鮑家銀 陳海宇 翁國星 陳智群 王歡 肖榮冬 竇志

外科治療動脈導(dǎo)管未閉合并感染性心內(nèi)膜炎

鮑家銀 陳海宇 翁國星 陳智群 王歡 肖榮冬 竇志

目的研究動脈導(dǎo)管未閉(PDA)合并感染性心內(nèi)膜炎(IE)的診斷、手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式的選擇,觀察手術(shù)效果,總結(jié)臨床治療經(jīng)驗。方法回顧性分析2000年1月至2012年9月接受手術(shù)治療的36例PDA合并IE患者資料。所有患者均予血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查，并及時予外科手術(shù)治療，術(shù)后充分地抗感染和心功能維護(hù)治療。結(jié)果本組無圍術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要有:低心排綜合征2例,急性腎功能不全2例,肝功能損傷1例，短暫腦損傷1例。所有患者經(jīng)積極治療，均痊愈出院。結(jié)論P(yáng)DA合并IE這一嚴(yán)重的感染性疾病，血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查具重要的診斷價值；適時而徹底的外科手術(shù)治療至關(guān)重要；術(shù)后繼續(xù)充分地抗感染治療和心功能維護(hù)治療是取得良好療效的保證。

動脈導(dǎo)管未閉；感染性心內(nèi)膜炎；心臟外科手術(shù)

自2000年1月至2012年9月,福建省立醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院共對36例動脈導(dǎo)管未閉合并感染性心內(nèi)膜炎患者施行了外科手術(shù)治療，取得一定的經(jīng)驗，現(xiàn)加以總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男21例，女15例；年齡4～58(24.8±11.3)歲；診斷參照Duke大學(xué)心內(nèi)膜炎研究中心提出的標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀為發(fā)熱35例,消瘦、乏力32例,心力衰竭11例,胸腹水5例,皮膚出血點4例。查體發(fā)現(xiàn)原發(fā)心臟體征外,肝脾大8例,術(shù)前合并肺炎5例。術(shù)前心功能(NYHA) :Ⅰ級3例,Ⅱ級7例,Ⅲ級20例,Ⅳ級6例。實驗室檢查:白細(xì)胞增高36例,血紅蛋白減低34例,血沉加快34例，血培養(yǎng)陽性15例。術(shù)前心電圖檢查示心肌缺血9例, 左室肥大28例。術(shù)前X射線胸片提示心胸比率0.50～0.78(0.59±0.19)。彩色超聲心動圖提示：動脈導(dǎo)管未閉0.3～2.8(1.1±0.6)cm，發(fā)現(xiàn)有贅生物25例(69.4%)。

1.2方法 患者入院后查血常規(guī)、血培養(yǎng)加藥敏試驗,血培養(yǎng)陽性者, 選用敏感抗生素。血培養(yǎng)陰性者給予大劑量青霉素或廣譜抗生素,同時予強(qiáng)心、利尿及營養(yǎng)支持治療。經(jīng)治療后體溫和血象趨于正常,心功能控制，擇期行手術(shù)治療;但有5例藥物治療不能控制，病情危重,行急診手術(shù)。

大部分(34例)手術(shù)在全麻體外循環(huán)(CPB)下進(jìn)行，轉(zhuǎn)流降溫前切開肺動脈，用手指堵住動脈導(dǎo)管開口，若PDA太大，手指無法堵住，即改用準(zhǔn)備好的Foley導(dǎo)尿管球囊堵塞導(dǎo)管開口。繼續(xù)轉(zhuǎn)流降溫，當(dāng)鼻咽溫度降至25～28 ℃時,減低流量達(dá)(10～15)ml/kg,快速探查PDA開口，清除贅生物，從肺動脈側(cè)直視修補(bǔ)PDA，盡快恢復(fù)流量。再仔細(xì)探查心內(nèi)各部位病變，徹底清除贅生物，切除包括心臟瓣膜在內(nèi)的所有感染性病灶,盡量避免損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)。切除的組織(贅生物、瓣膜、膿腫等)送培養(yǎng)。1%絡(luò)合碘紗布擦洗病灶及周圍2～3次，并用大量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，在清洗過程中停止心內(nèi)吸引，之后，修復(fù)其他器質(zhì)性心臟病變。另有2例病情輕，彩色超聲心動圖提示無合并其他心內(nèi)畸形，無贅生物，體溫、血像控制正常者行非CPB下結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié)果

