王文娟 張治平 呼和牧仁 孫兆義 齊志勇

鼻中隔穿孔多采用手術(shù)修補(bǔ)，但因鼻腔狹小，操作不便，修補(bǔ)成功較為困難，是目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)中較為棘手的手術(shù)。文獻(xiàn)報道的修補(bǔ)方法及修補(bǔ)材料很多，各種方法各有特點(diǎn)，我科2004年3月至2012年3月共收治鼻中隔軟骨部穿孔患者12例，依據(jù)穿孔大小采取不同的修補(bǔ)方法，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻中隔穿孔患者12例，男4例，女8例;年齡17～62歲，平均年齡36歲;穿孔時間3個月至7年，平均2.5年。鼻中隔偏曲手術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例，有鼻腔操作(填塞或燒灼)病史3例，外傷所致1例，反復(fù)鼻腔結(jié)痂有挖鼻習(xí)慣2例，原因不明2例。所有患者穿孔位于鼻中隔軟骨前中部位，成圓形或橢圓形，邊緣黏膜較薄，部分患者黏膜面上血管紋擴(kuò)張。主要癥狀為鼻腔干燥、結(jié)痂、鼻塞、頭痛、間斷性鼻出血。其中穿孔直徑≤0.5 cm患者3例，采取鼻內(nèi)鏡下鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔。0.5 cm＜穿孔直徑≤1.5 cm患者5例，采取自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔。穿孔直徑＞1.5 cm患者4例，采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔。所有患者均采用全身麻醉。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前改善鼻腔黏膜狀況，治療鼻腔炎癥，術(shù)前1個月生理鹽水沖洗鼻腔，局部使用油劑。常規(guī)行鼻竇冠狀位CT檢查了解鼻黏膜厚薄及鼻中隔殘留骨質(zhì)情況。

1.3 手術(shù)器械和設(shè)備 德國Storz公司鼻內(nèi)鏡、光源及成像系統(tǒng)，手術(shù)器械為常規(guī)的鼻中隔矯正器械。

1.4 手術(shù)方法 鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔：先分離鼻中隔雙側(cè)黏骨膜同時將穿孔緣分開，分別在穿孔前或后方適應(yīng)距離(1 cm以上)作弧形切口，一側(cè)在前上方，另一側(cè)在后方，使減張后黏骨膜向后或向前移，縫合前應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠［1］涂于減張黏膜瓣上，再將黏膜和黏骨膜貼緊覆蓋穿孔后，分側(cè)縫合穿孔，如此兩側(cè)縫合處相互交錯可使穿孔閉合。術(shù)后充分止血，雙側(cè)鼻腔用膨脹海棉填塞，術(shù)后使用抗菌素1周，膨脹海棉1周后取出，每天換藥觀察穿孔愈合情況，并用生理鹽水鼻噴霧器清洗鼻腔2～3次。

