打分。

3.評價方法。采用循證知識自評問卷和學習反饋問卷相結合評價教學效果,循證知識自評問卷參閱張琪、曾鐵英編寫的循證護理自評知識問卷[3],結合高職護生的特點,主要是循證護理基本知識條目,包括循證護理的基本概念、循證護理的實施步驟、護理證據(jù)分級的內(nèi)涵、如何運用循證方法提出臨床護理問題、循證護理的專業(yè)網(wǎng)站或其他資源、研究文獻質(zhì)量評價的具體方法、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)文獻綜述的區(qū)別等,選項分別為比較清楚、知道一些、沒聽說過,依次賦值3、2、1分,總分21分;經(jīng)檢驗該部分調(diào)查問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.850。學習反饋問卷包括護生在教學活動中的參與度,滿意度以及開放性問題“對本課程教學過程的組織與實施有何意見和建議”。開展循證護理教學前護生循證基本知識調(diào)查在護生循證知識準備時進行,開展后循證基本知識調(diào)查和學習反饋調(diào)查在課程結束后進行,問卷采用不記名,當場回收的方式,問卷回收率100%。

4.統(tǒng)計學方法。護生循證基本知識得分比較采用t檢驗,效果反饋采用人數(shù)、百分率等描述性方法。

二、結 果

開展基于高仿真模擬人的行動導向循證護理實踐前后,護生自評總分分別為(7.8±0.54)分和(16.5±0.84)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-64.64,P<0.01)。

護生在學習過程中的參與度調(diào)查顯示:全程參與的15名(28.8%),部分參與的35名(67.3%),總參與度為96.2%;對學習過程滿意度調(diào)查顯示,非常滿意的14名(26.9%),基本滿意35名(67.3%),總滿意率為94.2%。

效果反饋問卷關于“對本課程教學過程的組織與實施有何意見和建議”的開放性問題的回答主要歸納為:(1)是一段難忘的學習過程,在不知不覺中我們掌握了技能,學會了方法,印象深刻。(2)確立問題是循證的前提,對初學者難度較大,希望在模擬實訓前先以文字病例的形式,加強相關練習。(3)尋找證據(jù)容易,但對文獻的有效性和實用性進行評審是個艱苦的過程,希望老師能給予及時的指導點撥,希望增加統(tǒng)計學知識的培訓。

三、討 論

自從有了護理學,循證護理思想就孕育于護理實踐的過程中。但直到20世紀90年代,才形成其完整的概念,1999年香港中文大學護理學院開始向護理學生介紹循證護理的概念和實踐經(jīng)驗[4]。目前,中國本科醫(yī)學教育標準(草案)指出:醫(yī)學院校必須在整個教學期間實施科學方法及循證醫(yī)學原理的教育,使學生養(yǎng)成批判性思維,掌握科學研究方法[5]。開展循證護理教育是我國護理教育發(fā)展的趨勢,是國際護理界積極倡導的學科發(fā)展方向之一,它使臨床實踐的行為模式發(fā)生改變[3],因此它最好在護理實踐中獲得。

(一)基于高仿真模擬人的實訓項目是開展循證護理教育的有效載體。

高端模擬系統(tǒng)具備生理型驅動功能,可模擬各種臨床情況,如:在呼吸系統(tǒng),氣道解剖精確,雙肺具有順應性,具有自主呼吸功能,可模擬各種呼吸道梗阻的臨床情況;可真實模擬六個靜脈和動脈出血及口腔、眼、鼻及耳道各種分泌物,并可控制流速;可以利用創(chuàng)傷主件模擬各種傷害,進行相關的創(chuàng)傷識別和處理;可進行60多種常用藥物的各種途徑(包括各種穿刺、輸液、注射)的治療,并可設定病理生理反應的變化趨勢。具有獨特的醫(yī)患對話功能,特定的情景設置。以此為載體可將臨床問題濃縮在一個典型病例中集中呈現(xiàn),同時又可以控制臨床情景的發(fā)展與演變過程,打破臨床真實病例在時間、空間上的限制。

