盧 斌 孟利娟 郭 斌 陳成禮 吳若丹 王永亮 白云鶴 周三國(guó) 姚鵬舉

焦作市人民醫(yī)院骨一科，河南焦作 454003

根據(jù)AO的病例統(tǒng)計(jì)，前臂骨折占所有骨折的10%～14%。隨著我國(guó)交通事業(yè)發(fā)展，前臂骨折發(fā)生率逐年增多，尤其粉碎、多段等高能量復(fù)雜骨折的比重逐年加大。由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，特別是旋前肌與旋后肌的特性，前臂骨折通常需要解剖復(fù)位，才能達(dá)到理想的功能。治療方法不當(dāng)會(huì)造成前臂活動(dòng)喪失，甚至嚴(yán)重影響手的功能。以往我們多以解剖復(fù)位、鋼板內(nèi)固定為主，但同時(shí)因廣泛的骨膜剝離及加壓鋼板阻礙局部血運(yùn)，造成骨不連及感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。而髓內(nèi)釘技術(shù)因良好的生物力學(xué)行為及微創(chuàng)的外科理念，已在治療四肢長(zhǎng)管狀骨骨折中廣泛使用并取得了良好的臨床效果。為了探討交鎖髓內(nèi)釘治療前臂骨干骨折的療效，該院自2008年7月—2011年12月采用閉合復(fù)位、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療尺橈骨骨干骨折患者17例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例患者中，男12例，女 5例，年齡為 22～51歲，平均為（34±3.7）歲。開(kāi)放骨折2例。閉合骨折15例，單純尺骨骨折2例，單純橈骨骨折4例，尺橈骨雙骨折11例。骨折按AO/OTA分型1， 其中A1型 3例，A2型 7例，B1型 3例，B2型 2例，B3型 1例，C1型1例。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，患肢放置止血帶，置于可透X線的操作臺(tái)上。橈骨：進(jìn)針點(diǎn)為L(zhǎng)ister結(jié)節(jié)橈側(cè)、距橈腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面5mm、位于橈側(cè)腕伸肌底部，為避免損傷橈神經(jīng)淺支，切口處做鈍性分離，透視下克氏針穿入髓腔，通過(guò)骨折段，擴(kuò)髓，預(yù)彎髓內(nèi)釘，安裝固定器，置入髓內(nèi)釘，拔出克氏針，透視下置入近端鎖釘，導(dǎo)向器輔助下置入遠(yuǎn)端鎖釘，放置近端鎖釘時(shí)應(yīng)注意避免損傷橈神經(jīng)深支。尺骨：肘關(guān)節(jié)屈曲90°，進(jìn)針點(diǎn)位于尺骨鷹嘴頂點(diǎn)，透視下克氏針穿入髓腔，通過(guò)骨折段，擴(kuò)髓，預(yù)彎髓內(nèi)釘，安裝固定器，置入髓內(nèi)釘，拔出克氏針，安裝導(dǎo)向器，置入近端鎖釘，透視下置入遠(yuǎn)端鎖釘。尺橈骨雙骨折應(yīng)先固定尺骨骨折，或是骨折類型相對(duì)簡(jiǎn)單的，然后再固定橈骨骨折或是骨折類型相對(duì)復(fù)雜的。術(shù)中如復(fù)位不滿意、復(fù)位困難或髓內(nèi)釘無(wú)法順利通過(guò)骨折處，可以骨折為中心做小切口幫助復(fù)位，切忌廣泛剝離骨膜。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素1 d。術(shù)后一般無(wú)需外固定，粉碎骨折應(yīng)用支具固定3周，術(shù)后3周開(kāi)始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Grace and Eversman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的60%；差：骨折不愈合或前臂旋轉(zhuǎn)功能小于正常的60%。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果