2.1微生物培養(yǎng)結(jié)果 術(shù)前全部行血培養(yǎng)檢查，陽性15例(陽性率41.7%)；切除的組織培養(yǎng)32例，陽性19例(陽性率59.4%)。微生物分布如下：葡萄球菌屬最常見，有8例，(其中金黃色葡萄球菌4例, 表皮葡萄球菌3例, 人葡萄球菌1例)；鏈球菌屬7例,(其中草綠色鏈球菌2例，血鏈球菌2例，D群鏈球菌、緩癥鏈球菌、多動鏈球菌各1例)；其他類型細(xì)菌4例,(分別是嗜麥芽窄食單孢菌、寡氧窄食單孢菌、屎腸球菌、致傷弧菌各1例)。

2.2手術(shù)治療情況 本組CPB下手術(shù)的34例中，有15例動脈導(dǎo)管直徑0.8 cm以上，予補(bǔ)片修補(bǔ)，19例直徑<0.8 cm，給予內(nèi)荷包或間斷褥式縫合修補(bǔ)。合并室間隔缺損5例，房間隔缺損3例，均給予同期修補(bǔ)；肺動脈瓣狹窄1例，予疏通；瓦氏竇瘤1例予成型修復(fù)；合并主動脈瓣閉鎖不全4例，二尖瓣閉鎖不全2例，均給予換瓣手術(shù)。

2.3預(yù)后 術(shù)后并發(fā)癥主要有:低心排綜合征2例,急性腎功能不全2例,肝功能損傷1例，短暫腦損傷1例。經(jīng)積極治療，均痊愈出院，本組無圍術(shù)期死亡。

3 討論

動脈導(dǎo)管未閉是主動脈與肺動脈間的異常連結(jié)通道，由于主、肺動脈間壓力階差懸殊，左向右分流流速快并形成湍流，容易造成局部心內(nèi)膜損傷。感染性心內(nèi)膜炎的主要發(fā)病機(jī)制是細(xì)菌黏附到受損的瓣膜或心內(nèi)膜上,在心臟受損處停留并進(jìn)一步繁殖播散,形成膿毒血癥、細(xì)菌栓塞。感染累及的基本病理改變是贅生物形成,贅生物通常附著在未閉的動脈導(dǎo)管周圍、主動脈瓣和(或)左房室瓣,有時發(fā)生在右房室瓣及肺動脈瓣或房室間隔缺損周圍。贅生物中細(xì)菌濃度高,新陳代謝不活躍,且能產(chǎn)生降低抗生素敏感性的物質(zhì)。因此,即使使用敏感抗生素,單純抗菌治療也很難治療IE[1]。贅生物可脫落隨血流移動造成周圍動脈栓塞,形成血栓和膿腫[2]。

IE早期診斷是治療有效的關(guān)鍵之一,在出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭之前確診,可以明顯降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率[3]。本組診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Duke大學(xué)心內(nèi)膜炎研究中心提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]：具備2個主要標(biāo)準(zhǔn)；或1個主要標(biāo)準(zhǔn)加3個次要標(biāo)準(zhǔn)；或5個次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)有：①多次血培養(yǎng)陽性。②心內(nèi)膜贅生物。③心內(nèi)膿腫。④新出現(xiàn)的人造瓣膜斷裂或新出現(xiàn)的瓣膜關(guān)閉不全。次要標(biāo)準(zhǔn)：①有易患IE的基礎(chǔ)心臟疾病或靜脈內(nèi)用藥史。②發(fā)熱，體溫≥38℃。③大動脈血栓，感染性肺梗死，感染性動脈瘤，腦出血，結(jié)膜出血，Janeway病變。④血管球性腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點，風(fēng)濕活動。⑤活動性感染性血清學(xué)依據(jù)。⑥超聲心動圖可疑的IE征象。從理論上講,感染性心內(nèi)膜炎的血培養(yǎng)均應(yīng)是陽性,但臨床實踐中不少血培養(yǎng)陰性,本組統(tǒng)計血培養(yǎng)陽性率41.7%。這與多數(shù)患者在抽血進(jìn)行培養(yǎng)前已行抗生素治療、抽血次數(shù)和血量不足及細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)不完善有關(guān)。盡管有人認(rèn)為不要過分強(qiáng)調(diào)血培養(yǎng)的重要性,但血培養(yǎng)仍是最重要的診斷依據(jù)之一。超聲心動圖檢查對診斷亦具有重要價值，可發(fā)現(xiàn)贅生物、膿腫、瓣膜狀況。

