何秀芳 閻成美 林瑞嬌 夏印

(林瑞嬌 夏印)

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢[1]。血栓脫落引起的肺栓塞是深靜脈血栓導(dǎo)致死亡的主要原因。下腔靜脈濾器置入術(shù)是目前開展的一項新技術(shù)，既能阻擋3 mm以上的栓子進入肺動脈引起肺栓塞，又不至于影響靜脈回流，且具有并發(fā)癥少、損傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。置管藥物溶栓(CTD)就是利用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，經(jīng)導(dǎo)管直接灌注溶栓藥物溶解血栓。2010年9月至2011年9月，我科行下腔靜脈濾器置入加置管藥物溶栓術(shù)治療76例下肢深靜脈血栓形成患者，使阻塞的血管再通?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例76例，其中男46例、女30例，年齡22～76歲。平均年齡(46.3±7.8)歲，均經(jīng)下肢彩超和靜脈造影診斷為下肢深靜脈血栓形成，其中左下肢深靜脈血栓形成為58例，右下肢深靜脈血栓形成18例，臨床主要表現(xiàn)為不同程度患側(cè)腹股溝以下腫脹、疼痛伴麻木，肢端青紫，活動受限伴跛行，皮溫升高，足背動脈搏動減弱或消失。

1.2 手術(shù)方法 在數(shù)字減影血管造影下常規(guī)消毒鋪巾，于健側(cè)股靜脈穿刺，導(dǎo)入鞘管，進行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈口徑及有無解剖變異，確定腎靜脈開口位置，了解髂靜脈及腎靜脈下方的下腔靜脈有無血栓存在，導(dǎo)入下腔靜脈濾器外鞘管口在下腔靜脈近腎靜脈開口1～2 cm以下，導(dǎo)入下腔靜脈濾器予以固定，撤出外鞘，釋放濾器，再造影觀察濾器的位置。然后在DSA協(xié)助下采用Seldinger技術(shù)由腘靜脈置入溶栓導(dǎo)管，保留鞘管。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，結(jié)合抗凝溶栓治療，治療昱日患者下肢水腫消退，疼痛、麻木減輕或消失，于出院前2 d取出下腔靜脈濾器，平均住院7～22 d，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生肺栓塞、濾器移位、出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6～24個月，超聲檢查下肢血流通暢，無繼發(fā)栓塞發(fā)生。

3 護理

3.1 心理護理 由于患者對下腔靜脈濾器置入術(shù)缺乏了解，往往產(chǎn)生緊張、恐懼心理，既想盡快解除疾病帶來的痛苦，又擔心療效。因此，護士應(yīng)主動關(guān)心患者、耐心細致地與患者及家屬交談，向其講解各種檢查的目的和注意事項，該治療的基本原理，手術(shù)過程，介紹成功病例，使其消除緊張、恐懼心理，積極主動地配合治療。

3.2 術(shù)前準備 ① 完善術(shù)前檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能及電解質(zhì)，出、凝血時間，胸片，心電圖，超聲檢查等。② 食易消化食物，避免術(shù)后便秘，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起穿刺點出血，停用延長出血時間及顯影的藥物。③訓(xùn)練床上大小便，以適應(yīng)需要臥床及肢體制動。④ 作碘過敏試驗。⑤ 備皮。⑥術(shù)前1 d晚上適當給予鎮(zhèn)靜劑，消除緊張心理。

3.3 病情觀察 患者臥床休息，抬高患肢20°～30°，使其高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。未置入濾器前禁止按摩患肢，不宜頻繁翻身和深呼吸、咳嗽，以防血栓脫落引起肺栓塞。觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，常規(guī)監(jiān)測心電圖及生命體征的變化，注意肺栓塞的表現(xiàn)。觀察皮膚溫度、顏色、疼痛程度等。經(jīng)常檢查腫脹程度是否改變，以軟尺測量患肢周徑，同健側(cè)下肢比較并做好記錄。

3.4 術(shù)后護理 術(shù)后絕對臥床休息，24 h內(nèi)穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)禁屈曲，穿刺部位紗布加壓包扎壓迫6 h以止血，密切觀察局部有無出血情況，適當減少術(shù)側(cè)肢體的活動量，并經(jīng)常給予活動腳趾，仍需抬高患肢20°～30°，以利靜脈回流。注意患肢腘窩處溶栓導(dǎo)管和靜脈鞘管有無脫出。持續(xù)心電監(jiān)護24 h，觀察生命體征變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 用藥的護理 ①溶栓護理:術(shù)后遵醫(yī)囑從患肢腘窩處溶栓導(dǎo)管和靜脈鞘管持續(xù)微量泵入溶栓藥物，一般給NS100 ml+尿激酶20萬Uq8 h溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵人，NS100 ml+肝素鈉注射液6250Uq12 h靜脈鞘管持續(xù)泵人，低分子肝素鈣5000萬U皮下注射，2次/d，經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶溶栓時間5～10 d;術(shù)后每2～4 d經(jīng)導(dǎo)管鞘造影了解血栓溶解情況，根據(jù)溶栓情況逐漸退出導(dǎo)管。泵連接管要每日更換，連接處用0.5% 碘伏消毒，注意排盡氣泡，防止空氣栓塞。尿激酶宜現(xiàn)用現(xiàn)配，每次配制藥液時50 ml針管上要標識藥名、劑量、開始時間，以便下一班核對和觀察輸液通暢情況。應(yīng)用尿激酶期間，要注意觀察有無出血點、有無鼻出血及牙齦出血、傷口有無滲血、大小便顏色有無變化，還要觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。少數(shù)用尿激酶患者可出現(xiàn)皮疹、頭重感、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，癥狀一般很快消失。溶栓期間，每天監(jiān)測患者血常規(guī)、PT(凝血酶)及APTT(部分凝血活酶時間)，F(xiàn)IB(血漿纖維蛋白原)，D-二聚體(D-dimer)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，使凝血指標維持在正常的1.5～2倍，一般PT＞正常值2.5倍，ATPP＞90 s即停止溶栓，盡量避免各種創(chuàng)傷性操作，應(yīng)集中采血，減少穿刺次數(shù)，且穿刺后注意加強局部壓迫。皮下注射低分子肝素鈉時，應(yīng)在患者腹壁前外側(cè)左、右交替進行，注射針垂直進人拇指和食指捏起的皮膚皺褶處，直至注射完畢，用干棉簽按壓5 min，可避免皮下淤血的發(fā)生。②口服抗凝藥物:本組病例術(shù)后3 d給予華法令1片，1次/d，并囑患者不能漏服或停服。術(shù)后前2周每周定期復(fù)查凝血酶原時間及活動度，以調(diào)整華法令的劑量，用藥期間凝血酶原時間應(yīng)保持在25～30 s，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%～40%。一般連續(xù)使用半年，告知患者某些食物對藥物的影響，如波菜、白菜、動物肝臟、花生、芝麻、等含維生素k豐富的食物均可降低藥效;乙酰水楊酸、保泰松、水合氯醛、利尿酸、奎尼丁、氯貝丁酯消炎痛、磺胺類等，能增強其抗凝血作用，從而增加出血傾向;苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。