自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔：首先于大腿闊筋膜切取一塊對折后大小是穿孔直徑2倍的長方形闊膜，展平后無水酒精脫水備用。然后在鼻內(nèi)鏡下兩側(cè)鼻腔黏膜以地卡因腎上腺素棉片收縮和表面麻醉，鼻閾及鼻底利多卡因浸潤麻醉，在鼻內(nèi)鏡下銳性切除邊緣0.2 mm黏膜，制造出新鮮創(chuàng)面;在左側(cè)鼻中隔矯正術(shù)切口稍前距離穿孔前緣1.0 cm做“L”切口，向上達(dá)鼻頂，向下經(jīng)鼻閾轉(zhuǎn)向鼻底，切口深度達(dá)粘軟骨膜層面，在粘軟骨膜表面剝離鼻閾處皮膚及中隔黏膜，剝離子刃面緊貼軟骨上下剝離勿使黏膜損傷，細(xì)致剝離黏膜至穿孔四周，局部粘連處以小圓刀銳性切開，勿使黏膜撕脫，繼續(xù)向后剝離至篩垂直板，剝離子分開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接處，于連接處進(jìn)入對側(cè)粘骨膜下剝離。再于中隔皮膚黏膜切口處切開軟骨進(jìn)入對側(cè)粘軟骨膜下進(jìn)行剝離，使穿孔兩側(cè)黏膜完全游離開;切取稍大于穿孔直徑的篩骨垂直板移至鼻中隔穿孔處，封堵穿孔，將實先切取備用的闊筋膜瓣經(jīng)鼻中隔切口植入穿孔處，置于篩骨垂直板兩側(cè)，筋膜四周至少大于穿孔邊緣0.5 cm以上，調(diào)整兩側(cè)中隔黏膜平整覆蓋筋膜瓣，6-0可吸收縫線將穿孔緣與筋膜縫合固定;也可后移中隔皮膚切口黏膜瓣或?qū)⒅懈羝つw黏膜切口上方切斷形成一側(cè)帶蒂黏膜瓣覆蓋于穿孔中央處，前方中隔軟骨可自然暴露。中隔兩側(cè)涂布抗生素眼膏后，再放人修剪合適的膠片緊貼于穿孔中隔黏膜處，雙側(cè)鼻腔填入膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束，抗生素治療7 d后抽出填塞膨脹海綿。每2 d用明膠海綿加抗生素眼膏貼覆于穿孔區(qū)換藥，前鼻孔棉球堵塞，保持鼻腔濕潤。如果穿孔前緣距離鼻小柱小于0.5 cm，以上唇系帶左側(cè)緣為起點(diǎn)，依據(jù)鼻中隔穿孔大小，做1.0～2.5 cm齒齦溝切口，切開粘骨膜，沿齒槽骨面向梨狀窩、鼻腔底和鼻中隔穿孔方向分離。細(xì)心分離穿孔周圍兩層粘骨膜，行成一通向鼻中隔穿孔的上唇-梨狀窩-鼻腔底-鼻中隔隧道，并向后或上后分離和游離出殘留的鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，將篩骨垂直板離斷推移封堵穿孔。將備用的闊筋膜植入鋪平。其余處理同前。

帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔：鼻內(nèi)鏡下操作，在下鼻甲相對較薄的一側(cè)取鼻中隔尾部倒“L”切口，充分游離穿孔緣周圍粘骨膜使之最大程度的松解，游離緣處瘢痕組織銳性切開，依據(jù)穿孔位置在穿孔前或后方適應(yīng)距離(1 cm以上)作弧形切口，使減張后黏骨膜無張力向后或向前移動封堵穿孔，留取篩骨垂直板備用。選擇下鼻甲相對較厚的一側(cè)，依據(jù)穿孔大小設(shè)計帶蒂鼻腔外側(cè)壁粘骨膜瓣，后切緣為鉤突前緣，上切緣平中鼻甲附著處前方，蒂位于下方，可延至下鼻甲游離緣的倒“U”型粘骨膜瓣。后切緣及上切緣依穿孔需要前移或上或下移動。將粘骨膜瓣下拉，完全、無張力覆蓋穿孔，6-0可吸收縫線與穿孔緣黏膜對位縫合，盡量使黏膜松弛，防止術(shù)后瘢痕收縮穿孔不愈合。備用篩骨垂直板置于穿孔處作為骨性支架，調(diào)整另一側(cè)鼻中隔黏膜瓣，穿孔緣無張力拉攏縫合，雙側(cè)鼻腔均等力量填入膨脹海綿，再次檢查支撐骨片是否移位、黏膜有無明顯皺褶情況。明膠海綿加抗生素眼膏覆蓋鼻中隔切口側(cè)頂部和對側(cè)鼻腔外側(cè)壁部分骨質(zhì)裸露處。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，1周后取出雙側(cè)鼻腔填塞物，局部使用油劑保持鼻腔濕潤，生理海水每日沖洗鼻腔，鼻內(nèi)鏡下觀察皮瓣愈合情況，術(shù)后10 d開始清理鼻腔，吸出分泌物，避強(qiáng)行取出皮瓣上的痂皮，可待其自行脫落。術(shù)后1個月情況穩(wěn)定后剪斷蒂部，如果不影響患者通氣可不予斷蒂處理。

