王秀超 閆磊 謝文聰

近年來(lái), 社會(huì)危險(xiǎn)因素增多, 高能量創(chuàng)傷發(fā)生比例顯著上升, 跟骨開(kāi)放性骨折為其中常見(jiàn)的類型之一, 因跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 皮膚軟組織于足跟處的覆蓋質(zhì)量差, 引發(fā)跟骨開(kāi)放性骨折時(shí), 在治療上具一定棘手性, 對(duì)治療方案科學(xué)合理選擇是改善預(yù)后的關(guān)鍵［1］。本次共選取相關(guān)患者50例, 采用碳素棒外固定支架治療, 回顧臨床資料, 現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選擇研究對(duì)象50例, 男35例, 女15例, 年齡21～56歲, 平均(37.2±1.6)歲。致傷原因：砸傷6例, 交通意外傷8例, 高處墜落傷36例。均為開(kāi)放性損傷,合并上肢骨折、脊柱骨折5例。均常規(guī)在術(shù)前行CT及X線片檢查, 依據(jù)Sanders分型：Ⅱ型26例, Ⅲ型17例, Ⅳ型7例；依據(jù)Custilo對(duì)軟組織情況分類, 其中Ⅰ型18例, Ⅱ型23例,Ⅲ型9例?；颊呔栽负炇鸨敬螌?shí)驗(yàn)知情同意書(shū), 并排除其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法 術(shù)前觀察生命體征, 各指標(biāo)平穩(wěn)狀態(tài)下, 充分沖洗創(chuàng)傷處, 優(yōu)化一期縫合皮膚軟組織損傷、局部創(chuàng)傷污染患處或缺損處, 創(chuàng)傷持續(xù)引流, 并完成二期皮膚移植術(shù)。初步清理創(chuàng)傷面后, 支撐區(qū)域點(diǎn)于舟骨內(nèi)側(cè)位置及根骨上端位置選擇, 行三角支撐固定, 由內(nèi)向外進(jìn)針, 對(duì)碳素棒外固定支架安裝, 連接鎖扣安裝完畢后, 外固定支架以T字形或三角形單側(cè)固定。安裝支架過(guò)程中, 支架兩側(cè)先用撐開(kāi)器撐開(kāi),依據(jù)跟骨長(zhǎng)度矯正翻轉(zhuǎn), 基碳透視位為跟骨10°～40°力量,用螺釘固定復(fù)位關(guān)節(jié)前后位置, 后將桿鎖孔螺帽旋緊。后合并足部撕裂皮膚, 先將撕裂皮膚打薄成網(wǎng)狀結(jié)色, 重植皮膚撕脫處, 應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流法處理, 若皮膚軟組織面損傷較小, 清理創(chuàng)傷區(qū)域后, 可行一期縫合；若軟組織損傷面較大, 則需安裝合適的負(fù)壓封閉引流裝置, 在處理創(chuàng)傷區(qū)域,軟組織缺損嚴(yán)重部位需用負(fù)壓海綿縫合固定, 創(chuàng)傷表面用生物膜覆蓋, 保證負(fù)壓裝置正常運(yùn)行, 無(wú)漏氣現(xiàn)象, 通常30～60 min完成手術(shù)。術(shù)后行X線檢查, 預(yù)防性應(yīng)用抗生素, 創(chuàng)傷處應(yīng)用負(fù)壓管沖洗, 負(fù)壓封閉裝置在連續(xù)沖洗8～10 d后可打開(kāi), 對(duì)皮膚肉芽組織恢復(fù)生長(zhǎng)狀況觀察, 確定是否運(yùn)用二次VSD技術(shù)。達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后, 可實(shí)施二期植皮。術(shù)后6周, 一般可局部負(fù)重, 支架固定安裝裝置在骨折區(qū)域痊愈后拆除。

1.3 效果評(píng)定 依據(jù)Maryland治愈足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

2 結(jié)果

本組50例優(yōu)20例, 占40%；良23例, 占46%, 可4例,占8%；差3例, 占6%, 臨床總有效率為94%。Gissane角恢復(fù)正常, 外固定支架平均應(yīng)用(60.2±1.3)d, 3個(gè)月內(nèi)骨折基本痊愈。

3 討論

跟骨由距骨與不規(guī)則的六面體短骨組成, 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,跟骨皮質(zhì)厚度不一, 外側(cè)壁最薄弱, 前內(nèi)側(cè)最厚, 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整對(duì)術(shù)后骨折穩(wěn)定起著決定性作用, 載距突骨折塊在跟骨壓縮性骨折中可因骨間韌帶和三角韌帶的完整而呈穩(wěn)定狀態(tài), 且載距突骨折塊穩(wěn)定, 利于距骨粗隆骨折塊和關(guān)節(jié)面的復(fù)位和固定［2］。跟骨前下問(wèn), 跟骨骨小梁復(fù)雜的結(jié)構(gòu)形成一個(gè)骨小梁稀疏區(qū), 為跟骨力學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱區(qū), 多數(shù)跟骨壓力、張力骨小梁密集重疊于跟骨后部?jī)?nèi)側(cè), 即形成骨丘部,后關(guān)節(jié)面處為骨小梁密度最高部位。臨床治療需根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)選擇恰當(dāng)方案。

研究顯示, 跟骨開(kāi)放性骨折采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療時(shí),會(huì)對(duì)骨折一問(wèn)血液循環(huán)產(chǎn)生抑制, 且鋼板支撐會(huì)有一定應(yīng)力產(chǎn)生, 使創(chuàng)傷不能迅速愈合, 增加創(chuàng)面處理難度［3］。應(yīng)用鋼板復(fù)位手術(shù), 雖距下關(guān)節(jié)可較好固定, 但對(duì)皮瓣植入情況產(chǎn)生不利影響, 使植皮壞死率增加。應(yīng)用碳素棒外固定支架結(jié)合人工負(fù)壓引流, 可提升開(kāi)放性骨折治愈效果, 將對(duì)軟組織造成的損傷降至最低, 應(yīng)用外固定支架, 可加快患肢處力線恢復(fù), 臨床效果理想［4］。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示, 本組優(yōu)良率為94%, 骨折在術(shù)后3個(gè)月時(shí)基本痊愈, Gissane角恢復(fù),效果理想。

綜上, 跟骨開(kāi)放性骨折采用碳素棒外固定支架治療, 可迅速?gòu)?fù)位骨折部位, 恢復(fù)面的平整度可較好保持, 且骨折活動(dòng)患處穩(wěn)定更為理想, 手術(shù)對(duì)皮膚干擾小, 操作簡(jiǎn)單, 利于皮下組織和損傷區(qū)域再生恢復(fù), 預(yù)后改善明顯, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］謝鳴, 方真華, 趙晶晶, 等.Ilizarov外固定支架治療Stephen III型陳舊性跟骨骨折畸形愈合.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2011, 13(2):135-139.

［2］陳勇,楊述華,葉哲偉,等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架固定治療跟骨骨折.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 2011, 19(1): 30-31.

［3］王駿飛, 陳一心, 熊進(jìn), 等.HoffmannⅡ外固定支架治療Ⅱ、Ⅲ度開(kāi)放性跟骨骨折.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 31(6):705-708.

［4］李銘雄, 陳長(zhǎng)賢, 陳友明, 等.組合式外固定支架治療跟骨骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009, 24(12): 1137-1138.