3.6 健康教育 指導(dǎo)患者進低脂、粗纖維、富含維生素、易消化的飲食，如新鮮水果和黑木耳等，避免用力排便，便秘時給予緩瀉劑，防腹壓增高而影響下肢靜脈血液回流。保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜，病房內(nèi)禁止吸煙，避免尼古丁誘發(fā)小血管痙攣，妨礙康復(fù)。囑患者戒煙、酒，肥胖者控制體重，注意休息，避免久坐、久站、久行及重體力勞動，鼓勵加強日常鍛煉，遵醫(yī)囑口服華法令，觀察皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血指標，根據(jù)病情電話隨訪，如發(fā)現(xiàn)下肢劇痛，呼吸困難馬上就診。

4 討論

4.1 下腔靜脈濾器置入術(shù)可以有效預(yù)防肺栓塞 深靜脈血栓形成是一種常見病，絕大多數(shù)發(fā)生在下肢，50.0% ～70.0%患者并發(fā)肺栓塞，其中25.0% ～30.0%患者因未接受正確及時的治療而死亡[3]。一旦發(fā)生大面積肺栓塞，搶救成功率低，故臨床上以預(yù)防為主。自從1982年腔靜脈濾器應(yīng)用于臨床以來，下肢靜脈血栓所致肺栓塞發(fā)生率由60.0% ～70.0%下降至0.9% ～5.0%[4]。本組患者置入下腔靜脈濾器后，置管藥物溶栓過程中無一例發(fā)生肺栓塞，說明下腔靜脈濾器置入術(shù)可以有效預(yù)防肺栓塞。

4.2 置管藥物溶栓能有效溶解已形成的血栓 尿激酶對纖維蛋白有很強的親和力，能迅速滲入血栓內(nèi)部，激活纖維蛋白溶原酶成纖維蛋白溶酶，后者對血栓的主要成分纖維蛋白有很強的水解作用，從而使血栓溶解，恢復(fù)血液灌注[5]。因此療效的提高取決于尿激酶盡可能多的與血栓接觸。置管藥物溶栓可以使溶栓尿激酶直達血栓部位，增加藥物接觸血栓的時間，從而能迅速溶解血栓。1994年Semba等[6]首先報道采用CDT治療急性下肢DVT，血栓完全溶解率為72%，部分溶解率為20%，臨床療效滿意。代雪娜[7]研究證實介入溶栓治療對于急性下肢深靜脈血栓形成治療效果優(yōu)于經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)溶栓治療。

4.3 加強用藥護理是治療成功的關(guān)鍵 溶栓時機體呈低凝狀態(tài)，極易造成內(nèi)出血和皮下出血。據(jù)Joffe HV報道[8]，溶血栓治療出血發(fā)生率為5% ～7%，致死率約為1.0%，故觀察和防止出血是其護理重點。本組患者均未出現(xiàn)明顯的出血，可能與每天嚴格的抽血檢查血常規(guī)、PT、APTT、FIB，及時調(diào)整藥量有關(guān)?？傊J真細致的用藥觀察和護理是溶栓成功的關(guān)鍵。

[1]景在平.血管腔內(nèi)治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:300-305.

[2]黃連軍，蔣世良，趙世華，等.經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器置入術(shù).介入放射學(xué)雜志，2000，9(2):76-77.

[3]梁善言，康俊升，周玉藤.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的意義.實用放射學(xué)雜志，2000，16(11):659-661.

[4]郭曙光，陳翠菊.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2003，12(6):446-448.

[2]楊景文.下肢深靜脈血栓溶栓治療機制的研究.中華血液學(xué)雜志，2002，(9):450-454.

[6]Semba CP，Dake MD.Iliofemoral venousthrombosis aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis.Radiology，1994，191(2):487-494.

[7]代雪娜.不同溶栓方式治療下肢深靜脈血栓過程中血漿D-二聚體的變化及意義.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(18):3790-3792.

[8]Joffe HV，Goldhaber SZ.Upper-extremity deep vein thrombosis.Circulation，2006，106(14):1874-1878.