2 結(jié)果

3例鼻中隔穿孔直徑≤0.5 cm患者，其中1例是因為不良挖鼻習(xí)慣導(dǎo)致鼻中隔穿孔，2例是因為鼻腔燒灼后穿孔，術(shù)后觀察3月至1年，3例患者均痊愈，平均愈合時間3周。

5例0.5 cm＜穿孔直徑≤1.5 cm患者，其中3例是因為鼻中隔手術(shù)后穿孔，1例是因為鼻外傷后穿孔，1例為鼻腔填塞后穿孔。術(shù)后觀察3月至1年。鼻中隔手術(shù)后穿孔3例經(jīng)修補(bǔ)后，2例痊愈，1例穿孔由修補(bǔ)前直徑1.5 cm到修補(bǔ)后0.3 cm(位于前下方)，考慮為術(shù)后瘢痕收縮再次穿孔，患者鼻腔干燥、疼痛癥狀消失，患者滿意。其余2例痊愈。平均愈合時間6～8周。

4例穿孔直徑＞1.5 cm患者，鼻中隔手術(shù)后穿孔1例，原因不明2例，不良挖鼻習(xí)慣1例。術(shù)后觀察3月至1年。其中1例鼻中隔手術(shù)后穿孔修補(bǔ)前直徑2.5 cm，修補(bǔ)后前上方遺留大小約0.2 cm小穿孔，穿孔無骨性支撐部位黏膜稍薄，表面結(jié)播痂，痂下黏膜紅潤，其余3例痊愈，部分患者半年內(nèi)穿孔修補(bǔ)術(shù)干燥易結(jié)痂。所有患者原骨質(zhì)裸露處上皮化良好。平均愈合時間4～6周。

3 討論

鼻中隔系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷、特殊感染、傳染病、手術(shù)操作不當(dāng)，或其他原因穿破，行成大小不等、形態(tài)各異的穿孔，使兩側(cè)鼻腔相通［2］。

目前臨床上鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)方法較多，如減張縫合法，減張縫合植皮法，下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)法，游離中鼻甲黏骨膜片修補(bǔ)法，游離下鼻甲黏膜修補(bǔ)法，膠片固定法，夾層法［3］，鼻中隔軟骨翻瓣法［4］，異體篩骨垂直板修補(bǔ)，自體篩骨垂直板植入法等?？晒┬扪a(bǔ)穿孔的移植片組織種類較多［5］，有顳筋膜，闊筋膜，顱骨膜，自體或異體篩骨垂直板，乳突骨膜，耳屏軟骨一顳頂筋膜一深層顳筋膜組成的三明治移植物［6］等。針對于患者著個體，選擇何種方式何種修補(bǔ)材料進(jìn)行修補(bǔ)，患者副損傷最小、愈后最好是我們臨床醫(yī)生最應(yīng)該考慮的問題。

對于穿孔直徑≤1.5 cm患者，無論選擇何種修補(bǔ)方法，治愈率可達(dá)98%以上，鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔法相對于其他兩種方法具有副損傷小、易于成活的優(yōu)點(diǎn)。鼻中隔粘骨膜瓣直接減張拉攏縫合，不需要再另外選取其他移植組織，操作相對簡單，減張瓣血運(yùn)豐富，手術(shù)易于成功。手術(shù)要點(diǎn)是粘骨膜瓣減張充分，無張力縫合。但如果為鼻中隔手術(shù)后穿孔，因術(shù)后粘連，黏膜瓣分離困難，可能使穿孔擴(kuò)大，不利于粘骨膜瓣減張拉攏縫合，所以筆者認(rèn)為對于鼻中隔術(shù)后導(dǎo)致的小穿孔仍應(yīng)選擇大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)。

