劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科，黑龍江大慶 163001

燒傷癥患者極易并發(fā)創(chuàng)面感染，局部感染細(xì)菌還可直接深入到燒傷真皮膠原，并侵入焦痂下組織，引起繼發(fā)性感染。 如果感染范圍較廣，引發(fā)全身癥狀就發(fā)展為燒傷創(chuàng)面膿毒癥；如感染病菌進(jìn)入到血液循環(huán)之中， 并在其中持續(xù)生長繁殖和產(chǎn)生毒素就會引發(fā)全身性的嚴(yán)重感染，這就是敗血癥了；如轉(zhuǎn)變?yōu)轭B固性感染，則可能形成燒傷殘余創(chuàng)面，雖經(jīng)各種處理措施，這種創(chuàng)面仍較為難愈，嚴(yán)重者甚至?xí)＜暗交颊呱?因此，探討防治燒傷創(chuàng)面感染的有效措施具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面感染的主要因素分析

燒傷是指機(jī)體由于接觸高溫、電流、腐蝕性、強(qiáng)輻射物質(zhì)而發(fā)生的損傷，根據(jù)溫度的高低和作用時間的長短，燒傷的程有所不同，一般可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。 Ⅰ度燒傷：常伴輕度水腫，無水皰，皮膚發(fā)紅劇痛；Ⅱ度燒傷：有水皰，且水皰內(nèi)充滿黏稠而清澈的液體白色或紅色液體；Ⅲ度燒傷：表面皮膚變軟、發(fā)白或呈黑色炭化皮革狀 （由于皮膚神經(jīng)末梢嚴(yán)重破壞所致），這類燒傷的患處通常沒有痛覺， 燒傷局部皮膚會因紅細(xì)胞的破壞而呈現(xiàn)鮮紅色，偶爾會出現(xiàn)水皰。 在三種燒傷程度中，Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，尤其是大面積深度燒傷，在進(jìn)行治療后，新生表皮較薄、耐磨性差，常會出現(xiàn)因水皰破潰、糜爛而致的殘余創(chuàng)面，阻塞真皮內(nèi)的肝腺、皮脂腺等分泌物，從而形成潴留性小囊泡，引發(fā)繼發(fā)破潰感染。

臨床經(jīng)驗顯示，影響燒傷感染的因素主要包括以下幾方面：①作為寄宿在人體中的條件致病菌。 通常情況下細(xì)菌不會致病，但如果機(jī)體的保護(hù)屏障皮膚失去作用，且免疫功能受到抑制時，就會引發(fā)內(nèi)環(huán)境的紊亂，產(chǎn)生生理、病理性改變，燒傷創(chuàng)面水腫充血、壞死，使得抵抗力降低，同時為細(xì)菌繁殖提供優(yōu)良培養(yǎng)基；此種情況下，寄宿于體內(nèi)或外界的真菌就會大量繁殖，進(jìn)而引發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染；②由于失去皮膚的保護(hù)，重度燒傷常伴大量液體滲出，這會導(dǎo)致創(chuàng)面敷料、床單等潮濕，給病菌的繁殖和生長提升適宜的局部溫濕環(huán)境；此外，靜脈穿刺輸液、氣管插管、導(dǎo)尿管留置等侵入性操作和治療措施， 也極易成為誘發(fā)細(xì)菌感染的因素和重要入侵途徑； ③應(yīng)用廣譜抗生素或局部抗菌藥以應(yīng)對燒傷較為嚴(yán)重患者的感染，也會打破人體菌群間原有關(guān)系，部分抗生素可能會抑制細(xì)菌生長，改變機(jī)體菌群間拮抗作用所保持的平衡，導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境微生態(tài)變化，進(jìn)而間接引起真菌的迅速生長。