17例28 處骨折，4例采取有限切開(kāi)輔助復(fù)位，均未植骨。隨訪時(shí)間 13～44個(gè)月，平均為（21±2）個(gè)月，所有骨折均愈合，無(wú)感染病例。按Grace and Eversman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良5例，可1例，差0例，優(yōu)良率達(dá)94.1%。

3 討論

（1）前臂單骨折，成角畸形在 5～10°，旋轉(zhuǎn)明顯受限；雙骨折成角畸形＞5°將出現(xiàn)明顯的旋轉(zhuǎn)功能障礙。所以前臂骨折認(rèn)為需要按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行處理，治療重點(diǎn)是恢復(fù)其軸向及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性[3]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為給予切開(kāi)復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療效果良好，但仍存在一定的弊端：廣泛的骨膜剝離破壞局部血運(yùn)、鋼板固定后阻礙血運(yùn)重建，增加延遲愈合或不愈合的可能性；手術(shù)部位軟組織損傷嚴(yán)重增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；去除內(nèi)固定物后由于應(yīng)力遮擋致再骨折的可能。文獻(xiàn)報(bào)道[3]接骨板內(nèi)固定的并發(fā)癥為:2.3%～4%的骨折不愈合率、0.8%～2.3%感染率、1.9%～3.4%再骨折率。

1913年Schone首次采用髓內(nèi)固定法治療前臂骨折。LEE等[4,6-7]報(bào)道應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療成人前臂骨折，27例患者26例愈合，愈合率為96%；Weckbach等報(bào)道29例患者28例愈合，其中2例出現(xiàn)延遲愈合，愈合率為96.5%；Moerman等報(bào)道骨折愈合率為94%。該研究對(duì)17例患者應(yīng)用髓內(nèi)釘治療前臂骨折，發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)有：①創(chuàng)傷小，進(jìn)針點(diǎn)及鎖釘切口均約為1cm，骨折處一般不切口；②骨折處不進(jìn)行骨膜剝離，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾小，骨折愈合率高；③骨折處不切口，軟組織損傷輕，感染風(fēng)險(xiǎn)降低；④小切口輔助復(fù)位，擴(kuò)髓時(shí)的骨屑可植骨用，不需另外取骨；⑤交鎖髓內(nèi)釘位于尺橈骨中軸所受應(yīng)力最小，符合生物力學(xué)原理，減少應(yīng)力遮擋；⑥鎖釘固定增強(qiáng)防旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，增加了固定穩(wěn)定程度，利于術(shù)后早期功能鍛煉。

（2）手術(shù)適應(yīng)證。橈骨腕關(guān)節(jié)3 cm以上到肘關(guān)節(jié)平面3 cm之間，尺骨近端1 cm至遠(yuǎn)端3 cm之間的骨干骨折[5]，包括Gustilo I、II型開(kāi)放性骨折。

（3）術(shù)中注意事項(xiàng)。①術(shù)中預(yù)彎髓內(nèi)釘恢復(fù)橈骨旋轉(zhuǎn)弓，對(duì)重建前臂正常結(jié)構(gòu)、恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能非常重要。②髓內(nèi)釘末端要位于入釘點(diǎn)下約1～2mm，否則可能引起術(shù)后疼痛和肌腱磨損或斷裂。③橈骨近端鎖釘時(shí)易出現(xiàn)橈神經(jīng)深支損傷。近端鎖釘時(shí)，根據(jù)透視做皮膚切口并鈍性分離到橈骨，保持前臂中立位在距離橈骨頭3 cm以內(nèi)鎖釘可以減少神經(jīng)損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。④復(fù)位困難或髓內(nèi)釘無(wú)法通過(guò)骨折段，采取以骨折為中心的小切口輔助復(fù)位，并取擴(kuò)髓時(shí)的骨屑植骨用。

該組結(jié)果表明，交鎖髓內(nèi)釘治療尺橈骨骨干骨折，創(chuàng)傷小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢復(fù)好，臨床效果良好。

[1]危杰，劉璠，吳新寶，等，骨折治療的AO原則[M].2版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社,2010：481.

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