賈丁 任國勝 李文志

淺談“胸痹”的中醫(yī)辨析與中藥治則

賈丁 任國勝 李文志

胸痹, 病證名。出《靈樞?本藏》。一般指以胸膺部窒塞疼痛為主的病證。指痰濁、瘀血等陰邪凝結(jié), 胸陽失宣,氣機(jī)閉阻, 脈絡(luò)不通的病癥。癥見胸滿悶痛, 甚則痛引徹背,喘息, 不得平臥等。治以溫陽益氣, 疏氣豁痰為主；病延日久,絡(luò)脈瘀阻者, 兼以通絡(luò)。常用栝蔞薤白湯、栝蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸等方。即胃痹?！栋Y因脈治·胸痹》：“胸痹之證,即胃痹也。胸前滿悶, 凝結(jié)不行, 食入即痛, 不得下咽, 時或作嘔”〔1〕。

胸痹者, 乃胸間閉塞而痛也。其主證為胸憋, 心痛。形成胸痹的原因大多為胸陽不足, 陰乘陽位, 氣機(jī)不暢所致。即上焦陽虛, 陰邪上逆, 閉塞清曠之區(qū), 陽氣不通之故?！夺t(yī)宗金鑒·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“凡陰實之邪, 皆得以乘陽虛之胸, 所以病胸痹心痛?！?/p>

后世醫(yī)家對胸痹的證候、脈象、治療以及其病理機(jī)轉(zhuǎn)論述均有發(fā)展, 如《類證治裁》曰：“胸痹胸中陽微不運, 久則陰乘陽位而為痹結(jié)也。其癥胸滿喘息, 短氣不利, 痛引心背,由胸中陽氣不舒, 濁陰得以上逆, 而阻其升降, 甚則氣結(jié)咳唾, 胸痛徹背、夫諸陽受氣于胸中, 必胸次空曠, 而后清氣轉(zhuǎn)運, 布息展舒。胸痹之脈, 陽微陰弦, 陽微知在上焦, 陰弦則為心痛。此金匱千金均以通陽主治也?！庇秩缬酂o言敘述：“所謂胸痹, 統(tǒng)一胸部而言, 且其痛, 有放散性,有脅下逆搶心, 諸逆心懸痛, 心痛徹背, 背痛徹心”〔2〕。

較常見的胸痹證狀和治法方藥論述如下。

1 陽虛氣滯痰涎壅塞

臨床表現(xiàn)：胸憋時痛, 心痛徹背, 胸脘痞滿, 脅下逆搶心,喘息短氣不得臥, 咳嗽, 痰多而盛, 神疲乏力, 形塞肢冷, 舌苔白或厚膩, 舌質(zhì)淡, 脈弦滑或沉遲或緊數(shù)。

治法方藥：通陽散結(jié), 豁痰下氣。用瓜蔞薤白半夏湯(栝蔞、薤白、半夏、白酒)、導(dǎo)痰湯(半夏、 天南星、橘紅 、枳實、赤茯苓、甘草)、細(xì)辛散(細(xì)辛、麻黃、葛根、荊芥、白術(shù)、赤芍藥、紫菀、桔梗、桂心、甘草、五味子)、前胡散(前胡、茯苓、白術(shù)、白芍、桂心、當(dāng)歸、半夏、吳茱萸、麥冬、大棗、羊脂)等方。

2 胸中氣塞飲邪挾痰

臨床表現(xiàn)：胸悶短氣, 頭暈?zāi)肯? 胸脅支滿, 咳逆吐涎,小便不利, 舌苔薄白, 舌質(zhì)淡, 脈沉細(xì)。

治法方藥：宣肺利水, 疏利胃氣。用茯苓杏仁甘草湯(茯苓、杏仁、甘草)、橘枳姜湯(橘皮、枳實、 生姜)、苓桂術(shù)甘湯(茯苓、 桂枝、白術(shù)、甘草炙)等方。

3 陰寒厥冷遏阻心陽

臨床表現(xiàn)：胸痛胸悶, 心痛徹背, 背痛徹心, 四肢厥冷,喜曖喜溫, 面色蒼白, 或紫暗灰滯, 爪甲青紫, 脈沉緊, 或結(jié)代, 舌質(zhì)淡或青紫。

治法方藥：扶陽通痹, 峻逐陰邪。用赤石脂丸(黃連、當(dāng)歸、赤石脂、干姜)、回陽飲(人參、 制附子、 炙甘草、 炮干姜)等方。

4 氣滯血瘀脈絡(luò)閉阻

臨床表現(xiàn)：胸悶心痛, 短氣, 喘息, 心煩善恐, 口唇、爪甲青紫, 皮膚暗滯, 苔白或干, 舌質(zhì)青紫, 舌尖邊有瘀點, 脈細(xì)澀結(jié)代。

