許軍 曹賦韜 萬方

內(nèi)科昏迷患者病因復(fù)雜, 涉及多專業(yè)多學(xué)科, 患者生命體征不穩(wěn)定, 難以提供詳細病史及配合查體, 不能耐受長時間輔助檢查, 加上部分患者昏迷原因與原發(fā)病無直接聯(lián)系,易發(fā)生誤診、誤治［1］。2008年6月～2011年3月無錫市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科治療昏迷患者82例, 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例患者中男53例, 女29例, 年齡34～79歲,平均 65.3歲, 發(fā)病至就診時間9 min～12 h, 平均35 min,病史均由親屬提供, 其中GCS評分深昏迷12例, 中毒昏迷37例, 淺昏迷23例, 4例院前死亡。臨床表現(xiàn)嘔吐伴偏癱33例, 其中左側(cè)肢體偏癱者15例, 右側(cè)肢體偏癱者18例；單純嘔吐21例；發(fā)熱11例；抽搐9例；瞳孔縮小9例, 瞳孔擴大5例；呼氣有異味21例。82例患者中有糖尿病病史者17例, 高血壓病史者19例, 高血壓合并腦卒中7例, 糖尿病合并腦卒中5例, 高血壓合并慢性阻塞性肺病4例, 長期飲酒6例。排除精神抑郁狀態(tài)、癔病性假性昏迷以及暈厥。

1.2 早期急救與治療 迅速清理呼吸道、保持氣道通暢, 吸氧, 必要時機械輔助呼吸；建立靜脈通道, 處理腦水腫, 控制抽搐、高熱；藥物中毒或疑似中毒者徹底洗胃、導(dǎo)瀉, 采集患者嘔吐物、排泄物送檢, 應(yīng)用特效解毒劑等。同時了解病史及誘因、發(fā)病情況, 判斷昏迷原因, 確定昏迷狀態(tài), 給予心電監(jiān)護, 監(jiān)測血壓, 注意患者呼出氣體氣味, 有無抽搐、高熱、黃疸等；觀察呼吸及心率變化、意識障礙程度變化及瞳孔對光反射、肢體運動功能等, 進行必要的實驗室和影像學(xué)檢查, 如快速指檢血糖、血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶等, 條件允許者給予頭部CT檢查, 必要時行床邊心電圖、B超等檢查, 檢查與搶救措施同步, 并在最短時間內(nèi)完成。低血糖昏迷者靜脈注射50%葡萄糖；顱內(nèi)出血者必要時急診手術(shù)處理；肺性腦病患者及時抗感染并糾正酸堿失衡。有明確病因如飲酒、中毒、電擊等按相應(yīng)措施搶救；原發(fā)性腦血管疾病患者立即進行脫水治療, 降低顱內(nèi)壓, 保護腦細胞；酮癥酸中毒者給予小劑量胰島素靜脈滴注并糾正脫水；繼發(fā)性疾病所致昏迷者, 積極治療原發(fā)病。

2 結(jié)果

82例昏迷患者中腦血管疾病27例, 包括腦梗死和腦出血等, 約占32.9%；代謝性腦病21例, 包括低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、肝性腦病、肺性腦病等, 約占25.6%；急性中毒19例, 包括農(nóng)藥、酒精、毒品及一氧化碳中毒, 約占23.2%；心血管疾病所致昏迷13例, 約占15.9%；其他2例。本組82例患者中70例搶救成功, 生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入其他科室, 約占85.4%；12例死亡, 其中院前死亡4例, 約占14.6%, 死亡原因腦血管疾病5例；中毒3例, 心血管疾病3例, 代謝性疾病1例。

3 討論

昏迷為急診常見急癥, 約占急診科首診患者總數(shù)的3%［2］,本組患者病因以腦血管疾病、代謝性腦病、急性中毒及心血管疾病為主。呼吸中樞抑制、呼吸道阻塞、呼吸衰竭, 繼發(fā)性感染、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血等為其常見死因, 病死率較高, 易發(fā)生誤診誤治, 醫(yī)護人員應(yīng)對病情快速判斷, 并進行相應(yīng)檢查及治療。

早期診斷和處理為搶救成功之關(guān)鍵, 臨床應(yīng)首先處理危及生命的關(guān)鍵問題, 盡早糾正不穩(wěn)定的生命體征, 防止腦和臟器的持續(xù)損害, 減輕因腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、呼吸道阻塞等繼發(fā)損害, 可明顯改善患者預(yù)后, 降低病死率。臨床應(yīng)注意與假性昏迷及類似表現(xiàn)如癔病、閉鎖綜合征、木僵狀態(tài)、發(fā)作性睡病等相鑒別, 同時注意非顱內(nèi)疾病與腦卒中的鑒別。臨床醫(yī)生詳詢病史同時快速體檢及進行必要的輔助檢查, 明確病因診斷, 采取積極、有效的急救措施［3］。

在治療過程中, 除原發(fā)病引起的昏迷外, 某些藥物應(yīng)用也可能加重昏迷程度［4］, 影響對病情的客觀判斷, 應(yīng)引起急診科醫(yī)師的足夠重視。迅速查明病因, 及時確診及正確處理,為內(nèi)科昏迷患者急診科搶救之關(guān)鍵；部分短時無法確診的患者, 應(yīng)按診斷與搶救同步之原則, 盡量縮短無治療期, 可提高內(nèi)科昏迷患者的搶救成功率。

［1］王玉虎, 王淑敏.首診81例昏迷臨床分析.中國綜合臨床,2005, 21(4):316.

［2］沈洪.急危重病專業(yè)綜合性的思考.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2006, 1(3):1060.

［3］李代先, 蔣天秀.中老年昏迷患者快速指血糖檢測的臨床意義.重慶醫(yī)學(xué), 2007, 36(8):741-742.

［4］伍敏益.昏迷患者105例臨床分析.安徽醫(yī)藥, 2010, 14(6):683-684.