提前一周的病例展示中,護生通過問診、體檢和分析相關的監(jiān)測指標,了解病人情況,進入循證護理的第一個階段尋找并確立證據(jù)階段。學生根據(jù)評估發(fā)現(xiàn)的問題,將其特定化、結構化,成為循證問題,然后對所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查尋,通過查尋相關文獻數(shù)據(jù)庫,系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關于所要解決的循證問題的實證,并對文獻的有效性和實用性進行審核,最后將所獲得的實證與臨床專門知識、經(jīng)驗、病人需求相結合,制定護理計劃。當臨床情景再次展現(xiàn)時,護生根據(jù)預先制定的計劃,實施護理,即進入循證護理的第二個階段,施證階段,教師預先設定病情變化趨勢,如果治療、護理措施得當,模擬病人的病情會好轉,各種參數(shù)趨于平穩(wěn);如果措施不當,模擬病人的病情不但不會好轉,相反會逐漸加重。教師可根據(jù)學生的情況隨時暫停病例進展,即時引入反思討論,在時間和空間上有更大的自由度,能使護生在較短的時間內(nèi)親歷循證護理的全過程,因此是培養(yǎng)護生循證護理能力的有效載體。

(二)行動導向下的技能內(nèi)化是護生循證能力獲得的有效途徑。

循證護理要求“與時俱進”地更新現(xiàn)有護理知識,借鑒最新、最佳的研究成果,這就需要建立自主學習、終身學習的理念[3],具備探尋問題,解決問題的能力?；诟叻抡婺M人的實訓項目教學是學習者在模擬的臨床情景的激發(fā)下,開始嘗試使用循證護理的方法完成對病人的治療與護理,他們的學習是在行動的導向下進行的,它具有如下特點:(1)它發(fā)掘了護生在學習中的主動性與創(chuàng)造性,是一個學習的過程,而不是教師施教的過程,護生獲得的是真知實能。(2)它促使護生將理論與實踐緊密結合起來,達到手腦并用,學做合一,是一個動態(tài)的過程。(3)它強調(diào)智能一體,以能力為本,是能力的構建,而非認知的構建。(4)是護生在學習中主動發(fā)現(xiàn)問題、探索問題、解決問題,獲得豐富多彩學習體驗和個性化創(chuàng)造的過程。(5)它既注重發(fā)揮群體智慧和能力,又注重個體之間的優(yōu)勢互補,從而達到個體與群體和諧發(fā)展。(6)它創(chuàng)設了一種真實的、完整的、綜合的職業(yè)型學習情境,使護生豐富了職業(yè)體驗,提高了職業(yè)素質(zhì)。在整個教學過程中,隨著模擬臨床情景的推進,循證護理的兩個階段依次呈現(xiàn),循證護理的效果逐漸顯現(xiàn),護生循證護理的能力在行動中不斷內(nèi)化,并自然而然地運用到以后的臨床護理中。

四、小 結

隨著護理專業(yè)一級學科的建立及護理科研水平的不斷提高,循證將是未來臨床護理實踐與護理規(guī)范制定的有效手段,占臨床護理工作者半壁江山的高職護理人才具備循證理念將有利于最新研究成果的引入,促進最佳實踐模式的開展。而基于高仿真模擬人的實訓項目,以其獨特的優(yōu)勢為學校開展循證護理教學提供有效載體,而這種以行動導向學習促進循證能力培養(yǎng)的形式,今后也可嘗試在臨床護士的在職繼續(xù)教育中進一步借鑒推廣,從而全方位多角度地促進護理新理論新技術的應用和專業(yè)水平的提高。

[1]段麗娟,蔣曉蓮.循證護理:護理教育發(fā)展的機遇和挑戰(zhàn)[J].護理研究,2008,22(13):1129-1131.

[2]李小寒.循證護理資源的獲取方法[J].中華護理雜志,2003,38(1):65-67.

[3]張 琪,曾鐵英.應用自我導向學習方法提高護理本科實習生的循證能力[J].中華護理雜志,2011,46(7):685-687.

[4]張立穎.影響循證護理發(fā)展的因素及對策[J].中華護理雜志,2003,38(1):57-58.

[5]李幼平,吳泰相,劉關鍵,等.中國循證醫(yī)學中心促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的策略[J].中國循證醫(yī)學雜志,2007,7(3):159-161.