對于穿孔較大的患者(直徑＞0.5 cm)，無論采用哪種術(shù)式，多數(shù)的觀點(diǎn)都是在移植的黏膜間放置一個可以作為供上皮爬行的“床”，防止移植物移位，出現(xiàn)血腫，從而提高手術(shù)成功率。自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔具有如下優(yōu)點(diǎn)：①大腿闊筋膜取材容易，筋膜堅韌，抗感染能力強(qiáng)，易成活，可取材量大。②篩骨垂直板具有支撐作用，為筋膜提供良好的附著體，利于筋膜成活，不會出現(xiàn)軟骨組織最為支撐體時出現(xiàn)液化壞死的情況。③沒有損傷下鼻甲及中鼻甲黏膜及骨質(zhì)，保持了鼻腔外側(cè)壁正常結(jié)構(gòu)，鼻腔結(jié)構(gòu)及功能未受到影響，保證良好的通氣功能及鼻腔加溫、加濕、過濾功能。夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔術(shù)中應(yīng)注意切取闊筋膜要足夠大，與殘留鼻中隔黏膜血管床要充分接觸，保證血液供應(yīng)，使上皮組織盡快爬行封閉穿孔，同時保證筋膜收縮后不會出現(xiàn)新的穿孔。筋膜術(shù)中要鋪平，避免皺褶、變形、移位。篩骨垂直板應(yīng)盡量大而平整，如果為鼻中隔手術(shù)后穿孔，無可用篩骨，可選用鉤突骨片作為支撐。如果穿孔前緣距離鼻小柱過近，移植床不利移植物成活，則采用唇齒溝入路。闊筋膜質(zhì)地堅韌，但易干燥，不易保濕，所以取出填塞物后鼻腔每日數(shù)次滴入油劑以保證筋膜濕潤，避免結(jié)痂壞死脫落。

鼻中隔大穿孔(直徑＞1.5 cm)修補(bǔ)成功困難，必須采用帶蒂黏膜瓣才有望成功。我科對于大穿孔患者采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔。有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣面積大，取材方便，無需扭轉(zhuǎn)，蒂部寬大，血運(yùn)豐富，移植物易于成活，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。②鼻內(nèi)鏡已應(yīng)用臨床多年，鼻內(nèi)鏡下操作，視野清楚，運(yùn)用靈活，可以成功制備出符合手術(shù)要求的移植物。③在組織結(jié)構(gòu)上，鼻腔外側(cè)壁黏膜上皮為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，夾有杯狀細(xì)胞，能分泌粘液，不易干燥和壞死，易于成活，這也是手術(shù)成功的重要因素。注意事項：①銳性分離粘骨膜瓣，不可強(qiáng)行撕拉，盡量保護(hù)黏膜完整，避免在分離過程中撕脫，導(dǎo)致手術(shù)失敗。②鼻腔填塞時間至少要達(dá)到一周，移植物上的痂皮可待其自然脫落，萬不可強(qiáng)行清除。③術(shù)后要保持鼻腔濕潤，每日生理海水沖洗鼻腔，每日數(shù)次鼻腔使用油劑。④不建議使用鼻用糖皮質(zhì)激素而影響手術(shù)創(chuàng)面愈合。

［1］張學(xué)輝，黃健男，利偉軍，等.醫(yī)用生物蛋白膠，在耳鼻喉科一頭頸外科中的應(yīng)用.中國耳鼻咽喉科顱底外科雜志，2002，8(1)：55．

［2］黎柱楊，肖紅俊.鼻中隔穿孔的手術(shù)修補(bǔ).臨床耳鼻喉科頭頸外科雜志，2008，22(23)：1099-1101．

［3］劉新華，朱加衛(wèi)，師克忠.夾層法鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志，1997，32(4)：250-250．

［4］高增斌，馬敬，徐學(xué)海，等.鼻中隔軟骨翻瓣法加鼻甲黏膜修補(bǔ)鼻中隔穿孔.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(5)：241-241．

［5］唐嗣泉，馮俊.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(10)．

［6］Hussain A.J Lary.ngol Head Neck Surg，1998，124：73-78．