治法方藥：行氣活血, 化瘀通絡(luò)。用血府逐瘀湯(當(dāng)歸、生地、 桃仁、紅花、枳殼 、赤芍、 柴胡、 甘草、桔梗、 川芎、牛膝)、加味丹參飲(丹參 、檀香 、砂仁、青皮、百合、烏藥、川楝子、郁金)、膈下逐瘀湯(靈脂、當(dāng)歸、 川芎、桃仁、 丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、 紅花、枳殼 )等方。

5 心陰不足內(nèi)熱灼營

臨床表現(xiàn)：胸悶心痛, 心悸怔忡,虛煩不眠, 躁擾不寧,五心煩熱, 潮熱盜汗, 呼吸氣短, 或急促困難, 口干飲少, 咳嗽少痰, 偶有咯血, 尿赤便結(jié), 頭暈?zāi)垦? 苔少或干或無苔或剝苔, 舌質(zhì)紅絳或青紫, 脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

治法方藥:滋陰除煩, 養(yǎng)心寧神。用天王補心丹(酸棗仁、柏子仁、 當(dāng)歸、天冬、麥冬、生地、人參、丹參、玄參 、云苓、五味子、遠(yuǎn)志肉、 桔梗)、百合固金湯(生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、芍藥、甘草、百合、貝母、麥冬、桔梗 、玄參)等方。

6 心氣不足心陽虛損

臨床表現(xiàn)：心痛憋悶, 心悸氣短, 面色晄白, 言語輕微,精神萎糜, 一身盡腫, 四肢無力, 形寒肢冷, 自汗納少, 小便不利, 舌苔薄白, 舌質(zhì)淡, 脈沉無力, 或細(xì)或結(jié)代。

治法方藥：補養(yǎng)心氣, 溫煦心陽。用保元湯(人參、黃耆、甘草、肉桂)、四君子湯(人參、甘草、 茯苓、白術(shù))等方。

7 陰陽兩虛氣血不繼

臨床表現(xiàn)：胸悶心痛, 夜臥憋醒, 短氣心悸, 自汗, 口干少津, 頭暈耳嗚, 食少倦怠, 腰酸肢軟, 惡風(fēng)肢冷, 或手足心熱, 夜尿頻數(shù), 舌質(zhì)紅或暗, 舌苔少或少津, 脈弦細(xì)無力, 或結(jié)代。

治法方藥：益氣補血, 滋陰復(fù)脈。用炙甘草湯(炙甘草、生姜、桂枝、人參、干地黃、阿膠、 麥門冬、 麻仁、 大棗)、八珍湯(當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍藥、人參、白術(shù)、茯苓、甘草)等方。

8 心陽欲脫肺心衰竭

臨床表現(xiàn)：胸悶氣憋, 心痛頻發(fā), 咳嗽喘息, 吐血咯血,語言低微, 冷汗淋漓肢厥膚冷, 重則神志昏蒙, 沉睡不醒, 或神昏譫語, 舌質(zhì)青紫或紫降, 苔少或黃燥, 脈沉細(xì)虛數(shù)無神,或出現(xiàn)怪脈(魚躍、雀啄、彈石)。

治法方藥：回陽救逆, 益氣固精。用參附湯(人參、附子)、回陽救急湯(熟附子、干姜、人參、 甘草、白術(shù)、肉桂、陳皮、五味子、茯苓、半夏制)、四逆湯(附子、干姜、 炙甘草)等方。

文獻(xiàn)［1］中還敘述：胸痹, 2即胃痹。《癥因脈治·胸痹》：“胸痹之證, 即胃痹也。胸前滿悶, 凝結(jié)不行, 食入即痛, 不得下咽, 時或作嘔”。作者查閱資料〔2〕中也有敘述：古人曾將心痛和胃脘痛誤認(rèn)為一證, 使后人認(rèn)識含糊, 很難辨識, 至明清王肯堂對心痛和胃脘痛有了明確的認(rèn)識?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“或問丹溪言, 心痛即胃痛, 然乎？曰：心與胃各一臟, 其病形不同, 因胃脘痛處在心下, 故有當(dāng)心而痛之名, 豈胃脘痛即心痛者哉！歷代方論, 將二者混于一門, 誤自此始?！边@里明確地指出心痛與胃脘痛為兩種病, 不應(yīng)混淆。

作者在日常生活和工作中也了解到, 現(xiàn)在的心臟病患者(胸痹患者), 在患大面積心梗之前, 一般都有胃難受(胃痛)之癥狀, 這也可能與文獻(xiàn)［1］的論述相符, 作者能力知識有限,不敢多言, 只能將文獻(xiàn)論述與生活中發(fā)現(xiàn)的事聯(lián)系一下, 如有不妥之處, 請各位同仁提出寶貴意見。

［1］ 嚴(yán)世蕓.簡明中醫(yī)辭典.北京:人民衛(wèi)生出版社,1980.

［2］ 冷方南.中醫(yī)內(nèi)科臨床治療學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1987.

136000 吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院