2 燒傷感染途徑及防治措施

2.1 預(yù)防燒傷感染的意義

由上面的分析知道，人體表面存在大量細(xì)菌，因而在發(fā)生燒傷后無法完全避免細(xì)菌感染。 此外，滲出的炎性物質(zhì)和液化的壞死組織，也為細(xì)菌的繁殖和生長提供了相對適宜的環(huán)境，伴隨著燒傷創(chuàng)面感染的進(jìn)一步發(fā)展，皮膚的防御功能進(jìn)一步損失，這也為細(xì)菌侵入燒傷創(chuàng)面附近正常組織結(jié)構(gòu)、分泌毒素、大量繁殖，從而引發(fā)全身性的嚴(yán)重反應(yīng)創(chuàng)造了可能。 可以說，燒傷感染主要來源于創(chuàng)面、腸道、呼吸道、血液等部位，其中以創(chuàng)面感染最為常見，只有采取有效防治措施，才能預(yù)防并控制燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生和發(fā)展，才能為燒傷患者的診療和愈后提供有力支持，對于推動燒傷患者的高效治療具有重要現(xiàn)實意義。

2.2 有效防治燒傷感染的措施探討

在分析了燒傷感染原因及預(yù)防意義的基礎(chǔ)上， 只有把握住防治感染的主動權(quán)， 控制感染源， 才是防治燒傷感染的有效措施。 其主要感染途徑包括創(chuàng)面、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道等，所以應(yīng)從這幾個環(huán)節(jié)采取措施預(yù)防燒傷感染。

2.2.1 燒傷創(chuàng)面的處理 必須要對患者入院時首次清創(chuàng)操作重視起來， 應(yīng)以簡單適度的原則來清除燒傷創(chuàng)面的潰爛或燒焦的組織，以及創(chuàng)面上附著的化學(xué)物質(zhì)等異物。 創(chuàng)面的處理應(yīng)以創(chuàng)面不出血及患者無痛為宜；對于燒傷造成的無法吸收水泡，應(yīng)在消毒后行穿刺放液操作，為保留表皮，通常對創(chuàng)面不作沖洗；如果是化學(xué)燒傷的話，必須盡快對局部化學(xué)物質(zhì)予以稀釋，并用大量的清水進(jìn)行沖洗，沖洗的時間一般不得少于15 min 鐘。

清創(chuàng)后要對創(chuàng)面給予及時的保護(hù)， 還要對創(chuàng)面滲液情況進(jìn)行嚴(yán)密地觀察，以使創(chuàng)面敷料保持清潔。 如果創(chuàng)面的敷料受到污染或被滲液浸濕，應(yīng)及時進(jìn)行更換。 在治療過程中，要注意應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射，并盡最大可能采用暴露療法。 對于尚未發(fā)現(xiàn)感染癥狀的燒傷患者，要特別注意其創(chuàng)面及周圍有沒有出現(xiàn)紅腫、水泡及滲出等感染跡象。 如果燒傷創(chuàng)面有膿性分泌物、異味和壞死現(xiàn)象出現(xiàn)，則說明已發(fā)生腐敗細(xì)菌的感染，應(yīng)定期對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并按照培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗菌素類藥物。 對于感染癥狀明顯的患者，應(yīng)當(dāng)馬上除去溶解痂皮、焦痂及分泌物，創(chuàng)面壞死組織也要予以刮除， 再用2%的絡(luò)合碘或1%的新潔爾滅溶液對創(chuàng)面進(jìn)行浸泡清， 并用諾氟沙星混懸液對創(chuàng)面進(jìn)行濕敷和包扎處理。 對于使用包扎療法的燒傷病患，要注意患者的異常表現(xiàn)，如出現(xiàn)創(chuàng)面持續(xù)性跳痛或疼痛加劇以及體溫升高、煩躁不安的情況，則需打開敷料及時檢查創(chuàng)面感染的變化。 對發(fā)生敗血癥及創(chuàng)面膿毒癥的，由于創(chuàng)面情況常常會發(fā)生惡化，所以更應(yīng)對壞死班數(shù)量增加和護(hù)展速度密切觀察，對非創(chuàng)面的健康皮膚也要對出血點與壞死班予以高度的重視和警惕， 這樣才能及時應(yīng)對可能出現(xiàn)的燒傷感染惡化問題。 此外，對暴露創(chuàng)面痂下是否有感染積膿也要細(xì)心觀察，才能及時處理可能的感染問題。

