郝曉東 付新生

關(guān)節(jié)鏡下重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

郝曉東 付新生

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)髕股支持帶松解和自體半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位11例。方法 全部采用關(guān)節(jié)鏡輔助下外側(cè)髕股支持帶充分松解, 自體半腱肌腱移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶, 關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)調(diào)整移植肌腱在不同屈伸角度下活動(dòng)時(shí)的張力和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡, 動(dòng)態(tài)觀察股骨滑車與髕骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系。用兩枚帶線錨釘固定肌腱在髕骨內(nèi)緣, 肌腱另一端用可吸收擠壓螺釘固定在股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的骨道內(nèi)。結(jié)果 所有患者術(shù)后均獲隨訪, 隨訪時(shí)間1～3.2年, 平均1.6年。均無髕骨再脫位發(fā)生及關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 方法簡(jiǎn)單, 效果良好。

關(guān)節(jié)鏡；髕骨脫位；內(nèi)側(cè)髕股韌帶

復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床上比較常見, 多有明顯的外傷史,以后髕骨反復(fù)發(fā)生脫位, 病史越長(zhǎng), 脫位次數(shù)越多, 應(yīng)該積極手術(shù)治療, 否則將引起一系列并發(fā)癥, 如髕骨軟骨軟化,骨性關(guān)節(jié)炎, 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能下降等［1］。早期矯正髕骨脫位,有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。過去采用外側(cè)支持帶松解, 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮, 但復(fù)發(fā)率較高［2］。2000年3月～2013年5月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科開展關(guān)節(jié)鏡下重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位, 獲得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年3月～2013年5月, 治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位11例, 男4例, 女7例。年齡18～29歲, 平均21歲,左膝4例, 右膝7例。其中8例有明顯外傷史, 以后多次發(fā)生髕骨外側(cè)脫位, 臨床表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)突然打軟腿和無力, 髕骨突然脫向外側(cè)關(guān)節(jié)不能活動(dòng), 能自行復(fù)位。查體：患者均有髕骨內(nèi)緣壓痛, 內(nèi)側(cè)支持帶松弛, 8例有恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和髕骨軸位X片檢查, Q角增大, 髕股關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱, 外側(cè)狹窄, 內(nèi)側(cè)增寬。

1.3 手術(shù)方法 麻醉起效后, 先用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況,如有半月板損傷及軟骨損傷等先作相應(yīng)處理, 關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解, 用鉤刀或氣化刀均可, 范圍上達(dá)髕骨上極2～3 cm, 下達(dá)髕骨下1 cm, 注意不要損傷股四頭肌外側(cè)頭。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口2 cm, 用取腱器取半腱肌肌腱, 肌腱兩端用強(qiáng)生2號(hào)編織線編織對(duì)折成雙股待用, 在髕骨內(nèi)側(cè)切口3 cm,顯露髕骨內(nèi)緣, 用咬骨鉗在髕骨內(nèi)緣中上部咬一骨槽1 cm, 用兩枚帶線錨釘擰入骨槽內(nèi), 將半腱肌對(duì)折端用錨釘尾端縫線固定在骨槽內(nèi), 兩肌腱保持一定的間距, 在股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處鉆一骨隧道, 先用導(dǎo)針在股骨外側(cè)穿出, 再用空心鉆鉆一骨道, 直徑與肌腱一致, 將肌腱從關(guān)節(jié)囊上方肌肉下方引出, 用長(zhǎng)針將肌腱帶線端縫線自內(nèi)側(cè)骨道向外側(cè)引出,將肌腱帶入骨道, 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整肌腱的張力, 觀察不同屈伸角度下髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡和髕股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系, 肌腱太松易再脫位, 太緊影響膝關(guān)節(jié)屈曲。調(diào)整好張力后用可吸收擠壓螺釘固定肌腱于股骨內(nèi)側(cè)的骨隧道內(nèi)。緊縮縫合好內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊?？p合好切口后加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后下肢功能鍛煉, 帶支具保護(hù), 0～4周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度限制在伸屈0°～70°度范圍內(nèi)。扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng), 4周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加至正常, 支具保護(hù)8周后逐漸恢復(fù)至正?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均獲術(shù)后隨訪, 隨訪時(shí)間1～3.2年, 平均1.6年。術(shù)后髕骨穩(wěn)定性增加, 無髕骨再脫位發(fā)生, 關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常。術(shù)后復(fù)查X片示髕股關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系恢復(fù)正常, 患者行走活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)功能正常, 無彈響打軟腿發(fā)生, 患者均較滿意。

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位有多種原因, 下肢的骨性解剖結(jié)構(gòu)異常,股骨外髁發(fā)育異常, 高位髕骨, 股四頭肌力量不平衡, 髕股支持帶和關(guān)節(jié)囊的張力失衡是引起脫位的常見原因［3］。任何使Q角增加的因素都是造成復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因, 內(nèi)側(cè)髕骨韌帶是內(nèi)側(cè)支持帶最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 外傷引起髕骨脫位髕股韌帶均發(fā)生斷裂, 髕骨長(zhǎng)期處于向外脫位的傾向, 增加髕股關(guān)節(jié)軟骨面的壓應(yīng)力, 股骨髁和髕骨長(zhǎng)期處于應(yīng)力摩擦條件下, 容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變, 是骨性關(guān)節(jié)炎的常見誘因［4］。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療傳統(tǒng)方法多采取外側(cè)松解內(nèi)側(cè)緊縮, 有時(shí)需脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移, 但復(fù)發(fā)率較高, 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù), 強(qiáng)力增加了髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性, 可有力的限制髕骨向外脫位的發(fā)生。如果髕骨外側(cè)緊張需行外側(cè)支持帶松解,使髕骨兩側(cè)張力平衡, 完全消除了髕骨向外脫位的發(fā)生。重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨內(nèi)緣端較寬, 兩束肌腱間距約1 cm, 股骨內(nèi)髁端較窄, 此形狀比較符合正常髕股韌帶外形, 效果較好。關(guān)節(jié)鏡可全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的部位, 范圍, 面積和程度, 了解膝關(guān)節(jié)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡, 對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的治療較好, 對(duì)半月板可采取相應(yīng)的治療, 半腱肌移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶, 在關(guān)節(jié)鏡下調(diào)節(jié)肌腱的張力, 可調(diào)整髕骨在股骨滑車上的運(yùn)動(dòng)軌跡并恢復(fù)正常, 防止矯正過正或矯正不足, 避免盲目性, 有利于功能恢復(fù)。

［1］ 劉陽(yáng), 鄭江.半腱肌肌腱移植雙束解剖重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位.中華骨科雜志, 2012, 32(2):111-115.

［2］ 陳游, 馮顏杰.自體半腱肌移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨不穩(wěn)定.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 11(6):578-580.

［3］ 陳帥, 黃華楊.單隧道異體肌腱重建髕股韌帶治療髕骨不穩(wěn)12例臨床報(bào)告.中華骨科臨床與基礎(chǔ)研究, 2012, 4(2):116-119.

［4］ 李智光, 張磊.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建研究進(jìn)展.國(guó)際骨科學(xué)雜志, 2009, 30(4):232-235.

453000 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科