IE一旦確診,即應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗及時改用最敏感的抗生素。經(jīng)治療后體溫和血象趨于正常，心功能控制，擇期行手術(shù)治療。但隨著外科手術(shù)及圍術(shù)期處理的進(jìn)步，越來越多的證據(jù)說明早期手術(shù)治療的遠(yuǎn)期存活率好，具有較大的優(yōu)越性，尤其是對于合并瓣膜心內(nèi)膜炎，即便是早期藥物治療有效，晚期需瓣膜置換的比例很高[5]。Vlessis AA等[6]認(rèn)為傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療效果差，易復(fù)發(fā),而適時進(jìn)行外科手術(shù)治療可明顯降低其病死率。IE經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者，應(yīng)及早手術(shù)治療，爭取盡早清除感染灶，才有治愈機(jī)會。猶豫不定往往會加重病情，使心功能惡化，失去治療機(jī)會。有學(xué)者提出早期手術(shù)指征為:難治性心衰、藥物治療不能控制的感染、反復(fù)體動脈栓塞、瓣周漏或瓣周膿腫、真菌性IE、贅生物直徑> 10 mm和人工瓣膜功能障礙等[7]。

CPB下切開肺動脈直視探查修補(bǔ)PDA，由于PDA開口冒血，視野極差，故應(yīng)降低體溫，減低流量，便于手術(shù)操作。同時，低流量也有一定的風(fēng)險，可造成體循環(huán)低血壓、低灌注損傷，熟練的術(shù)者用時不多，可以避免這個損傷。流量太低還可造成主動脈進(jìn)氣，引起空氣栓塞，術(shù)者需與體外循環(huán)師謹(jǐn)慎密切配合，快速探查修復(fù)，盡快恢復(fù)流量。本組有1例短暫腦損傷，表現(xiàn)為術(shù)后神志不清，經(jīng)積極治療，次日恢復(fù)，是否與上述損傷有關(guān)，尚不能確定，需進(jìn)一步研究。灌注肺是體外循環(huán)下治療PDA的重要并發(fā)癥，心臟停跳后由于PDA大量分流血液灌注入肺，如未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫[8]。所以我們均是在CPB轉(zhuǎn)流降溫前切開肺動脈，堵住PDA開口，繼續(xù)轉(zhuǎn)流降溫，防止主動脈血液進(jìn)肺，本組無出現(xiàn)灌注肺。徹底清除心內(nèi)膜感染灶是IE手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，但心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如傳導(dǎo)束等重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量保護(hù)；但若感染嚴(yán)重，非得要清除的，要堅決清創(chuàng)，可術(shù)后再安裝心臟起搏器。

IE術(shù)后根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗常規(guī)繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素4～6 周,避免IE再發(fā)生，感染如不能有效控制，預(yù)后極差。

術(shù)后低心排綜合征是影響IE患者預(yù)后的另一重要因素,可致急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，故術(shù)后常使用多巴胺、多巴酚丁胺,并酌情應(yīng)用腎上腺素及磷酸二酯酶抑制劑、洋地黃、利尿劑等強(qiáng)心、利尿措施,同時根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿等膠體,優(yōu)化心臟前、后負(fù)荷,促進(jìn)心功能改善。

根據(jù)以上經(jīng)驗體會，我們認(rèn)為PDA合并IE這一嚴(yán)重的感染性疾病，血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查具重要的診斷價值；適時而徹底的外科手術(shù)治療至關(guān)重要；術(shù)后繼續(xù)充分地抗感染治療和心功能維護(hù)治療是取得良好療效的保證。

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Analyssiofsurgicaltreatmentinpatentductusarteriosusandinfectiousendocarditis

BAOJia-yin,CHENHai-ning,WENGGuo-xing,etal.

ClinicalMedicinecollegeofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

ObjectiveThis study present the diagnosis, surgical indications, surgical timing and choice of surgical approach for patent ductus arteriosus(PDA) and infective endocarditis (IE), and observatie results of operations, summarize the clinical experience.MethodsThe retrospective analysis enrolled 36 patients of PDA combined IE from January 2000 to September 2012 underwent surgery. All patients were with blood cultures and echocardiography， timely surgical treatment and postoperative anti-inflammatory and cardiac function maintenance therapy.ResultsThere were no perioperative death. Postoperative complications were: low cardiac output syndrome in 2 cases, acute renal failure in 2 cases, liver injury in 1 cases, upper gastrointestinal bleeding in 1 cases. After active treatment, 36 patients were cured and discharged.ConclusionPDA combined IE is a serious infectious circulatory system diseases, then blood cultures and echocardiography have the important diagnostic value of it. Timely and complete surgical treatment is essential, and continued anti-inflammatory and cardiac function maintenance therapy have maintain the efficacy of treatment.

Patent ductus arteriosus; Infective endocarditis; Heart surgery

350001 福建省立醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院