燒傷治療的終極目的是創(chuàng)面修復(fù)的實現(xiàn)。 創(chuàng)面愈合質(zhì)量事關(guān)患部功能與外形的恢復(fù)效果， 愈合時間也對病情的發(fā)展產(chǎn)生直接的影響。 所以采取有效的創(chuàng)面清理措施，不僅有利于燒傷感染的控制和減輕，更有助于控制創(chuàng)面修復(fù)時間、減少內(nèi)臟器官并發(fā)癥、提高大面積燒傷治愈率，因此必須予以高度重視。

2.2.2 燒傷患者呼吸系統(tǒng)病菌感染的防治措施 嚴(yán)重的燒傷患者，多伴發(fā)吸入性損傷，而重度吸入性損傷病死率達(dá)80%，其死因多為肺部感染及因感染而引起的呼吸功能衰竭。 因此，對中度以上吸入性損傷患者，應(yīng)采取如下防治病菌感染措施：實施預(yù)防性氣管切開術(shù)，進(jìn)行必要的氣管內(nèi)灌洗和吸痰，加強(qiáng)氣道的霧化和濕化措施。 采取利于病患排痰的措施（叩背、翻身或使用鹽酸溴索等排痰類藥物）；進(jìn)行導(dǎo)管給氧，若需呼吸機(jī)支持,應(yīng)果斷予以機(jī)械通氣。

2.2.3 燒傷患者泌尿系統(tǒng)病菌感染的防治措施 由于燒傷嚴(yán)重患者臥床較久,可能長時間保留導(dǎo)尿管,尤其是燒傷部位在會陰部時，更可能出現(xiàn)尿路的逆行感染。 在治療過程中，應(yīng)當(dāng)重視會陰部的清潔護(hù)理,并盡早將導(dǎo)尿管拔除，以有效降低泌尿系統(tǒng)的感染。

2.2.4 燒傷患者胃腸道病菌感染的防治措施 作為人體最大內(nèi)毒素與細(xì)菌庫，在發(fā)生嚴(yán)重?zé)齻?，腸道的免疫學(xué)、生物學(xué)及機(jī)械屏障均遭破壞，這往往會引起腸道內(nèi)的內(nèi)毒素和細(xì)菌移位入血。因此，必須采取綜合防止內(nèi)毒素血癥發(fā)生的有效措施。 如：口服雙歧桿菌等具備抗菌定植作用的生態(tài)制劑； 為維護(hù)腸道的屏障功能，燒傷早期應(yīng)及時補(bǔ)充谷氨酰胺；應(yīng)用抗氧自由基藥物以最大限度減輕可能對黏膜造成的損害；24 h 內(nèi)對隱匿性休克進(jìn)行糾正；在進(jìn)行復(fù)蘇補(bǔ)液時要注意縮短腸道缺血時間措施的應(yīng)用。

此外，合理使用抗生素也是預(yù)防燒傷感染的有效措施。 如：避免局部應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重?zé)齻委熤懈呒壙股卦缬迷缤?，以抗生素藥物代謝動力學(xué)為依據(jù)正確給藥，定期輪換使用抗生素。

5 結(jié)語

在燒傷病癥的治療中,應(yīng)在重視燒傷感染的基礎(chǔ)上，采取有效防治措施，才能降低燒傷感染對治療的不利影響，為盡早解除患者病痛提供支持。

[1] 魯啟英，李冬.燒傷感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（14）：2939.

[2] 黃留華，黃穎.燒傷患者并發(fā)創(chuàng)面感染的護(hù)理體會[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（1）：182-183.